1 Университет на Флорида, Гейнсвил, Флорида 32608, САЩ

ангиомиолипома

2 Държавният университет на Охайо, Колумб, OH 43210, САЩ

3 Институт за рак на Розуел Парк, Бъфало, Ню Йорк 14263, САЩ

4 UPMC Mercy, Питсбърг, PA 15219, САЩ

Резюме

Ангиомиолипомът и PEComa са редки тумори, произлизащи от периваскуларни епителни клетки (PEC), с отличителни IHC, морфологични и ултраструктурни характеристики. Бъбрекът е най-често срещаното място на произход, но не и единственото; ангиомиолипомите на надбъбречната жлеза обаче са изключително редки. Описваме два случая, открити в надбъбречните жлези. Предвид оскъдната литература по въпроса, за диагностицирането и лечението е необходима повече информация за това заболяване. Тук ние описваме два пълни доклада за случая, от представяне до лечение и проследяване, заедно с образни и микроскопски проби от патология, и предоставяме изчерпателен преглед на историята и наличната литература относно тези изключително редки тумори.

1. Въведение

Ангиомиолипомите са мезенхимни тумори, съставени от анормални кръвоносни съдове, вретенови клетки и зрели адипоцити, за които се смята, че произлизат от периваскуларни епителиоидни клетки (PEC) [1]. PEComas са семейство мезенхимни тумори, произтичащи от PEC, включително ангиомиолипоми, както и белодробна лимфангиолейомиоматоза [2, 3]. Наскоро отстранихме голям десен надбъбречен тумор с множество калцификации, подозрителни за карцином на надбъбречната жлеза при изображения. Патологията обаче показва ангиомиолипома (AML), само четвъртата AML на надбъбречната жлеза в английската литература. Друг 11 см десен надбъбречен тумор, който резецирахме, имаше подозрителни елементи. Независим преглед показва, че този тумор е злокачествен PEComa. Това е първият PEComa на надбъбречната жлеза, който ние и независимият рецензент сме виждали и е един от първите, доколкото ни е известно, докладван в английската литература.

2. Доклади за случаи

2.1. Случай 1

65 г./кавказка жена с хипотиреоидизъм и коронарна артериална болест с периодична болка в корема в десния горен квадрант за една година, влошаваща се в продължение на месец. Тя отрече треска и промени в теглото, толерира диетата си без затруднения и не забелязва промяна в движението на червата. Тя не съобщава за анамнеза за нефролитиаза, хематурия или дизурия. Физическият изпит беше незабележим, с изключение на лека чувствителност на десния фланг.

Коремната U/S разкри голяма хетерогенна маса, която изглежда се появява от дясната надбъбречна жлеза. CT сканирането потвърди 11,3 × 9,4 cm дясна надбъбречна маса с разпръснати калцификати, съответстващи на надбъбречната CA (Фигура 1). 24-часовите катехоламини в урината, метанефрините, плазменият кортизол и алдостерон са нормални.


Предвид подозрението за надбъбречна CA, пациентът е претърпял отворена дясна адреналектомия. Масово разселените околни структури без данни за инвазия. Интраоперативно замразените секции демонстрират некротична тъкан без признаци на злокачествено заболяване. Пробата от 626 g, 13 × 12 × 9 cm съдържа мастна тъкан, дебелостенни кръвоносни съдове и разпръснати огнища на вретенови клетки с участъци от кръвоизлив и калцификации върху H&E петно ​​(Фигура 2). Имунохистохимията е в съответствие с ангиомиолипома, с положителен актин на гладката мускулатура върху клетките на вретеното. Крайната диагноза е надбъбречната ангиомиолипома. Пациентът е изписан на POD # 5 без усложнения и към 36-месечното проследяване няма данни за заболяване.


2.2. Случай 2

63 г./кавказки мъж без минала медицинска история с хронична кашлица, за която е направено CT сканиране на синусите и гръдния кош. Долните изображения на CT показват възможна лезия на десния бъбрек. КТ на корема и таза демонстрира 13 см дясна надбъбречна маса, съобразена с надбъбречната CA. ЯМР изясни лезията като надбъбречна жлеза без инвазия на околните структури (Фигура 3). Пациентът е подложен на дясна отворена адреналектомия. Масата не показва участие на околните структури, но компресира IVC. Масата беше изрязана и изпратена до патология (Фигура 4).



Туморът замества надбъбречната жлеза изцяло, но капсулата е непокътната, с различни модели на растеж (Фигури 5 и 6). Хистологията показва фокален алвеоларен модел и PEC. Имунохистохимията беше положителна за SMA, десмин и MITF, но отрицателна за HMB-45, TFE3 и Pan-Keratin; нашите патолози смятат, че това е в съответствие с PEComa на дясната надбъбречна жлеза. Поради размера (13 см), инфилтративния модел на растеж и наличието на некроза, туморът е класифициран като злокачествен според критериите на Фолпе [4]. Пациентът е изписан на POD # 3 и е подложен на 3-месечно проследяване в продължение на 2 години, последвано от 6-месечно проследяване с образна диагностика. Не е получавал химиотерапия или лъчение. В момента той няма данни за заболяване.



3. Дискусия

През 2002 г. Световната здравна организация (СЗО) призна семейство неоплазми, показващи морфологични и имунохистохимични доказателства за диференциация на периваскуларни епителиоидни клетки (PEC), включително ангиомиолипом (AML), лимфангиолейомиоматоза (LAM) и други ясни клетъчни тумори [2]. Периваскуларната епителна клетка присъства постоянно. Той има отличителни IHC и морфологични и ултраструктурни характеристики, като епителиоиден вид с прозрачна или гранулирана цитоплазма и кръгло до овално централно разположено ядро. Това е един от първите съобщени случаи на PEComa в надбъбречната жлеза и едва четвъртият докладван случай в английската литература на надбъбречна ангиомиолипома.

3.1. Ангиомиолипома

Терминът „ангиомиолипома“ е създаден за първи път през 1951 г. от Morgan, за да опише доброкачествен бъбречен тумор, съставен от кръвоносни съдове, мускули и мазнини [5]. Характерни са дебелостенните кръвоносни съдове, в които липсват еластични влакна, намиращи се в нормалните артерии, което прави ангиомиолипомите склонни към спонтанно разкъсване и ретроперитонеален кръвоизлив. Една институция отбелязва, че седем случая на спонтанен ретроперитонеален кръвоизлив в продължение на десет години всъщност са руптурирали ангиомиолипоми [6, 7]. Частта на гладката мускулатура на тумора се състои от вретенови клетки и епителиоидни клетки. Ядрата обикновено са малки, без митотична активност; митотичната активност обаче е документирана и не бива да се бърка със сарком. Големите, зрели мастни клетки съдържат остатъка, подобно на други липоматозни тумори.

Диагнозата на ангиомиолипома се прави от наличието на компоненти, изброени по-горе, както и с помощта на имунохистохимия. В повечето случаи туморите оцветяват положително за десмин, мускулно специфичен актин и HMB45. Маркерите за епителни клетки, цитокератини и антиген на епителната мембрана обикновено липсват [7].

Ангиомиолипомът е най-честият доброкачествен резектируем тумор на бъбреците и е рядък на други места. Съществуват едва 40 документирани случая на извънбъбречна ангиомиолипома и са докладвани само три случая на надбъбречна ангиомиолипома. Първите два случая на надбъбречна ангиомиолипома са публикувани през 2001 г. в Journal of Clinical Pathology от Lam and Lo. Те описаха 46-годишна жена, случайно установена с 8 см надбъбречна маса вляво. Вторият случай е 20-годишен мъж с туберкулозна склероза, който отбелязва хематурия и болка в лявата слабина. Установено е, че има множество ангиомиолипоми в двата бъбрека, черния дроб и лявата надбъбречна жлеза [7]. През 2005 г. Elsayes документира трети случай на надбъбречна ангиомиолипома при 49 годишна жена с туберкулозна склероза, за която е установено, че има голяма дясна надбъбречна маса при ЯМР, диагностицирана като надбъбречна ангиомиолипома след хирургична ексцизия [8]. Нашият пациент, четвъртият документиран случай в английската литература, представи болка в десния горен квадрант. Първоначално нейната диагноза беше подозрителна за адренокортикален карцином поради калцификати, отбелязани при CT сканиране.

Изобразяването на ангиомиолипоми демонстрира характерна аневризмална дилатация, представляваща дебелостенни съдове [8, 9]. Може да бъде трудно да се разграничат ангиомиолипомите от други тумори, споделящи плътността на мазнините. В повечето случаи ангиомиолипомите са случайна находка при образни изследвания [10]. Необходимо е внимателно проследяване, предвид невъзможността да се разграничат тези доброкачествени лезии от злокачествени заболявания. ОМЛ се е смятало за хамартома в миналото, но в момента е демонстрирана неговата клонална природа [11–13]. Свързва се с туберкулозна склероза и 3-то до 4-то десетилетие от живота и е най-често при пациенти от женски пол [14].

3.2. PEComa

Първата периваскуларна епителиоидна клетка (PEC) е отбелязана от Apitz през 1943 г. при бъбречни ангиомиолипоми. Терминът PEComa е въведен през 1996 г. от Zamboni, за да опише тумор, възникващ в панкреаса [15]. Оттогава туморите се забелязват в много органи, въпреки че нашият е един от първите известни в надбъбречната жлеза. Повечето PECs експресират миогенни и меланоцитни маркери като HMB-45, HMSA-1, MelanA/mart1, микрофталмичен транскрипционен фактор (MITF) актин и десмин [3]. Нашият злокачествен PEComa беше положителен за SMA, desmin и MITF, но отрицателен за HMB-45, TFE3 и Pan-Keratin. Туморът, който е отрицателен за HMB-45, е рядък, тъй като почти всички са положителни за HMB-45 [4], но PEComas, отрицателни за HMB-45, са докладвани другаде [16]. Едно хипотетично обяснение за дисперсията в експресията на HMB-45 може да бъде свързано с комплекса на туберкулозната склероза (който е имал нашият пациент), при който има дефекти в ензимите, участващи в превръщането на фенилаланин в меланин или катехоламини [16].

Както при ангиомиолипомите, така и при PEComas, има връзка с туберкулозна склероза, автозомно-доминиращ синдром. Това рядко, мултисистемно генетично заболяване е резултат от мутации на един от двата гена, TSC1 или TSC2. Тези гени кодират протеини, потискащи туморния растеж, хамартин и туберин, причинявайки растеж на тумори в мозъка, бъбреците, сърцето, белите дробове, очите и кожата. В исторически план неврологичните проблеми са били основната причина за смъртта на тези пациенти, но с напредването на медицинските грижи бъбречната болест се е превърнала в основната причина за смъртта. Като се има предвид, че тези пациенти развиват маси на множество места, включително бъбреците, беше забелязано, че тези пациенти развиват бъбречни кисти и маси в детска възраст и честотата се увеличава само с възрастта. 60–80% от тези пациенти ще имат ангиомиолипоми, от които PEComas са модулиран клетъчен тип [17].

3.3. Епидемиология

Наблюдава се значително увеличение на честотата при пациенти от женски пол (6-7: 1), а възрастта при поставяне на диагнозата варира в рамките на 8–89 години. Налице е високо ниво на асоцииране (60–80%) с туберкулозна склероза. Най-честите места на PEComas са матката и ретроперитонеума, въпреки че туморът може да бъде намерен практически навсякъде [17–24]. Пациентът често се проявява с фокална болка, но тези тумори се срещат случайно и при образна диагностика [10]. Нито клиничното представяне, нито рентгенологичният вид позволяват предоперативна диагностика.

3.4. Злокачествени PEComas

Малка подгрупа от PEComas показва агресивно поведение и може да бъде злокачествена. Фолпе описва високорискови критерии за злокачествено заболяване, включително размер> 5 cm, митотична скорост> 1/50 hpf, некроза, висока ядрена степен и клетъчност, съдова инвазия и инфилтративен модел на растеж [4] (Фигура 7). Ако туморът няма нищо от това, той се счита за доброкачествен. Ако туморът отговаря на по-малко от два критерия, злокачествеността е несигурна. Ако има две или повече високорискови характеристики, като например в нашия случай, тогава това се класифицира като злокачествено. Тези критерии обаче не са добре установени, тъй като този тумор е рядък и проследяването не е последователно. Последващ преглед от Folpe през 2012 г. преоцени предишните критерии с нови данни и установи, че степента на „агресивно поведение“ при тумори, класифицирани като злокачествени, е 51%, по-малко от първоначалните 71%, предложени. Това доведе до ревизиран набор от критерии на Фолпе, състоящ се само от размер> 5 cm и висока митотична скорост [25]. Няколко злокачествени PEComas са метастазирали след няколко години [26-28]. Пълната хирургична резекция е избраното лечение, тъй като ролята на химиотерапията и лъчението е неизвестна.