Джон О. Ебберт

Отделение за първична медицинска помощ, клиника Mayo, 200 First Street SW, Рочестър, MN 55905, САЩ; [email protected]; Тел .: + 1-507-266-1944; Факс: + 1-507-266-7900

наднорменото

Мухамад Й. Елрашиди

Отделение за първична медицинска помощ, клиника Mayo, 200 First Street SW, Рочестър, MN 55905, САЩ; [email protected]; Тел .: + -266-5032; Факс: + -266-0036

Майкъл Д. Йенсен

Отдел по ендокринология, клиника Майо, 200 First Street SW, Рочестър, MN 55905, САЩ; ude.oyam@nesnej; Тел .: + 1-507-255-6515; Факс: + 1-507-255-4828

Резюме

Затлъстяването е водеща причина за смърт и увреждане, която може да се предотврати в световен мащаб. Затлъстяването увеличава риска от клинично установими рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания (ССЗ), както и множество други метаболитни, сънни и ортопедични нарушения. Необходими са координирани и систематични интервенции за управление на затлъстяването и намаляване на тези рискове. Експертната група по затлъстяването актуализира предишни насоки и изготви „Насоки за управление на наднорменото тегло и затлъстяването при възрастни“. Панелът използва данни от публикации от 1999 до 2011 г., за да отговори на пет критични въпроса, да предостави доказателства и да препоръча създаването на алгоритъм за лечение, който да ръководи вземането на решения относно клиничните грижи. Настоящият преглед обсъжда доказателствата относно риска от ССЗ при оценката и лечението на пациенти с наднормено тегло и затлъстяване. Обобщаваме одобрените от FDA лекарства за лечение на наднормено тегло и затлъстяване и тяхното въздействие върху рисковите и сърдечно-съдови заболявания, както и текущите клинични изпитвания, които допълнително ще информират клиничната практика.

Въведение

В световен мащаб 35% от възрастните на възраст над 20 години са с наднормено тегло (индекс на телесна маса [ИТМ] 25–29,9) и 11% са със затлъстяване (ИТМ ≥ 30) [1]. Разпространението на наднорменото тегло и затлъстяването се е увеличило драстично в Съединените щати между 1990 и 2010 г. и продължава да нараства в развиващите се страни [2]. Две трети от населението на света живеят в държави, където смъртността е по-вероятно да бъде свързана с наднормено тегло или затлъстяване, отколкото поради недостиг на тегло [1]. Нарастващото разпространение на затлъстяването заплашва да обърне увеличението на продължителността на живота, постигнато от развитите страни [3]. Наднорменото тегло и затлъстяването представляват 5% от смъртните случаи в световен мащаб [4], убивайки 2,8 милиона души всяка година [5]. Доставчиците на здравни услуги често са помолени да предоставят съвети на пациентите относно най-добрите подходи за намаляване на теглото и подобряване на здравето. Чрез използване на строга методология за оценка на литературата, експертната група на затлъстяването 2 разработи здрави насоки за доставчиците да прилагат управление на пациенти с наднормено тегло или затлъстяване.

Ще разгледаме CQ на панела, отнасящи се до сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) и доказателствата, подчертаващи връзките между ИТМ и рисковите фактори за ССЗ, подкрепени от данни с висока или умерена сила на доказателствата. След това ще обсъдим препоръки за лечение на възрастни с наднормено тегло и затлъстяване и въздействието на намаляването на ИТМ върху рисковите фактори за ССЗ, подкрепени от умерени или високи доказателства. Преглеждат се публикувани данни за лекарства, одобрени от Американската администрация по храните и лекарствата (FDA) за лечение на наднормено тегло и затлъстяване, както и текущи проучвания, които ще информират базата данни в тази критична клинична област.

Отслабване и риск от ССЗ

Експертната група попита: „Сред възрастните с наднормено тегло и затлъстяване, влияе ли постигането на намаляване на телесното тегло с начин на живот и фармакологични интервенции върху рисковите фактори за ССЗ, събитията от ССЗ, заболеваемостта и смъртността?“ Двадесет и осем статии за метаанализ и систематичен преглед информират базата данни за това CQ [9].

Диабет

Високите доказателства сочат, че загубата на тегло от 2,5 до 5,5 kg, издържана след 2 години с помощта на интервенция в начина на живот (LSI), намалява риска от развитие на диабет с 30% до 60%. Намаляването на риска настъпва независимо от употребата на орлистат, инхибитор на панкреатичната липаза, което води до умерено нарушено храносмилане.

Загубата на тегло подобрява контрола на глюкозата в кръвта при възрастни с наднормено тегло и затлъстяване със захарен диабет тип 2 (T2DM) и се подкрепя от високи доказателства. Загубата на телесно тегло от 2% до 5% с LSI за 1 до 4 години намалява хемоглобина А1с (HbA1c) с 0,2% до 0,3%, а по-голямата загуба на тегло е свързана с още по-нататъшно намаляване. Загубите от 5% до 10% за една година са свързани с намаляване на HbA1c с 0,6% до 1,0% и намаляват нуждата от лекарства за диабет. Загубите на тегло от 2% до 5% са по-склонни да бъдат свързани с клинично значимо намаляване на нивата на глюкозата на гладно (≥ 20 mg/dL), отколкото поддържане на стабилно тегло, определено като преживяване с ≤ 2% или 2) и затлъстяване ( ИТМ ≥ 30 kg/m 2) в сравнение с BMI 18,5 до 24,9 kg/m 2, свързан с повишен риск, свързан със ССЗ? Свързани ли са границите на обиколката на талията> 102 cm (мъжки) и> 88 cm (женски) с повишен риск, свързан със ССЗ? Как тези гранични точки се сравняват с други гранични точки по отношение на повишен риск от ССЗ? " Петнадесет публикации за метаанализ и систематичен преглед информират базата данни за това CQ [9].

Когато се анализира като непрекъсната променлива, по-високият ИТМ носи повишен риск за няколко неблагоприятни здравни изхода. В целия диапазон това е свързано с по-висок риск от T2DM, фатална коронарна болест на сърцето (ИБС) и комбинирана фатална и нефатална ИБС. По-високият ИТМ е свързан и с по-висок риск от комбиниран фатален и нефатален инсулт. В допълнение, това е свързано с по-висок риск от исхемичен, хеморагичен и фатален инсулт. Сред мъжете и жените с наднормено тегло и затлъстяване анализите на ИТМ като непрекъсната променлива показват, че по-високият ИТМ е свързан с по-висока смъртност от всички причини. За отбелязване е, че Панелът констатира, че в целия диапазон на ИТМ смъртността е била увеличена както при по-ниски, така и при по-високи ИТМ - така наречената „j-образна крива“. За разлика от това, заболеваемостта и смъртността се увеличават като непрекъсната функция на обиколката на талията без данни за j-образна връзка.

Рискът, предоставен от използваните в момента гранични стойности за наднормено тегло и затлъстяване, в сравнение с нормалното тегло варира в зависимост от клиничната крайна точка и пола. Наднорменото тегло и затлъстяването са свързани с повишен риск от фатална ИБС и комбинирана фатална и нефатална ИБС в сравнение с нормалното тегло и при двата пола. Въпреки това, за разлика от ИБС, само точката на затлъстяване е свързана с повишен риск от фатален ССЗ както при мъжете, така и при жените в сравнение с нормалното тегло. Настоящата точка на затлъстяване е свързана с повишен риск от смъртност от всички причини в сравнение с нормалното тегло.

Ние не вярваме, че ИТМ и обиколката на талията са подходящи за диагностични критерии. Те обаче са прости, евтини антропометрични мерки, които, ако се измерват рутинно в клиничната практика, могат да предупредят клиницистите за потенциалната необходимост от скрининг за свързани със затлъстяването съпътстващи заболявания.

Пропуски в знанията

Експертната група идентифицира, че са необходими допълнителни проучвания за идентифициране на алтернативен ИТМ и обиколка на талията за прогнозиране на риска от ССЗ. Освен това трябва да се обмисли включването на други мерки, като процент на телесни мазнини, за да се подобри прогнозирането на риска.

Бариатрична хирургия и риск от ССЗ

Експертната група попита: „Какви са дългосрочните ефекти на [бариатричните] хирургични процедури върху загуба на тегло, поддържане на загуба на тегло, сърдечно-съдови рискови фактори, свързани съпътстващи заболявания и смъртност?“ [9] За да оцени крайните точки за загуба на тегло и промяна в рисковите фактори за ССЗ, Панелът изисква проучвания, за да има минимум 2 години следоперативно проследяване. Включените проучвания също трябва да имат нехирургична група за сравнение, за да се увеличи силата на извода относно резултатите. Тридесет и пет статии (22 проучвания) отговарят на критериите за включване, за да информират този CQ, като само пет статии информират за ефикасност. Оценените бариатрични хирургични процедури са: лапароскопска регулируема стомашна лента, лапароскопски стомашен байпас на Roux-en-Y (RYGB), отворен RYGB, отклоняване на билиопанкреаса и гастректомия на ръкавите.

Когато се извършва при възрастни с ИТМ ≥ 30, бариатричната хирургия е свързана със средна загуба на тегло от 20% до 35% от изходното тегло на 2 до 3 години. Средната разлика в загубата на тегло между бариатричната хирургия и нехирургичните сравнения варира от 14% до 37% в зависимост от използваната процедура. Високите доказателства подкрепят, че бариатричната хирургия е свързана с по-голямо намаляване на съпътстващите заболявания при затлъстяване в сравнение с обичайните грижи, медицинско лечение, LSI и контролирана загуба на тегло. Сред възрастни с ИТМ ≥ 30, които постигат 20% до 35% средна загуба на тегло на 2 до 3 години, настъпва намаляване на глюкозата на гладно, честотата на T2DM намалява и се наблюдава по-голяма вероятност за ремисия на T2DM. Панелът също така документира вероятността от смъртност и голяма заболеваемост, свързани с лапароскопска лента, стомашен байпас и билиопанкреатична диверсия, както и вероятността от дългосрочни усложнения. Няма достатъчно доказателства, за да се установи честотата на периоперативни и дългосрочни усложнения от процедурата на стомашния ръкав.

Пропуски в знанията

Бариатричната хирургия има потенциал да повлияе благоприятно на рисковите фактори за ССЗ и заболеваемостта и смъртността, свързани с ССЗ. Експертната група установи, че е необходима повече информация относно видовете пациенти, които биха се възползвали най-много от тези процедури.

Фармакотерапия за отслабване

Експертната група избра да не формулира CQ, насочена към фармакотерапията, тъй като орлистатът беше единственото одобрено лекарство по това време от прегледа на Панела. Орлистат демонстрира ефикасност за промяна на риска от ССЗ и се предлага на гише. Страничните ефекти на метеоризъм, мазно ректално отделяне, повишена честота на изпражненията, стеаторея и фекална инконтиненция ограничават широкото му приложение [11].

След приключването на Насоките за затлъстяване лоркасерин и топирамат/фентермин бяха одобрени от FDA за управление на загуба на тегло. Тези лекарства потенциално предоставят нови възможности за промяна на риска от ССЗ и неблагоприятни клинични резултати чрез нехирургични подходи за отслабване.

Lorcaserin

FDA одобри лоркасерин хидрохлорид за клинична употреба през 2012 г. като допълнение към диета с намалено съдържание на калории и упражнения при възрастни с ИТМ ≥ 30 или такива с ИТМ ≥ 27 и поне едно свързано с теглото състояние като хипертония, T2DM или хиперлипидемия [12]. Lorcaserin е нов селективен серотонинов (5-HT2C) рецепторен агонист, при който липсват сърдечно-съдовите токсичности на фенфлурамин, използваният преди това неселективен агонист на серотониновия рецептор [13]. Смята се, че 5-HT2C рецепторите, разположени в хипоталамуса, променят приема на храна чрез активиране на проопиомеланокортиновата система, предизвикваща хипофагия [14]. Lorcaserin има 104 пъти по-добра селективност за 5-HT2C в сравнение с 5-HT2B рецепторния подтип [15]. Три проучвания фаза III (BLOOM, BLOSSOM и BLOOM-DM) демонстрират ефикасността на лоркасерин за отслабване при възрастни с наднормено тегло и затлъстяване.

Проучването BLOOM оценява ефикасността и безопасността на лоркасерин за загуба на тегло при лица със затлъстяване и наднормено тегло [16]. BLOOM е 2-годишно проучване, рандомизирало 3182 възрастни със затлъстяване или с наднормено тегло до лоркасерин 10 mg или плацебо два пъти дневно в продължение на 52 седмици. Участниците са имали право да бъдат записани, ако имат ИТМ 30–45 или 27–45 с коморбидна хипертония, хиперлипидемия, ССЗ, нарушен глюкозен толеранс или сънна апнея. На 52 седмици участниците в групата на лоркасерин са загубили средно 5,8 kg в сравнение с 2,2 kg в групата на плацебо (P 27) възрастни с една свързана със затлъстяването свързана коморбидност [19]. Фентерминът е симпатомиметично лекарство с активност, подобна на амфетамин. Той индуцира загуба на тегло чрез намаляване на апетита, причинено от освобождаването на норепинефрин в неврони, които регулират хипоталамусните апетитни сигнали [20]. Топирамат (TPM) е одобрен от FDA за разстройства на гърчовете и профилактика на мигренозно главоболие. Има ефект върху енергийния баланс чрез намаляване на апетита [21–23]. Доказано е, че и двете лекарства са ефективни за отслабване [24]. Проучванията CONQUER, EQUIP и SEQUEL са оценили доказателствата за използването на PHEN/TPM CR за лечение на наднормено тегло и затлъстяване.

Проучването CONQUER рандомизира 2487 възрастни с наднормено тегло или затлъстяване с ИТМ от 27 до 45 с ≥ 2 съпътстващи заболявания (т.е. HTN, хиперлипидемия, DM, преддиабет или коремно затлъстяване) на плацебо, PHEN/TPM CR 7,5/46 mg веднъж дневно или PHEN/TPM CR 15/92 mg веднъж дневно в продължение на 56 седмици [25]. Промяната в телесното тегло на 56 седмици е –1,4 kg, –8,1 kg (P Jon O. Ebbert, Отдел по вътрешни болести на първичната помощ, клиника Mayo, 200 First Street SW, Рочестър, MN 55905, САЩ; ude.oyam@noj. trebbe; Тел .: + 1-507-266-1944; Факс: + 1-507-266-7900.

Мухамад Й. Елрашиди, Отдел за първична медицинска помощ, клиника Майо, 200 First Street SW, Рочестър, MN 55905, САЩ; [email protected]; Тел .: + -266-5032; Факс: + -266-0036.

Michael D. Jensen, Отдел по ендокринология, клиника Mayo, 200 First Street SW, Рочестър, MN 55905, САЩ; ude.oyam@nesnej; Тел .: + 1-507-255-6515; Факс: + 1-507-255-4828.

Препратки

Хартиите от особен интерес, публикувани наскоро, бяха подчертани като: