Гастро-езофагеалната рефлуксна болест (GORD) се отнася до симптомите и усложненията при необичайно преминаване на стомашно съдържимо в хранопровода. Симптомите на GORD обикновено включват киселини и киселинна регургитация. Освен това типично представяне на GORD, екзоезофагеалната рефлуксна болест често води до орални, фарингеални, ларингеални и белодробни нарушения. 1 Ларингофарингеален рефлукс е движението на стомашно съдържимо извън хранопровода до ларинкса и фарингеалната област. Освен пепсин и киселина, стомашното съдържание може да включва жлъчни киселини и панкреатични ензими, като всички те могат да наранят тъкани, които не са адаптирани към тях. Известно е, че ларингофарингеалният рефлукс допринася за задния ларингит, контактните язви на ларинкса, рак на ларинкса и фаринкса, 2 субглотисна стеноза и ларингоспазъм, дисфонии, фарингит, астма, пневмония, нощно задавяне и стоматологични заболявания. 3

атипични

МЕХАНИЗЪМ НА РЕФЛЮКСА В ГОРНИЯ АЕРОДИГЕСТИВЕН ТРАКТ

Механизмът на свързаното с рефлукса заболяване на дихателните пътища не е добре разбран. Широко разпространено мнение е, че то възниква от директния контакт на киселинен рефлукс с лигавицата на ларинкса и фаринкса. Друга теория е, че киселината причинява разстройството чрез стимулиране на вагално медиирани рефлекси, водещи до бронхоконстрикция. 3 Отдавна е известно, че пепсинът причинява язвена болест, но едва през последните години е призната връзката с болестите на горните аеродигестивни пътища. Тъй като пепсинът не се синтезира от никакви клетъчни типове в дихателните пътища, наличието на пепсин в тъканите на дихателните пътища е ясно доказателство, че тези области са били изложени на стомашно съдържимо.

В проучване, докладвано миналата година от Tasker и сътр., 4 пепсин е открит при изливи на средно ухо при деца - наблюдение, което генерира изцяло нова теория за патогенезата на лепило ухо при деца. Настоящите изследвания се фокусират върху разработването на диагностичен инструмент, който ще идентифицира и локализира пепсина в тъканите на дихателните пътища.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ НА РЕФЛЮКСА

Симптомите на GORD са често срещани, като 25-40% от британското население има киселини или киселинна регургитация в продължение на една седмица; 5 в САЩ 25-75 милиона души са засегнати от рефлукс. GORD се управлява главно в първичната медицинска помощ и през 1998 г. е свързана с най-големите разходи за предписване в Националната здравна служба. 6 В Германия около 800 000 души са засегнати от ГОРД, 10% от които е вероятно да развият хранопровода на Барет с риск от аденокарцином на хранопровода (ГОРД носи осемкратно увеличение на риска от аденокарцином, а тежкият рефлукс носи четиридесеткратен риск). Около 80% от пациентите с аденокарцином са нелечими. 7 Рефлуксният езофагит е свързан с възрастта. Жените са по-често засегнати от мъжете, но техните симптоми са по-малко тежки.

ЕКСТРАЕЗОФАГАЛНИ ПРОЯВИ НА РЕФЛЮКСА

При повечето пациенти симптомите на GORD са киселини и регургитация, но пациентите, наблюдавани от отоларинголози, се оплакват по-често от пресипналост, хронична кашлица, често прочистване на гърлото или глобус фаринкса. До 78% от пациентите с хронично възпалено гърло (възпалено гърло, продължаващо повече от шест седмици) имат GORD. 8 С помощта на 24-часово наблюдение на рН с двойна сонда (стандартният тест за откриване на рефлукс) при пациенти с промени в ларинкса може да се види, че стомашният сок преминава през горния езофагеален сфинктер и се „изкачва“ до ларинкса. Механизмът на ларингофарингеалния рефлукс е различен от този на GORD: основният дефект може да бъде дисфункция на горния езофагеален сфинктер. Фаринксът, ларинксът и трахеобронхиалното дърво не са пригодени за справяне с рефлукс и всеки киселинен рефлукс в ларингофарингеалната област е потенциално вреден.

Рефлукс ларингит

Терминът рефлуксен ларингит (или заден ларингит) означава еритематозни аритеноиди, сивкав вид на интетератеноидния регион или комбинация от двете. Често тази находка е придружена от оток. Wiener et al. установи намаляване на рН на езофагала при 65% от пациентите с хронична дрезгавост и сугестивни лерингеални лезии, въпреки че рефлуксният езофагит е доказан ендоскопски само при 28%. 8 Счита се, че дългогодишният ГОРД допринася за развитието на рак на ларинкса; хроничното дразнене на лигавицата на ларинкса се смята за канцерогенен фактор. 9

Свържете се с грануломи

Контактните грануломи се появяват в областта на гласовия процес в задната трета на ларинкса. Злоупотребата/злоупотребата с глас е виновна главно, но има доказателства, че рефлуксът допринася. 9 Комбинацията от инхибитор на протонната помпа и речева терапия е предпочитано лечение, а не хирургично отстраняване. 10

Отокът на Рейнке

Това е двустранен оток на субепителното пространство на гласните струни, най-често при възрастни жени пушачи. Отново ГОРД може да е кофактор. Лечението се състои в микрохирургично отстраняване на едематозната лигавица. Постоперативно инхибиторите на протонната помпа могат да се използват заедно с отказване от тютюнопушенето и речева терапия. 10 Ако пациентът продължи да пуши следоперативно, качеството на гласа ще бъде лошо и много хирурзи отказват да оперират, освен ако пациентът не спре да пуши.

Субглотична стеноза на ларинкса

Bain et al. през 1983 г. съобщава за пациент с GORD, без анамнеза за травма, интубация или операция, който е развил субглотисна стеноза на ларинкса. 11 След реконструкция на ларинкса на дихателните пътища и фундопликация на Нисен състоянието не се повтаря. Субглотичната стеноза е свързана с рефлукс при деца, както и при възрастни. 12, 13 Koufman, с рН-метрия, демонстрира рефлукс при 24 (75%) от 32 пациенти с това състояние. 14 Комбинацията от GORD и травма на ларинкса (включително ятрогенни наранявания като интубация) създава идеалната среда за развитие на субглотисна стеноза.

Постназално капково

Само 20% от пациентите с ГОРД описват киселини или гръдна гръдна болка. Един от атипичните симптоми е постназалното капене, известно още като катар, макар че очевидно това може да има и други причини. Има много объркване относно произхода на този симптом на рефлукс. Много пациенти са убедени, че досадната слуз произхожда от носа или околоносните синуси, но в повечето случаи няма очевидно заболяване в тези места. В проучване на 250 пациенти с рефлукс и без никакво параназално синусово заболяване, постназалното капене е налице в повече от три четвърти (Issing WJ, непубликувано). Възможен механизъм е свързано с рефлукс увреждане на ресничестия епител на задния ларинкс и фаринкса, което води до нарушаване на трахеалния клирънс; пациентът получава усещането за постоянни секрети и продължава да прочиства гърлото. Достатъчно е само леко увреждане на епитела и това обяснява защо постназалното накапване е ранна проява на ГОРД. Въпреки това, постназалното накапване е неясен и често срещан симптом и лечението на основния ГОРД може да бъде дълго отложено. 15 Отоларинголозите и общопрактикуващите лекари обикновено предписват деконгестантни назални спрейове. В случаите, когато симптомите продължават с месеци, инхибиторите на протонната помпа могат да се окажат полезни.

Globus pharyngeus

Най-честият симптом, съобщаван от пациенти с ларингофарингеален рефлукс, е бучка в гърлото (globus pharyngeus). Още през 1969 г. Malcomson открива връзка между рефлукса и globus pharyngeus. С помощта на изследвания с барий той успя да демонстрира хиатусна херния с рефлукс при 63% от 307 пациенти с усещане за глобус. Последвалите проучвания дават противоречиви резултати. 16 Koufman 14 съобщава за намаляване на рН на хранопровода при 16 (58%) от 27 пациенти, докато Wilson et al. установи, че това е така само при 20 (23%) от 87 пациенти с глобус. 17 Hill et al. не откриха разлика в психологическото състояние между пациенти с глобус и контролна група. Те съобщават за GORD при 31% от пациентите. Като цяло все още не е ясно дали рефлуксът допринася за етиологията на глобуса. Съвместното съществуване на глобус и рефлукс не означава, че рефлуксът е причината. 19.

