1 Катедра по акушерство и гинекология и репродуктивна медицина, Stony Brook Medicine, Stony Brook University, Stony Brook, NY 11794, САЩ

бъде

2 Hospitals Insurance Company, Inc., Ню Йорк, Ню Йорк 10016, САЩ

3 Катедра по акушерство и гинекология и здраве на жените, Медицински колеж Алберт Айнщайн/Медицински център Монтефиоре, Бронкс, Ню Йорк 10461, САЩ

4 Ливанска болница в Бронкс, Бронкс, Ню Йорк 10457, САЩ

5 Медицински център Maimonides, Бруклин, Ню Йорк 11219, САЩ

6 Болница Mount Sinai Beth Israel, Ню Йорк, Ню Йорк 10011, САЩ

7 Болница Mount Sinai, Ню Йорк, Ню Йорк 10029, САЩ

Резюме

Обективен. За да се определи дали има връзка между ИТМ и разкъсвания на перинеума от 3 или 4 степен при нормални спонтанни и оперативни вагинални раждания. Уча дизайн. Извършихме ретроспективно проучване за контрол на случая, използвайки голяма база данни за подобряване на акушерството за шестгодишен период. Случаите са идентифицирани като едноплодни гестации с разкъсвания от трета и четвърта степен. Контролите са получени на случаен принцип от базата данни на пациенти без разкъсвания на трета или четвърта степен в съотношение 1: 1. Извършени са едномерни и многовариантни логистични регресионни анализи. Резултати. От 32 607 доставки са идентифицирани 22 011 (67,5%) диаграми с документиран ИТМ. Разкъсвания на трета или четвърта степен са настъпили при 2,74% (

) са били идентифицирани при оперативни вагинални доставки. В едномерния анализ, затлъстяването, по-възрастната възраст на майката, неазиатската раса и теглото при раждане

1. Въведение

Затлъстяването е достигнало епидемични размери и засяга повечето страни в света. Затлъстяването в САЩ остава високо на ниво от 36,5% от жените в репродуктивна възраст от всички етноси през 2012 г .; 17% са със затлъстяване от клас II или III, дефинирани като ИТМ 35–39,9 kg/m 2 и ИТМ съответно най-малко 40 kg/m 2 [1]. Като се има предвид разнообразието от други рискове, пред които са изправени затлъстелите жени по време на бременност (напр. Хипертонични разстройства, гестационен диабет, усложнения при цезарово сечение и нарушения на растежа на плода) [2–4], по-пълното знание за това какви други рискове могат да срещнат е безценно. Акушерските разкъсвания са една област, която не е достатъчно проучена.

Тежките разкъсвания на перинеума са сериозно усложнение на раждането, което може да има както краткосрочни, така и дългосрочни последици (напр. Инконтиненция, диспареуния, остра и хронична болка и дори избор на цезарово сечение при следващи бременности) [5]. Освен това измерванията за контрол на качеството на болниците включват разкъсвания на перинеума от трета и четвърта степен, въпреки че може да има характеристики на пациента, които не могат да бъдат контролирани. Съобщаваните по-рано рискови фактори за разкъсвания на трета и четвърта степен включват азиатска раса, нулипарност, епизиотомия по средната линия, по-възрастна възраст на майката, по-голямо тегло при новородено и асистирани вагинални раждания [6, 7]. Понастоящем има ограничена литература относно връзката между разкъсванията и затлъстяването на майката. Той е изследван специално в само още едно проучване, което е ограничено от хомогенната си популация от жени [8]. Следователно, нашата цел беше да наблюдаваме дали има връзка между ИТМ и разкъсвания на перинеума от трета и четвърта степен при нормални спонтанни и оперативни вагинални раждания в голяма база данни на вътрешен град и разнообразно население.

2. Материали и методи

Използвано е ретроспективно проучване на голяма административна база данни за определяне на рисковите фактори за разкъсвания на 3-та и 4-та степен след получаване на одобрение от IRB. Като част от сътрудничеството за подобряване на качеството, отделенията по акушерство и гинекология в пет академични медицински центъра, под егидата на техните общи съветници за управление на риска, FOJP Service Corporation, и техния застраховател на професионална отговорност, Болнично застрахователно дружество (HIC), правят тримесечна произволна диаграма одити във всички свързани институции. Това е непрекъснато усилие, започнало през януари 2008 г. Графиките на пет жени от доставките на всеки доставчик на тримесечие се подбират на случаен принцип от компютър като част от усилията за подобряване на спазването на най-добрите акушерски практики, определени от комисията за повишаване на качеството на акушерските лидери от участващите болници. Одитът включва 6 звена за труд и доставка, разпределени в 3 квартали на Ню Йорк (Бронкс, Манхатън и Бруклин). Девет лица, наети от HIC (всички с клиничен произход и/или MPH степени), извършват абстракцията на данните.

Данните се въвеждат в надеждна база данни, предназначена да минимизира грешките при въвеждане на данни: повечето променливи са предварително зададени падащи менюта или бутони за данни и има минимално въвеждане на свободен текст. Методологията за вземане на проби е следната: през всяко тримесечие от HIC се получават дневници за доставка от всяка болница (болниците поддържат дневници, в които са изброени всички доставки, извършени в службата по труда и доставката по дата и час). Доставките се въвеждат в електронни таблици и се използва генератор на случайни числа за разработване на популацията от извадки. След това идентифицираните примерни диаграми се получават от медицинските картотеки на болницата. HIC има електронен достъп за прегледи на медицинските записи чрез защитени електронни връзки до участващите болници. Въпреки че това е текущ одитен процес, този анализ се фокусира върху периода от януари 2008 г. до юли 2013 г.

Данните се поддържат в HIC в мрежова база данни, защитена с парола. Данните, събрани в анализа, включват възраст, гравитация, паритет, раса, гестационна възраст, ИТМ при постъпване, диабет, хронична хипертония, история на тютюнопушенето, употреба на окситоцин, вид раждане, вид разкъсване, изчислено тегло на плода, тегло при раждане, дистоция на рамото, и продължителност на втория етап на раждането (дефиниран като време на пълно разширяване до времето на раждане). Данните за използването на епизиотомия не бяха събрани като част от тази инициатива за подобряване на качеството и следователно не бяха налични за включване в анализа. Това е необичайна практика в участващите институции. Базата данни е създадена само за улавяне на случаите на разкъсване на 3-та или 4-та степен; не улови за кой вид разкъсване става въпрос. За целите на проучването критериите за включване включват всички вагинални доставки на живо раждане, срокове, едноплоди и вертекси; бяха изключени цезарово сечение, многоплодни бременности и записи с липсващ ИТМ. Открити са случаи чрез заявка за база данни за разкъсвания на трета и четвърта степен и контролите са избрани на случаен принцип от базата данни чрез компютърна рандомизация в съотношение 1: 1.

Основният резултат е разкъсвания на перинеума от трета или четвърта степен. Студентски

-използва се тест за сравнение на непрекъснати променливи, както е подходящо, и

анализът беше използван за сравняване на категориалните променливи. След това се използва многовариантна логистична регресия за контрол на възможни объркващи фактори с променливи, въведени в модела, които при едномерния анализ са били значително свързани с първичната променлива на резултата с

стойност> 0,01. Затлъстяването се определя като дихотомична променлива, определена като ИТМ ≥ 30 kg/m 2, като се използват критериите на Световната здравна организация (СЗО). Отделни класове на затлъстяване също бяха оценени, но не бяха подкрепени за това проучване.

3. Резултати

Прегледани са записи на 32 601 доставки и са идентифицирани 21 825 (66,9%) диаграми на единични пациенти, вагинално доставени с документиран ИТМ. Общият процент на вагинално раждане е 67% (14 623) с общо 7,4% (1,615) процент на оперативно вагинално раждане. Разкъсвания на трета или четвърта степен са открити при 605 пациенти (2,78%); 225 (37%) са идентифицирани при оперативни вагинални раждания и 380 (63%) при неоперативни раждания. Изходните демографски данни и клиничните характеристики на общо 1210 жени в случаите и контролите са представени в таблица 1. Броят на жените в специфични категории ИТМ е представен в таблица 2.

OVD, изчислено от общата приемлива група (

Унивариантният анализ разкрива, че затлъстяването, расата, оперативното вагинално раждане, паритетът, теглото при раждане, употребата на окситоцин, дистоцията на раменете и продължителността на втория етап са всички свързани значително с тежки разкъсвания на перинеума. По-конкретно, разкъсвания от трета и четвърта степен са по-често при жени, които са азиатски, омъжени и неродени, както и сред тези, при които се прилага окситоцин, чието тегло при раждане на новороденото е повече от 4000 g и чието раждане се усложнява от раменна дистоция (вж. таблица 1). Жените с оперативни вагинални родове са по-склонни да имат вагинална разкъсване (

). Тежки разкъсвания са установени по-рядко при жени със затлъстяване (). Няма значителни разлики между групите в средната възраст, състоянието на тютюнопушенето, наличието на хронична хипертония или диабет и изчисленото тегло на плода.

След това беше извършен многовариатен анализ; резултатите са представени в таблица 2. Този анализ контролира затлъстяването, расата, оперативното вагинално раждане, паритета, теглото при раждане, употребата на окситоцин, дистоцията на рамото и продължителността на втория етап. Контролът за изчисленото тегло на плода вместо теглото при раждане не доведе до значителна разлика в констатациите по-долу. Все още е установено, че затлъстяването е обратно свързано с разкъсвания от трета и четвърта степен (OR 0.75, 95% CI 0.58–0.98). Тегло при раждане

на разпределение на ИТМ за прогнозиране на риск от разкъсване.

4. Дискусия

В това голямо контролно проучване наблюдаваме, че затлъстяването при майките е свързано със значително по-ниска честота на тежки разкъсвания на перинеума. Затлъстяването е известно като рисков фактор за много отрицателни резултати от бременността, включително, но не само, увеличаване на цезаровото сечение, мъртво раждане, диабет и прееклампсия [2–4], но може да бъде защитно срещу тежки разкъсвания на перинеума. Разкъсванията на перинеума, особено при затлъстели жени, са слабо проучени; само още едно проучване е разгледало този въпрос. Lindholm и Altman откриха корелация с намален риск от разкъсвания на аналния сфинктер при жени със затлъстяване в голяма база данни от шведски жени [8].

Други проучвания, които не изучават специално жени със затлъстяване, са открили смесени резултати; Hamilton et al. установи малка намалена честота на тежки разкъсвания, свързани с ИТМ. Това проучване използва класификационни и регресивни дървета, за да осигури специфичен риск, който може да бъде приложен към ежедневната клинична практика. Авторите установяват, че ИТМ, определен като ≥26,7 kg/m 2, е свързан с леко намален риск от разкъсвания на трета и четвърта степен (OR 0,97) [9]. Хираяма и др. извърши изследване в напречно сечение сред 24 различни страни и не установи връзка между ИТМ и разкъсвания на трета и четвърта степен [10]. Интересното е, че Landy et al. установи, че увеличаването на ИТМ на майката е защитно при неродени, а не при многородени жени [7]. Те извършиха голямо ретроспективно проучване от Консорциума по безопасен труд сред 12 институции, разглеждащи характеристики, свързани с трета степен, четвърта степен и цервикални разкъсвания [7].

Констатациите от нашето проучване са подобни на тези, съобщени от Lindholm и Altman, които също са изследвали конкретно връзката между ИТМ и тежки разкъсвания [8]. Установихме намаляване на риска от акушерски разкъсвания от трета и четвърта степен, които продължават да съществуват в многофакторния анализ. Допълнителна сила на нашето проучване е, че то се състои от разнообразна популация, която потенциално го прави по-обобщен.

Нашите спекулации защо затлъстяването може да бъде защитно включват следното: различен състав на тъканта в перинеума, който може да позволи по-голямо разтягане [10], по-малко сила и честота на маточните контракции, допринасящи за намаляване на прекомерните контракции и последващо тазово дъно нараняване [11] и евентуално майчината позиция на раждане (напр. използването на клекнала позиция е по-рядко [7, 12]). Увреждането на перинеума става все по-важно, когато се има предвид, че увреждането на аналния сфинктер е основен фактор, допринасящ за аналната инконтиненция, както и за спешните симптоми [5]. Дори и след ремонта, много жени имат симптоми на фекална и плодова инконтиненция, които силно засягат здравето и самооценката [5, 10, 13]. Ако затлъстелите жени имат по-висок процент на проблеми с континенцията на аналите и пикочните пътища, проучвания като нашето може да информират за акцента върху общоприетите етиологии; може да не е толкова вероятно да дойде от родова травма, колкото да дойде от повишеното вътрекоремно налягане, хранителните навици и други съпътстващи заболявания.

Важно е да запомните, че акушерската травма е част от показателите за качество, предложени от Агенцията за здравни изследвания и качество (AHRQ). Когато се оценяват болниците за тези показатели, вариабилността между болниците може да не е свързана с болницата, а по-скоро с популацията пациенти [17]. Нашите открития, в съответствие с единственото друго проучване, специално разглеждащо затлъстяването и акушерската травма на майката, подкрепят твърдението, че използването на тежки разкъсвания на перинеума като мярка за качествен резултат трябва да бъде коригирано по подходящ начин за характеристиките на пациента.

В обобщение, нашето проучване за контрол на големи и градски случаи предоставя доказателства, че затлъстяването може да бъде защитно срещу риска от разкъсвания на трета и четвърта степен. По-големи проучвания на жени със затлъстяване, които включват използването на данни за епизиотомия, биха били полезни. Разглеждането на всички доказателства, включително намален риск от разкъсване при пациенти със затлъстяване, ни позволява да поставим под въпрос стойността на разкъсванията от трета и четвърта степен като показател за качество. По-задълбоченото разбиране на немодифицируемите характеристики на популацията в мерките за качество само ще спомогне за разработването на по-добри и по-валидни акушерски показатели за качество в бъдеще.

Конкуриращи се интереси

Авторите заявяват, че нямат конкуриращи се интереси.

