Резюме

Уча дизайн: Представен е случай на болезнен лумбален възел на Шморл.

Обективен: За описване на диагностични доказателства и резултата от хирургично лечение на рядък случай на болезнен възел на Шморл.

Настройка: Ниигата, Япония.

Доклад за случая: 55-годишна домакиня е диагностицирана с болезнен възел на Шморл на L3 чрез дискография, която изобразява изтичане на контрастното вещество в L3 прешлен чрез нарушаване на централната част на краниалната плоча на черепа със съпътстваща болка в гърба. Извършена е оперативна операция по сливане на сегменти. Механичната болка в кръста на пациента се подобрява веднага след операцията. Хистологичното изследване демонстрира, че фибро-хрущялната тъкан се хернира чрез разрушаване на горната крайна плоча и се вкарва в гръбначния спонгиоза.

Заключения: Болезненият възел на Шморл може да бъде диагностициран чрез дискография, която демонстрира интравертебрална дискова херния със съпътстваща болка в гърба. Хирургично лечение трябва да се обмисли при пациент с постоянна инвалидизираща болка в гърба. Когато е показано хирургично лечение, ерадикацията на междупрешленния диск, включително възела на Шморл и сегментарното сливане са за предпочитане.

Въведение

Тъй като оригинален доклад на Шморл в началото на 30-те години на ХХ век, възелът на Шморл, който се определя хистологично като загуба на ядрен материал през хрущялната плоча, растежната плоча и крайната плоча в тялото на гръбначния стълб, се счита за обща тораколумбална лезия. 1 Повечето от установените възли на Шморл са в покой. 2,3 Има обаче някои съобщения за симптоматични възли на Шморл. 4,5,6,7,8,9,10 Въпреки че са били постулирани няколко атрактивни теории, отнасящи се до началния механизъм на възела на Шморл, етиологията е неизвестна. Авторите съобщават за рядък случай на болезнен възел на Шморл, диагностициран чрез дискография и лекуван чрез хирургическа намеса, и посочват възможните механизми на началото и лечението по избор.

Доклад за случая

55-годишна домакиня е изпитвала повтарящи се болки в кръста в продължение на 8 години без очевиден причинителен епизод. Болките в кръста след работа се влошават постепенно и тя се затруднява да продължи домакинската работа. През това време не е имало анамнеза за нараняване или значителни натоварвания. Семейният й лекар я насочи към нашата клиника. Тя е имала в миналото хирургично лечение на апендицит на 19 години и холестеатом на 43 години. Тя е била лекувана от първична хипертония от хипотензор в продължение на 5 години.

възел

Обикновени рентгенови снимки, показващи хиперостоза със забележителни костни шпори във всички лумбални сегменти и костни мостове при L1/2 и L3/4. (а) Изглед отпред и отзад, (б) страничен изглед

Ядрено-магнитен резонанс демонстрира възлите на L2 и L3 на Шморл, множествена дегенерация на диска и фрактура на компресия на прешлен Т12. Гръбначният канал е тесен на нивата на L4/5 и L5/S

Дискограма, демонстрираща изтичане на контрастната среда в L3 прешлен чрез нарушаване на централната част на краниалната плоча на черепа. Тя изпитва силна съпътстваща болка, когато се инжектира 1 ml контрастно вещество. Няма забележителна пръстеновидна сълза

По време на операцията левият страничен аспект на L1/2 – L3/4 беше изложен чрез ретроперитонеален подход. Образуването на остеофити е забележително във всички изложени сегменти. Остеофитите бяха обединени при L1/2 и L3/4. L2/3 обаче демонстрира сегментарно движение. Сегментарните съдове на L2 и L3 бяха прекъснати след лигиране. Интервертебралният диск L2/3 беше изрязан. Ядрото пулпозус се дегенерира с черно обезцветяване. Черепната част на този L3 прешлен, включително възела на Шморл, беше премахната en bloc с помощта на остеотом. В централната част на L3 краниалната плоча на черепа L3 имаше разцепване с дължина 5 mm, през което материалът на диска излизаше в L3 прешлен. Прекалените остеофити бяха изрязани. Извършихме сливане на L2/3, като използвахме клетка от титаниеви мрежи с автогенен присадък на илиачна кост и Z плоча (Medtronic Sofamore Danek USA, Memphis, TN, USA) (Фигура 4). Сагитален участък от отстранения образец, оцветен с хематоксилин-еозин, демонстрира, че фибро-хрущялната тъкан се хернира чрез разрушаване на горната крайна плоча и е принудена в гръбначната спонгиоза (Фигура 5).

Сливането на L2/3 се извършва с помощта на титаниева мрежеста клетка с автогенен илиачен костен присадък и Z плоча

Хистологично изследване. Сагитален участък, оцветен с хематоксилин-еозин, показва, че фибро-хрущялната тъкан се хернира чрез разрушаване на горната крайна плоча и се принуждава в гръбначната спонгиоза (първоначално увеличение 1 × 2,5

Нейната механична болка в кръста се е подобрила драстично непосредствено след операцията. Тя успя да стои изправена до постоперативния ден 4 и беше изписана 1 месец след операцията без никаква подкрепа. При последното проследяване 2 години след операцията тя не се оплака от затруднения с домакинските задължения.

Дискусия

Постоянните остатъци от оригинални хранителни съдови канали 20 или пропуски на осификация, съответстващи на перфорация на хрущялната плоча 11 в рамките на гръбначното тяло, предполагат корелация със слабите места на крайната плоча, представляващи път за ранното формиране на интравертебрални ядрени хернии. В допълнение към факторите за развитие, травмата и претоварването се считат, че допринасят за появата на симптоми на възела на Шморл. 4,7,8,21,22,23,24,25 Връзката между болестта на Scheuermann и възела на Schmorl предполага принос на фактори за развитие и травма за генериране на възела на Schmorl. 26,27,28,29 Освен това, честотата на възела на Шморл при спортисти е по-висока, отколкото при неспортистите. 30,31,32,33 Тези клинични прояви предполагат значението на механичните фактори, натоварващи незрелия гръбначен стълб.

Тъй като крайната плоча е слаба част от гръбначния сегмент, ядрото пулпоз често нарушава подлежащата крайна плоча и мигрира в гръбначния спонгиоза след екзогенна сила. 24,34,35,36,37 Експанзивното налягане на пулпозното ядро ​​е най-голямо при млади хора поради тургора, присъстващ в ядрото. Това може да обясни бързината на образуването на възли на Шморл в централната част на крайната плоча при тези индивиди. При по-възрастните хора тургорът намалява със загубата на течност в ядрото и хернията се появява по-постепенно в периферната част, тъй като нормалните напрежения се пренасят предимно от пръстена към периферията на крайната плоча. 11,38 В настоящия случай дискографията демонстрира, че степента на дегенерация на диска не е била тежка, тъй като контрастната среда се съдържа в центъра на диска, с изключение на частта от възела на Шморл (Фигура 3). Освен това, двата съседни междупрешленни диска са споени спонтанно, което води до концентрация на стрес върху средния сегмент. Тези открития предполагат, че повишеното вътредисково напрежение и концентрацията на стрес допринасят за появата на херния на интравертебралния диск в съседния прешлен.

Няма консенсус относно хирургичното лечение на възела на Шморл. Цуджи и др 3 предполага, че възелът на Шморл е независим от възрастта, с регресивен или самоограничаващ се характер. Смит също съобщава за случай със самоограничаваща се болка в гърба. 5 От друга страна, има пациенти, които страдат от инвалидизираща болка поради възела на Шморл независимо от консервативното лечение, както в настоящия случай. Такива пациенти може да са най-трудни за лечение. Подобряването е бавно и при някои пациенти, които са тежко увредени от постоянна болка, може да се наложи да се помисли за хирургическа интервенция и гръбначен синтез. 7 Когато е показано хирургично лечение, авторите смятат, че е по-добре да се включи ерадикация на междупрешленния диск, включително възел на Шморл и сегментарно сливане.

Препратки

Schmorl G, Junghanns H . Die gesunde und kranke Wirbelsaule im Rontgenbild. PathologischeAnatomische Untersuchungen, Fortschr. а. д. Geb. д. Rontgenstrahl: Erganzungsband 43, Лайпциг, Георг Тиеме 1932.

Уилямс HJ. Вертебрален епифизит: сравнение на клиничните и рентгенологичните находки. Am J Roentgenol 1963; 90: 1236–1237.

Tsuji H, Yoshioka T, Sainoh H. Развиващ балонен диск на лумбалния гръбначен стълб при здрави индивиди. Гръбначен стълб 1985; 10: 907–911.

Ghelman B, Freiberger RH. Лумбусният прешлен. Херния на преден диск, демонстрирана с дискография. Am J Roentgenol 1976; 127: 854–855.

Smith DM. Остра болка в гърба, свързана с калциран възел на Шморл. Доклад за случая. Clin Orthop Rel Res 1976; 117: 193–196.

Resnick D, Niwayama G. Херния на междупрешленните дискове: хрущялни (Schmorl's) възли. Рентгенология 1978; 126: 57.

McCall IW, Park WM, O'Brien JP, Seal V. Остра травматична вътрекостна дискова херния. Гръбначен стълб 1985; 10: 134–137.

Kornberg M. ЯМР диагностика на травматичен възел на Шморл. Доклад за случая. Гръбначен стълб 1988; 13: 934–935.

Такахаши К, Таката К. Голям болезнен възел на Шморл: доклад за случая. J Спинален разстройство 1994; 7: 77–81.

Seymour R и др. Ядрено-магнитен резонанс на остра вътрекостна дискова херния. Clin Radiol 1998; 53: 363–368.

Ковънтри MB, Ghormley RK, Kernohan JW. Междупрешленният диск. Неговата микроскопична анатомия и патология. Част III. Патологични промени в междупрешленния диск. J Bone Joint Surg 1945; 27: 460–474.

Hansson TH, Roos B. Количеството костен минерал и възлите на Шморл в лумбалните прешлени. Гръбначен стълб 1983; 8: 266–271.

Hilton RC, Ball J, Benn RT. Лезии на гръбначни крайни плочи (възли на Шморл) в гръбначния стълб. Ann Rheum Dis 1976; 35: 127–132.

Хъбард ДД, Гън ДР. Вторичен карцином на гръбначния стълб с разрушаване на междупрешленния диск. Clin Orthop Rel Res 1972; 88: 86–88.

Malmivaara A, Videman T, Kuosma E, Troup JDG. Обикновена рентгенография. Дискографски. и директни наблюдения на възлите на Шморл в тораколумбалния съединителен регион на трупния гръбначен стълб. Гръбначен стълб 1987; 12: 453–457.

McLain R, Weinstein JN. Необичайно представяне на възел на Шморл. Гръбначен стълб 1990; 15: 247–250.

Lindblom K. Дискография на дисекционните транс-костни разкъсвания на междупрешленните дискове в лумбалната област. Acta Radiol 1951; 36: 12.

McFadden KD, Taylor JR. Лезии на крайната плоча на лумбалния гръбнак. Гръбначен стълб 1989; 14.: 867–869.

Antonacci MD, Mody DR, Wielbacher D, Heggeness MH. Инервация на човешкото гръбначно тяло: хистологично проучване. J Спинален разстройство 1998; 11.: 526–531.

Chandraraj S, Briggs CA, Opeskin K. Дискови хернии в съдовете на младите и крайните плочи. Clin Anat 1998; 11.: 173–176.

Begg AC. Ядрени хернии на междупрешленния диск. Техните радиологични прояви и значение. J Bone Joint Surg 1954; 36В: 180–193.

Greene TL, Hensinger RN, Hunter LY. Болки в гърба и гръбначни промени, симулиращи болестта на Scheuermann. J Ортоп за педиатър 1985; 5: 1–7.

Хелстадий А. Принос към въпроса за произхода на предните парадискални дефекти и така наречените персистиращи апофизи в гръбначните тела. Acta Orthop Scand 1948; 18.: 377–386.

Ayson MFV, Herbert CM, Barks JS. Междупрешленни дискове: ядрена морфология и разрушаващ натиск. Ann Rheum Dis 1973; 32: 308–315.

Козловски К. Херния на предните междупрешленни дискове при деца. Педиатър Радиол 1977; 6: 32–35.

Александър CJ. Болест на Sheuermann - травматична спондилодистрофия? Скелет Радиол 1977; 1: 209–221.

Брадфорд DA. Вертебрална остеохондроза. (Болест на Scheuermann). Clin Orthop 1981; 158: 83–90.

Иполито Е, Понсети IV. Ювенилна кифоза. J Bone Joint Surg 1981; 63А: 175–182.

Rogge CWL, Nieman A. Изолирани и нетипични прояви на болестта на Scheuermann. Арх Чир Нирл 1976; 28: 149–160.

Hamanishi C, Kawabata T, Yosii T, Tanaka S. Възли на Шморл при ядрено-магнитен резонанс. Честотата и клиничното им значение. Гръбначен стълб 1994; 19.: 450–453.

Hellstrom M, Jacobsson B, Sward L, Peterson L. Рентгенологични аномалии в гръбначния стълб на топ спортисти. Acta Radiol 1990; 31: 127–132.

Sward L и др. Остра травма на апофизата на гръбначния пръстен и междупрешленния диск при юноши гимнастички. Гръбначен стълб 1990; 15: 144–148.

Sward L и др. Дегенерация на диска и свързаните с него аномалии на гръбначния стълб при елитни гимнастички: изследване с магнитен резонанс. Гръбначен стълб 1991; 16.: 437–443.

Brown T, Hansen RJ, Yorra AJ. Някои механични тестове на лумбо-сакралния гръбначен стълб със специално позоваване на междупрешленните дискове. Предварителен доклад. J Bone Joint Surg 1957; 39А: 1135–1164.

Karlsson L и др. Наранявания при юношески гръбначен стълб, изложени на компресивни натоварвания: експериментално трупно проучване. J Спинален разстройство 1998; 11.: 501–507.

Martel W, Seeger JF, Wicks JD, Washburn RL. Травматични лезии на диско-вертебралната връзка в лумбалната част на гръбначния стълб. Am J Roentgenol 1976; 127: 457–464.

Perey O. Фрактура на гръбначната крайна плоча в лумбалната част на гръбначния стълб. Експериментално биомеханично изследване. Acta Orthop Scand 1957; 25 (Suppl): 1–100.

Келер TS и др. Регионални вариации в компресионните свойства на лумбалните гръбначни трабекули. Гръбначен стълб 1989; 14.: 1012–1019.