Вячеслав Иванович Егоров1, Александър Цезаревич Буткевич2, Александър Вячеславович Сажин3, Нина Ивановна Яшина1, Сергей Николаевич Богдано

1 Институтът по хирургия на Вишневски; 2 Главна болница на Федералната служба за сигурност на Русия

3 Руски държавен медицински университет, Педиатричен факултет, Катедра по обща хирургия. Москва, Русия

* Автор-кореспондент: Вячеслав I Егоров
Отделение по хепатопанкреатобилиарна хирургия
Институтът по хирургия на Вишневски
Ул. Болшая Серпуховская.
27, 117997, Москва, Русия
Телефон: +7-495.237.9226
Факс: +7-495.236.6130
Електронна поща: [имейл защитен]

Получено: 20 март 2010 г. Прието: 27 юни 2010 г.

Резюме

Контекст Дуоденалната дистрофия е рядко заболяване, характеризиращо се с хронично възпаление на анормалната панкреатична тъкан в дуоденалната стена. Съобщения за случаи Двама мъже на средна възраст бяха приети с болка в горната част на корема с продължителност от няколко месеца, периодично гадене и повръщане след хранене, периодична жълтеница и загуба на тегло. И в двата случая е установена диагноза кистозна дистрофия на вертикалната част на дванадесетопръстника без хронично възпаление на ортотопичния панкреас чрез мултидетекторна компютърна томография, ядрено-магнитен резонанс и ендосонография. И двамата пациенти са лекувани успешно чрез две модификации на запазващи панкреаса дуоденални резекции с реимплантация на жлъчните и панкреатичните канали в неодуодена. Заключение Тези случаи са добър пример за подход за запазване на панкреаса при лечение на дуоденална дистрофия и могат да бъдат алтернатива на процедурата с Уипъл в случаи на леки промени в ортотопичната жлеза

Ключови думи

Дуоденални заболявания; Дуоденална обструкция; Панкреатикодуоденектомия; Панкреатит

ВЪВЕДЕНИЕ

Дело №1

32-годишен мъж е приет в 4-та клинична болница, Москва, Русия, след двумесечна болка в горната част на корема, периодично гадене и повръщане след хранене и загуба на тегло. Пациентът е имал кратка история на злоупотреба с алкохол и тютюн и няколко месеца преди това е бил лекуван за кървене от язва във вертикалния дуоденален клон. Физикалният преглед не разкрива сърдечни, дихателни или пикочни нарушения. Пулсът му беше 72 удара/мин, синусов ритъм и кръвното му налягане беше 120/80 mmHg. Имаше лека чувствителност в десния горен коремен квадрант без отчетлива осезаема маса. Хематологичните и биохимичните кръвни тестове не показаха значителни промени, включително билирубин, аланин и аспартат аминотрансфераза, гама GT нива и онкологични маркери. Серумната амилаза е леко повишена до 350 U/mL (референтен диапазон: 60-100 U/mL) и са разкрити биохимични признаци на минимална активност на хепатит С. РН на урината е 7, а относителната плътност е 1,016. Утайката съдържаше 1-2 бели клетки на поле с висока мощност.

Коремната ултрасонография не разкрива значителни промени. Контрастната мултидетекторна компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс показват фиброзно париетално удебеляване и голяма яйцевидна маса (4,2x2,5 cm) плътност на течността, разделена на преградите, в медиалната стена на втората част на дванадесетопръстника. Главата, тялото и опашката на панкреаса бяха непроменени по размер и структура. Гастродуоденалната артерия беше изместена особено напред и наляво (Фигура 1).

запазващи

Фигура 1. Артериална фаза на мултидетекторна компютърна томография (случай №1). Деформация и втвърдяване на медиалната стена на дванадесетопръстника с преградена кистозна структура (двойна стрелка). Гастродуоденалната артерия се измества напред и наляво, лежи в жлеба между главата на панкреаса и стената на дванадесетопръстника (къса стрелка). Схемата на лезията и незасегнатия панкреас е в горния десен ъгъл.

Диагнозата на кистозната дуоденална дистрофия е потвърдена чрез ендосонографско изследване, което разкрива яйцевидна септирана кистозна структура със същия размер (4,2x2,5 cm), разположена в субмукозата и muscularis propria, свързана с инфилтрация и склероза на втората част на дванадесетопръстника стена (Фигура 2). Няма признаци на туморен растеж в дванадесетопръстника, общия жлъчен канал, панкреаса или перипанкреасните лимфни възли.

Фигура 2. Ендосонография (случай №1). Голяма яйцевидна преградена кистозна структура в подлигавицата и мускулатурата на дифузно удебелената дуоденална стена.

Фигура 3. Схема на субтоталната дуоденектомия: частите на дванадесетопръстника, които трябва да бъдат премахнати, са показани в черно (случай №1).

Фигура 4. Схема на завършената запазваща панкреаса субтотална дуоденектомия (случай №1). Стентът на общия жлъчен канал е пропуснат.

Следоперативният ход протича безпроблемно. Холангиография и бариево брашно (Фигура 5) на 6-ия следоперативен ден не разкри течове и добро функциониране на неодуоденума и холедохопанкреатикоеюностомия. Изтичането на жлъчката беше отстранено 3 седмици по-късно. По време на последвалото шестмесечно проследяване пациентът не е имал оплаквания и е наддал 4 кг.

Фигура 5. Рентгеново изследване на бариево хранене шест дни след запазване на панкреаса субтотална дуоденектомия (случай №1). Няма течове и добро функциониране на дуденоеюностомията (стрелка).

Дело №2

43-годишен мъж с едногодишни болки в корема, гадене, повръщане, загуба на тегло и периодична жълтеница е насочен към болницата на Руската федерална служба за сигурност, Москва, Русия, с клинична диагноза хроничен панкреатит. Пациентът е имал анамнеза за предишна обширна резекция на тънките черва; една година преди това е бил опериран от остър панкреатит с коремно дрениране и холецистектомия. Епигастриумът е бил леко чувствителен при физически преглед. Лабораторните находки са нормални, с изключение на леко повишаване на нивото на билирубин (40 μmol/L; референтен диапазон: 3,5-19,0 ​​μmol/L). УЗ на корема показва дифузни промени в черния дроб и панкреаса. На компютърна томография (Фигура 6) и ядрено-магнитен резонанс (Фигура 7), дебелостенна кистозна лезия 4х4,5 cm, която е проникнала в медиалната стена на втората част на дванадесетопръстника, е наблюдавана на фона на минимално променената структура на панкреаса с дилатация на панкреаса и общия жлъчен канал. Ендосонографията разкри солидна и септирана кистозна лезия, разположена главно в субмукозата на стеснения втори участък на дуоденалната стена.

Фигура 6. Артериална фаза на мултидетекторна компютърна томография преди (а.) И 6 месеца след (б.) Запазваща панкреаса резекция на втората част на дванадесетопръстника с йеюнална интерпозиция, Случай №2). а. В медиалната дуоденална стена има преградена кистозна структура (тънка стрелка) с подчертано възпаление и фиброза около дванадесетопръстника и главата на панкреаса (дебела стрелка). б. Неодуоден (тънка стрелка) и главата на панкреаса (дебела стрелка) без признаци на възпаление или фиброза.

Фигура 7. Магнитно резонансно изображение (случай №2). (а.) магнитно-резонансна холангиопанкреатография; (б.) Балансирано ехо от турбо поле (B-TFE). Преградена киста е разположена в медиалната стена на втората част на дванадесетопръстника (дълги стрелки), причиняваща жлъчна и панкреатична хипертония (голяма стрелка). Стеноза на крайните части на общия и главния панкреатичен канал (къса бяла стрелка). Схемата на лезията и незасегнатия панкреас е в горния десен ъгъл.

Фигура 8. Резецираният екземпляр от втората част на дванадесетопръстника (случай №2). Показана е голяма киста с белези в медиалната дуоденална стена (стрелка). В дванадесетопръстника е въведен форцепс, за да се покаже липсата на комуникация между кистозния и дуоденалния лумен.

Фигура 9. Схема на запазваща панкреаса резекция на втората част на дванадесетопръстника (случай # 2). Втората част на дванадесетопръстника, включително основната папила, се отстранява и сегментът на проксималния йеюнум, захранван от артерията и вената, се изрязва и подготвя за транспониране между 1-ва и 3-та част на дванадесетопръстника.

Фигура 10. Схема на запазваща панкреаса резекция на втората част на дванадесетопръстника (случай # 2). Изместеният сегмент е разположен между 1-ва и 3-та части на дванадесетопръстника. Извършват се Jejunojejuno- и duodeno-jejuno-anastomoses. Жлъчката и панкреатичните канали са имплантирани в неодудена на 4 см под проксималната дуодено-йеджуно-анастомоза. Стентът на общия жлъчен канал е пропуснат.

Фигура 11. Рентгеново изследване на бариево хранене седем дни след запазване на панкреаса резекция на втората част на дванадесетопръстника (случай # 2). Няма течове и добро функциониране на поставения йеюнален сегмент (стрелка).

И в двата случая диагнозата беше потвърдена макроскопски (Фигура 8) и хистопатологично (Фигури 12 и 13) след откриване на панкреатична тъкан в стената на дванадесетопръстника, която е била напълно изолирана от самия панкреас.

Фигура 12. Микроскопия (случай # 1; H&E, x50). Фрагментът на панкреатичната тъкан хетеротопия, представен главно от дуктални структури в подлигавицата на дванадесетопръстника.

Фигура 13. Микроскопия (случай # 2; H&E, x400). Фрагментът на разширения ектопичен панкреатичен канал с PanIN-2 се променя (стрелки) в субмукозата и muscularis propria на дуоденалната стена.

ДИСКУСИЯ

И двата случая се характеризират с кистозна дистрофия, заобиколена от възпаление и фиброза в хетеротопния панкреас, разположен в дуоденалната стена; и в двата случая диагнозата е установена чрез компютърна томография и потвърдена с ядрено-магнитен резонанс и ендосонография. Въпреки че подобни лезии често се свързват с хронично възпаление на ортотопичния панкреас [8, 9, 10, 11], в тези случаи промените в самия панкреас са минимални. Основните симптоми и в двата случая са коремна болка, гадене и повръщане, дължащи се на възпалителни промени, както и на стенози на дванадесетопръстника, жлъчката и панкреаса.

Изборът на процедура, щадяща панкреаса, вместо конвенционалната процедура на Whipple [3, 4, 5, 6, 9, 10, 11, 12, 13] се определя от липсата на тежки белези в главата на панкреаса и дванадесетопръстника, които обикновено присъства в случай на асоцииран „ортотопичен” хроничен панкреатит. Тези състояния обикновено водят до ненужна прекомерна процедура, като панкреатикодуоденектомия.

Процедурата за запазване на панкреаса теоретично е оптималният метод за лечение на дуоденална дистрофия поради отстраняване на патологичната тъкан и запазване на екзокринните и ендокринните функции на панкреаса. Целта на този доклад беше да опише възможността за такава операция за дуоденална дистрофия, която според нас ясно демонстрира същността на желаната терапия. Не срещнахме никакви доклади в литературата относно запазваща панкреаса дуоденектомия за дуоденална дистрофия [18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37], нито намерихме информация за резекцията на втората дуоденална част с основната папила, последвана от реконструкция с интерпозиция на червата [19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39]. Ние вярваме, че и двата вида процедури за запазване на панкреаса са по-добър избор от панкреатикодуоденектомията за дуоденална дистрофия или за всяко друго злокачествено състояние на дванадесетопръстника; първият е по-лесен за изпълнение, а вторият е за предпочитане в избрани случаи на съпътстващо късо черво, когато директната дуодено-дуоденоанастомоза [38, 39] е рискова поради прекомерно напрежение.

Според нас рискът от подобна процедура е същият като този при панкреатикодуоденектомия и опитът с тотална дуоденектомия за фамилна полипоза показва, че смъртността и заболеваемостта в специализирани отделения след процедури за запазване на панкреаса са сравними с тези след панкреатикодуоденектомия, която е все още се счита за основен терапевтичен избор при дуоденална дистрофия [34, 35, 37]. Процедурата с Уипъл е основна операция с висок риск от диабет, екзокринна недостатъчност и значителна смъртност (1-5%) и смятаме, че както панкреатикодуоденектомиите, така и процедурите за запазване на панкреаса трябва да се извършват само в специализирани отделения. Сравнението на ефикасността на тези процедури ще бъде възможно само след оценка на дългосрочните резултати на достатъчен брой случаи.

Благодарности

Благодарим на проф. А. И. Шеголев и д-р Х. А. Дубова за ценната помощ при хистопатологичните проби. Рисунки от В. В. Масленников

Конфликт на интереси Авторите нямат потенциален конфликт на интереси