Препратки

  1. C. L. Ogden, M. D. Carroll, B. K. Kit и K. M. Flegal, „Разпространение на детското и възрастно затлъстяване в САЩ, 2011-2012 г.“ Вестник на Американската медицинска асоциация, об. 311, бр. 8, стр. 806–814, 2014. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  2. Американски колеж по акушерство и гинекология, „Становище на комисията ACOG №. 549: затлъстяване по време на бременност, ” Акушерство и гинекология, об. 121, бр. 1, стр. 213–217, 2013. Преглед на: Google Scholar
  3. M. L. Swank, N. E. Marshall, A. B. Caughey et al., "Резултати от бременността при супер затлъстели, стратифицирани от наддаване на тегло над и под указанията на Института по медицина," Акушерство и гинекология, об. 124, бр. 6, стр. 1105–1110, 2014. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  4. М. Бломберг, „Затлъстяването при майки, начин на раждане и неонатален резултат“, Акушерство и гинекология, об. 122, бр. 1, стр. 50–55, 2013. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  5. L. M. Christianson, V. E. Bovbjerg, E. C. McDavitt и K. L. Hullfish, „Рискови фактори за нараняване на перинеума по време на раждането“, Американски вестник по акушерство и гинекология, об. 189, бр. 1, стр. 255–260, 2003. Изглед на: Google Scholar
  6. R. Angioli, O. Gómez-Marín, G. Cantuaria и M. J. O'Sullivan, „Тежки разкъсвания на перинеума по време на вагинално раждане: опитът на Университета в Маями,“ Американски вестник по акушерство и гинекология, об. 182, бр. 5, стр. 1083–1085, 2000. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  7. H. J. Landy, S. K. Laughon, J. L. Bailit et al., "Характеристики, свързани с тежки разкъсвания на перинеума и шийката на матката по време на вагинално раждане", Акушерство и гинекология, об. 117, бр. 3, стр. 627–635, 2011. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  8. E. S. Lindholm и D. Altman, „Риск от акушерски разкъсвания на анален сфинктер при жени със затлъстяване“, BJOG: Международно списание по акушерство и гинекология, об. 120, бр. 9, стр. 1110–1115, 2013. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  9. E. F. Hamilton, S. Smith, L. Yang, P. Warrick и A. Ciampi, „Разкъсвания на перинеума от трета и четвърта степен: определяне на високорискови клинични клъстери“, Американски вестник по акушерство и гинекология, об. 204, бр. 4, стр. 309.e1–309.e6, 2011. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  10. F. Hirayama, A. Koyanagi, R. Mori, J. Zhang, J. P. Souza и A. M. Gülmezoglu, „Разпространение и рискови фактори за разкъсвания на перинеума от трета и четвърта степен по време на вагинално раждане: проучване в много държави“ BJOG, об. 119, бр. 3, стр. 340–347, 2012. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  11. J. Zhang, L. Bricker, S. Wray и S. Quenby, „Лоша контрактилитет на матката при жени със затлъстяване“, BJOG: Международно списание по акушерство и гинекология, об. 114, бр. 3, стр. 343–348, 2007. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  12. Л. А. Смит, Н. Прайс, В. Симонит и Е. Е. Бърнс, „Честота и рискови фактори за перинеална травма: проспективно обсервационно проучване“, BMC Бременност и раждане, об. 13, статия 59, 2013. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  13. J. N. Robinson, E. R. Norwitz, A. P. Cohen, T. F. McElrath и E. S. Lieberman, „Епизиотомия, оперативно вагинално раждане и значителна травма на перинеума при жени в новородени“ Американски вестник по акушерство и гинекология, об. 181, бр. 5 I, стр. 1180–1184, 1999. Преглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  14. F. G. Cunningham, K. J. Leveno, S. L. Bloom, J. C. Hauth, D. J. Rouse и C. Y. Spong, Акушерство Уилямс, McGraw Hill, Ню Йорк, Ню Йорк, САЩ, 23-то издание, 2010 г.
  15. К. Ф. Шулц и Д. А. Граймс, Наръчникът на Лансет за основните понятия в клиничните изследвания, Elsevier, Лондон, Великобритания, 2006.
  16. А. Г. Дийн, К. М. Съливан и М. М. Сое, „OpenEpi: епидемиологична статистика с отворен код за общественото здраве, версия 2.3.1. Актуализация 20, бр. 05, ”2014, http://www.openepi.com. Преглед на: Google Scholar
  17. W. A. ​​Grobman, J. Feinglass и S. Murthy, „Агенциите за здравни изследвания и качествени акушерски травматични показатели валидни ли са мерките за болнична безопасност?“ Американски вестник по акушерство и гинекология, об. 195, бр. 3, стр. 868–874, 2006. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar