Резюме

ВЪВЕДЕНИЕ

Лечението на симптоматични пациенти с наличие на камъни в жлъчката е добре установено, като лапароскопската холецистектомия е избрано лечение за симптоматична холелитиаза. Резултатите от операцията при симптоматични пациенти без камъни в жлъчката са силно променливи. За тези пациенти често се говори, че имат алкалозна болест на жлъчния мехур и представляват между 5% и 30% от лапароскопските холецистектомии, извършвани годишно. Прегледахме ретроспективно резултатите от пациентите, които са претърпели лапароскопска холецистектомия за безалкохолна болест на жлъчния мехур в нашата институция.

ПАЦИЕНТИ И МЕТОДИ

Ретроспективно анализирахме периода от февруари 2005 г. до януари 2006 г., когато бяха извършени 20 лапароскопски холецистектомии, специално за предоперативна диагностика на безалколозна болест на жлъчния мехур. Хистологията на всички лапароскопски холецистектомии, извършени през тази година, беше анализирана и беше установено, че още 46 пациенти са имали хистологични проби, които показват липсата на камъни в жлъчката в присъствието на непокътнат образец на жлъчния мехур. Следователно тези пациенти са били включени в изследваната група за безразмерно заболяване на жлъчния мехур. На всички пациенти беше изпратен въпросник, сравняващ здравословното им състояние преди и след операцията.

РЕЗУЛТАТИ

След лапароскопска холецистектомия 66% от пациентите са напълно без болка. В останалата част обаче се наблюдават редки, умерени болки с периодични болки при хранене. След операцията всички пациенти могат да извършват ежедневните си дейности без никакви ограничения.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Следователно заключаваме, че лапароскопската хирургия за пациенти с безразмерно заболяване на жлъчния мехур е ефективна при контрол на симптомите и позволява на пациентите да се върнат към нормалния си начин на живот.

Лечението на симптоматични пациенти с наличие на камъни в жлъчката е добре установено. Лапароскопската холецистектомия е избрано лечение за симптоматична холелитиаза, като 80-90% от пациентите изпитват облекчаване на симптомите. 1 Резултатите от операцията при симптоматични пациенти без камъни в жлъчката са силно променливи. Тези пациенти често се наричат ​​безболезнено заболяване на жлъчния мехур. Въпреки променливостта на хирургичните резултати при тези пациенти, 5-30% от лапароскопските холецистектомии, извършвани ежегодно, са за диагностицирана безалтозна болест на жлъчния мехур. 2, 3 Оценени са техники за стратификация на пациенти, които биха се възползвали от хирургическа интервенция, включително използването на сканиране на хепатобилиарна иминодиоцетна киселина (HIDA). Те обаче никога не са демонстрирали добра корелация с клиничните резултати. Понастоящем няма строги диагностични критерии и следователно това е главно диагноза за изключване. Доказано е, че лапароскопската холецистектомия постига добри резултати при пациенти с хронични жлъчни симптоми. Следователно прегледахме ретроспективно резултатите от пациентите, които са претърпели лапароскопска холецистектомия за безнадеждна болест на жлъчния мехур в нашата институция.

Пациенти и методи

Ретроспективно анализирахме периода от февруари 2005 г. до януари 2006 г., в който бяха извършени общо 833 лапароскопски холецистектомии в нашата институция. Общо 805 (96,7%) от лапароскопските холецистектомии са били извършени при калкулозна болест на жлъчния мехур, а останалите 28 (3,3%) са били извършени при жлъчни заболявания, които не са свързани с камъни. От тези 28 лапароскопски холецистектомии, 8 са извършени за наличие на предполагаеми полипи на жлъчния мехур и са изключени от проучването. Останалите 20 (2,4%) лапароскопски холецистектомии са извършени въз основа на повтарящи се симптоми, съответстващи на жлъчните колики, при липса на камъни в жлъчката при коремна ехография, без да се изискват допълнителни специализирани тестове като HIDA сканиране.

Анализирана е хистологията на всички лапароскопски холецистектомии, извършени през тази година, и е установено, че още 46 пациенти са имали хистологични проби, които са демонстрирали липсата на камъни в жлъчката в присъствието на непокътнат образец на жлъчния мехур. Следователно тези пациенти са включени в изследваната група за безразлично заболяване на жлъчния мехур, осигурявайки общо кохорта от 66 пациенти. Всички включени пациенти са били подложени на операция поне две години и половина преди събирането на данни (диапазон: 30-42 месеца).

На всички пациенти беше изпратен въпросник, сравняващ здравословното им състояние преди и след операцията. Особени области на интерес бяха тежестта, честотата и връзката на болката с диетата, в допълнение към влиянието върху ежедневните дейности. Всички, които не са отговорили, са получили телефонно обаждане 6 седмици след разпространението на въпросника, като са се уверили, че са го получили и са попитали дали желаят да участват в проучването. От 66 разпределени въпросника отговорите бяха установени от 56 пациенти (85% процент на отговор) и получените данни бяха анализирани.

Резултати

Петдесет и шест пациенти са диагностицирани хистологично с болест на жлъчния мехур. Това включва 47 жени (83%) и 9 мъже (17%), със средна възраст 47,4 години (диапазон: 17-82 години). Средното време след лапароскопска холеци-тектомия, когато данните са били събрани, е 35,4 месеца (диапазон: 30-42 месеца). Резултатите от въпросника са демонстрирани по-долу.

Оценява се тежестта на болката преди и след операцията и резултатите са показани на фигура 1. Малко над една четвърт, а именно 27% (15/56), от пациентите са имали умерени симптоми на болка, преди да се подложат на операция, а 73% (41/56) са имали тежки симптоми на болка. Няма пациенти без болка. След операцията симптомите на тежестта на болката бяха намалени. Общо 66% (37/56) от пациентите са напълно без симптоми на болка, 34% (19/56) изпитват умерена болка и нито един пациент не изпитва по-нататъшна силна болка.

мехур

Тежест на болката, изпитвана преди и след операцията

Честотата на болката преди и след операцията е показана на фигура 2. Двадесет процента (11/56) от пациентите са имали редки симптоми на болка преди операцията. Малко над половината, а именно 54% ​​(30/56), са имали чести симптоми на болка и 27% (15/56) са имали постоянна болка преди операцията. След операцията честотата на изпитваната болка е намалена. Общо 66% (37/56) от пациентите не са имали допълнителни симптоми на болка, 34% (19/56) са имали редки болки и нито един пациент не е имал чести или постоянни симптоми на болка.

Честота на болка, изпитвана преди и след операцията

Резултатите по отношение на симптомите на болка, свързани с храненето, са демонстрирани на Фигура 3. Преди операцията 39% (22/56) от пациентите не са имали симптоми на болка, свързани с храненето. Малко над половината, а именно 54% ​​(30/56), изпитват случайни симптоми на болка при хранене и 7% (4/56) изпитват болка, която им пречи да ядат. След операцията 66% (37/56) от пациентите са без болка, а 34% (19/56) изпитват случайни болки, свързани с храненето. Нито един пациент не е описал, че изпитва болка, която им пречи да се хранят след операция.

Симптоми на болка, свързани с храненето, преди и след операцията

Въздействието на болката върху изпълнението на ежедневните дейности е показано на Фигура 4. Преди операцията 20% (11/56) от пациентите са изпитвали болка без ограничение в ежедневните си дейности. Малко по-малко от половината, а именно 46% (26/56), изпитваха болка, причиняваща случайни ограничения, а 34% (19/56) от пациентите изпитваха дейности за предотвратяване на болка в ежедневието преди операцията. След операцията нито един пациент не съобщава за ограничения в ежедневните си дейности.

Въздействие на болката върху ежедневните дейности преди и след операцията

Дискусия

Лапароскопската холецистектомия е установена като златен стандарт за лечение на симптоматични камъни в жлъчката. Тази минимално инвазивна процедура е била използвана за лечение на калкулозна, както и на безразмерна болест на жлъчния мехур. Безнадеждното заболяване на жлъчния мехур представлява клинична единица, която не е ясно дефинирана и включва хронично възпаление, жлъчна дискинезия, вътрешни нарушения на моториката и функционални нарушения на жлъчния поток. Хистопатологичното изследване на проби с безразлично заболяване на жлъчния мехур показва подобни констатации на калкулозната болест, с изключение на наличието на ерозии и улцерации, вторични за камъните в жлъчката. 4, 5

Двадесет пациенти в нашето проучване са претърпели лапароскопска холецистектомия за безразлично заболяване на жлъчния мехур поради повтарящи се симптоми, съответстващи на билиарна колика/холецистит при липса на камъни в жлъчката при сканиране на ултразвук на корема. Останалите 36, участвали в изследването, са претърпели операция в резултат на фалшиво положителни ултразвукови сканирания за камъни в жлъчката, които не са потвърдени в хистопатологията и поради това се счита, че страдат от безразмерна болест на жлъчния мехур.

Естествената история на това състояние е относително неизвестна. Счита се, че етиологията на острото протичане на остър безразличен холецистит възниква в резултат на застой на жлъчката и исхемия, което може да доведе до зачервяване на жлъчката, което е директно токсично за епитела на жлъчния мехур. 6 laurila et al предоставят отлични хистологични данни, които обясняват част от патологията на острия безразличен холецистит като отговор на системно възпаление. 7 Тези модели обаче не обясняват развитието на безалколозен холецистит в амбулаторни условия или когато се появява безкалкулен холецистит без известен риск. Очевидно е, че въпреки многото опити за изясняване на патогенезата на безразмерния холецистит, той все още не е напълно дефиниран и няма причина да се предполага, че такива симптоми трябва да се ограничават спонтанно при липса на хирургическа интервенция.

Впоследствие съществуват противоречия относно диагностиката и лечението на тези пациенти. Диагнозата на безразмерно заболяване на жлъчния мехур е трудна, тъй като няма клинични находки (преглед на симптомите, физически преглед, лабораторни изследвания). Крайната диагноза на безразмерна болест на жлъчния мехур почива на образна диагностика. Ултразвукът се разглежда като начин на избор за оценка на съмнения за безразлично заболяване на жлъчния мехур. Чувствителността и специфичността на ултразвука варират от 30% до 100%. Най-изследваните и цитирани критерии са за така наречената диагностична триада за дебелина на стената на жлъчния мехур, утайки и отоци. Триадата не е абсолютна. 8, 9 Въпреки това, при нормален ултразвук, компютърната томография може да постави диагнозата на безразмерно заболяване на жлъчния мехур, особено в остри условия, ако все още е с висок диференциал. 10

Въпреки че се използват в диагностиката, сканирането на холецистокинин HIDA не е доказано, че корелира с клиничните резултати след холецистектомия. 4, 5 Холецистокинин HIDA сканирания са били използвани при оценката или на хроничен безразличен холецистит, или, рядко, за изключване на остър безразличен холецистит. Инжектира се стандартен холецистокинин и ако жлъчният мехур реагира нормално чрез свиване и изпразване, безалкохолен холецистит е малко вероятно, тъй като патологичният жлъчен мехур не трябва да реагира. 11.

Нашето ретроспективно кохортно проучване има ограничения. Те включват периода от време, изминал между операцията и събирането на данни, който е имал средна стойност от 35,4 месеца (диапазон: 30-42 месеца). Това отваря възможността да се постави под въпрос точността на способността на пациентите да си припомнят точно симптомите, които са изпитвали преди операцията. В идеалния случай това би било преодоляно чрез извършване на проспективно проучване и съкращаване на времето между операцията и събирането на данни. Нашите числа са малки (въпреки високата степен на отговор) и следователно точността на нашите данни ще бъде подобрена чрез набиране на по-голям брой. Тридесет и шест от включените пациенти са претърпели операция в резултат на изпитване на симптоми на билиарна колика/холецистит с ултразвукови сканирания, показващи камъни в жлъчката, които впоследствие не са потвърдени в хистопатологията. Следователно тези пациенти са фалшиво положителни за камъни в жлъчката от ултразвуково сканиране. Всички проби от жлъчния мехур са непокътнати, когато са изпратени в хистопатологичната лаборатория и следователно няма предположения, че камъните в жлъчката може да са пропуснати. Всъщност фалшиво положителният процент на ултразвук при търсене на камъни в жлъчката може да достигне до 16%, както демонстрират Ахмед и Дигъри. 12

нашето проучване установи, че след лапароскопска холецистектомия за безразмерна болест на жлъчния мехур 66% (37/56) от пациентите са имали пълно разрешаване на своите симптоми на болка по отношение на тежестта, честотата и връзката с храната. Тази група беше напълно излекувана от техните симптоми. Това обаче остави подгрупа от 34% (19/56), които продължиха да изпитват симптоми на рядка болка и случайни симптоми при хранене, които вече са били налице преди операцията. В проучване на открита холецистектомия за пациенти с безразмерна болест на жлъчния мехур, извършено преди обичайната лапароскопска холецистектомия, Gilliland и Traverso установяват, че 77% (43/60) от пациентите са имали пълно разрешаване на симптомите след операция. Това обаче остави кохорта от 23%, които изпитваха повтарящи се симптоми, което налагаше допълнително разследване. 13 В проучване на резултатите от лапароскопската хирургия при безразмерно заболяване на жлъчния мехур, Luncă и сътр. Установяват, че 90,8% (49/54) от пациентите са доволни от резултата от тяхната операция. 14.

И двете проучвания демонстрират подгрупа пациенти, диагностицирани с безразлично заболяване на жлъчния мехур, вариращи от 9,2% до 23%, които изпитват постоянни симптоми след операцията. В нашето проучване подгрупата, засегната по този начин, е по-висока - 34%. Следователно е от съществено значение при такива пациенти да се изключат други причини за коремна болка като гастро-езофагеална болест или синдром на раздразненото черво. Въпреки това е важно да се подчертае, че всички пациенти в нашето проучване след операция са били в състояние да извършват ежедневните си дейности без никакви ограничения. Това показва, че тази част от пациентите, които продължават да изпитват симптоми, не са функционално ограничени по никакъв начин и следователно са се възползвали от операция.

Заключения

Установихме, че лапароскопската хирургия за пациенти с безразмерно заболяване на жлъчния мехур е ефективна при контрол на симптомите и позволява на пациентите да се върнат към нормалния си начин на живот. Трябва да се препоръчва при пациенти с повтарящи се билиарни симптоми, нормално ултразвуково сканиране и при които са изключени други заболявания, потенциално отговорни за симптомите.