ГОРД и зъби

Вредното въздействие на стомашния сок върху зъбния емайл е известно от много години. Състояния като анорексия, нервна болест, булимия, повръщане по време на бременност, хронично повръщане, алкохолен гастрит и хиатусна херния отдавна са свързани с ерозия на зъбите. Schroder et al. установи, че 55% от пациентите с ГОРД имат типични промени в зъбите, в сравнение с 10% от контролната група. 20.

ГОРД и дихателните пътища

До 60% от пациентите с астма имат ГОРД и съществуват две теории за асоциацията. Според първата рефлуксът генерира бронхоконстрикция чрез стимулиране на вагусните рефлекси. Втората предполага, че бронхоконстрикцията се дължи на микроаспирация на стомашни сокове, влошена от широко използваното антиастматично лекарство теофилин. May et al. 21 показва, че теофилинът увеличава както гастро-езофагеалния рефлукс, така и свързаната с рефлукса диспнея. Това може да се обясни с мускулно-релаксиращия ефект на теофилин върху долния езофагеален сфинктер. При деца 22 микроаспирации понякога могат да причинят апнея, ларингоспазъм, крупи и дори синдром на внезапна детска смърт. Рефлекторната бронхоконстрикция „представянето“ като защитен механизъм тук е от централно значение.

Несърдечна болка в гърдите

Възможността за рефлукс трябва да се има предвид в случаите на атипична ангина пекторис с нормална електрокардиограма или нормална коронарна ангиограма. В проучване на 108 пациенти с атипична болка в гърдите, за 12 е установено, че имат стомашно-чревни причини за тяхната болка, 23, а в други проучвания 24 25-50% от пациентите с болка от несърдечен произход имат ГОРД. Диференциалната диагноза е трудна, тъй като честотата на GORD и коронарна артериална болест нараства с възрастта и бездействието на тялото и тези състояния могат да съществуват едновременно и да си влияят. Например, GORD може да причини спад на кръвното налягане и повишаване на сърдечната честота, което от своя страна може да доведе до ангина пекторис и електрокардиографски промени.

Рефлукс и карцином на горния аеродигестивен тракт

Само преди няколко години рефлуксът беше оценен като тривиален, а не като истинска болест. Днес ние признаваме опасността от канцерогенезата. 2 Почти 5% от пациентите с рак на ларинкса са непушачи и се предполага, че рефлуксът е основният фактор в тази група. Както тютюневият дим, така и алкохолът увеличават киселинния рефлукс, така че те могат да си взаимодействат при пушачи и пиячи. Сред пациентите с различни отоларингологични разстройства най-голямото разпространение на рефлукса е при тези с карцином. 14 Точната връзка между рефлукса и карцинома обаче остава неясна.

ЛЕЧЕНИЕ

Около 60% от пациентите с киселини се самолекуват и не търсят професионална помощ. Популярно е мнението, че симптомите на рефлукс могат да бъдат контролирани само чрез модификации на начина на живот, като спиране на тютюнопушенето, загуба на тегло, намаляване на приема на мазни храни, алкохол и кафе и промяна в позицията на съня, но ефикасността на такива мерки не е доказана от контролирани проучвания. От друга страна, модификацията на начина на живот плюс медикаментозното лечение е стандартното управление при пациенти с ларингофарингеален рефлукс. 60-90% от пациентите, лекувани по този начин, са имали подобрения или разрешаване на симптомите, включително глобус, дисфагия, рефлуксен ларингит и хронична кашлица. 1, 14

Антирефлуксна хирургия, като фундопликация на Nissen, 30 е показана при избрани пациенти, чиито симптоми продължават въпреки лекарствата поне една година. Случаят за операция е най-силен при тези с типичен рефлукс, който не се подобрява от инхибиторите на протонната помпа и тези със свързана хиатусна херния. Дългосрочното проследяване не показва предимства за отворена фундопликация пред използването на инхибитори на протонната помпа. За лапароскопската фундопликация доказателствата все още не съществуват.