Джеф Бендикс

Съвети за разбиране и лечение на една от най-разпространените болести в страната

борба

Ада Стюарт, д-р, FAAFP, има богат опит в справянето със затлъстяването и неговите ефекти върху пациентите. Около 75 процента от пациентите, които тя лекува в Колумбия, Южна Каролина, Федерален квалифициран здравен център, където тя работи, са с наднормено тегло или затлъстяване. Повечето от тях имат поне едно съпътстващо заболяване, като диабет или хипертония.

Освен това, като член на Академията на семейните лекари, Стюарт знае, че много други семейни лекари са изправени пред подобни ситуации в своите практики. „Това [загуба на тегло на пациента] е борба, с която лекарите се справят всеки ден, особено в семейната медицина, защото ние сме на първа линия, за да помогнем на пациентите си да живеят здравословно“, казва тя.

През последните около 40 години затлъстяването е едно от най-широко разпространените и скъпи предизвикателства за общественото здраве. И въпреки продължаващите усилия за борба с него, като официалното признаване на затлъстяването като болест от 2013 г. на AMA, проблемът продължава да се влошава. Изследване от 2018 г., публикувано в JAMA, установи, че процентът на затлъстелите възрастни на възраст 20 и повече години (дефинирани като тези с ИТМ 30 или повече) се е увеличил от 33,7% през 2007-2008 г. на 39,6% през 2015-2016 г.

Цената на затлъстяването: човешка и финансова

През същия период процентът на възрастните с тежко затлъстяване (ИТМ 40 или повече) се е увеличил от 5,7% на 7,7%. Още по-притеснително е, че между 1986 и 2006 г. почти всяка пета смърт сред възрастни от 40 до 85 години е свързана с наднормено тегло и затлъстяване, според проучване от 2013 г. в Американския вестник за обществено здраве.

В допълнение към човешките жертви, затлъстяването налага значителни и нарастващи разходи за здравната система на страната. Проучване от 2018 г. по клинична химия установи, че делът на разходите за здравеопазване, предназначени за лечение на заболявания, свързани със затлъстяването при възрастни, се е увеличил от 6,1% през 2001 г. до 7,9% през 2015 г.

Проучването също така установи, че от 2010 до 2015 г. затлъстяването представлява 13 процента от всички разходи за лекарства, отпускани по лекарско предписание, в сравнение с 6,9 процента за амбулаторни грижи и 7,4 процента за болнична болница.

Пречки пред лечението

Това, че затлъстяването остава основен здравословен проблем, е доказателство за пречките, пред които са изправени както лекарите, така и пациентите при лечението му. Много лекари от първичната медицинска помощ се затрудняват просто да отделят удълженото време, необходимо за консултиране при затлъстяване, от графици, които често се изграждат около 20-минутни срещи. В допълнение, някои PCP не са склонни да обсъждат проблеми с теглото с пациентите или да диагностицират затлъстяването. (Вижте страничната лента).

За пациентите отслабването води до промени в начина на живот и отношение, които за мнозина са предизвикателни дори да започнат, още по-малко да поддържат.

„За да отслабнете и по-важното да го спрете, е необходима комбинация от промяна на видовете храни, които ядете, и повишаване на нивото на физическа активност“, казва Дъглас Делонг, доктор по медицина, интернист в Купърстаун, Ню Йорк и председател на Американския колеж на лекарите Съвет на регентите. "Тези две неща вървят ръка за ръка и да ги правим заедно е наистина трудно."

За мнозина това означава и преодоляване на чувство за вина и срам, казва д-р Лидия Александър, специалист по затлъстяването в Kaiser Permanente Group за управление на теглото в Сан Франциско и член на борда на Асоциацията за управление на затлъстяването.

„Голям проблем, който виждам, е, че пациентите се чувстват депресирани, защото смятат, че са причинили състоянието си, защото нямат воля“, казва тя. „Напомням им, че 70 процента от страната е или с наднормено тегло, или със затлъстяване и ако това беше лесен за отстраняване проблем, щяхме да се погрижим за него досега.

„Не бихме казали на пациент, който е в клинична депресия, да излиза повече на слънце и да се опитва да бъде по-щастлив“, добавя тя. „Има и нещо повече от това.“

Приготвяме се да започнем

Изправени пред тези предизвикателства, как лекарите могат да помогнат на пациентите да постигнат здравословно ниво на тегло? Едно добро място да започнете, казват експертите, е физически преглед за определяне на ИТМ на пациента, последван от обсъждане на други проблеми, които могат да повлияят на теглото им, казва Тифани Лоу-Пейн, DO, семеен лекар и сертифициран от борда затлъстяване специалист в Роли, Северна Каролина.

„Говоря с тях за неща като лекарствата, които приемат, каквито и хронични състояния да имат и семейната история“, казва тя. „Знаем например, че ако и двамата родители са с наднормено тегло, това увеличава шансовете за наднормено тегло при децата им с 80 процента. Така че не е полезно само да гледаме тяхното тегло или ИТМ, да им дадем диетичен план и да ги изпратим на път. "

DeLong казва, че когато ИТМ на пациента отговаря на определението за затлъстяване, „Питам ги дали искат да говорят за това. Някои може да не искат, но имат други здравословни проблеми като диабет или остеоартрит, поради които е критично да обсъждаме тяхното затлъстяване. Така че се появява доста често. "

Мотивационно интервю

При консултиране за отслабване лекарите, които са го направили, съветват да се използва мотивационно интервю: помолете пациента да формулира причините си за желание да отслабне и да се ангажира с конкретни цели.

„Пациентите трябва да разберат, че извършването на голяма промяна в начина на живот като загуба на тегло изисква промяна в начина им на мислене“, казва Лоу-Пейн. „Така че, използвайки мотивационно интервю, ще ги помоля да преценят нивото си на готовност и ангажимента си да направят всичко необходимо, за да създадат промяната, която търсят.“

DeLong често започва разговори, като пита пациентите как те определят загубата на тегло. „Говорят ли за загуба на 10 процента от телесното си тегло, означава ли това да се опитате да стигнете до определен ИТМ или нещо друго изцяло? Трябва да проуча тези въпроси с пациента, преди да можем да решим как най-добре да продължим. ”

След това DeLong разпитва пациентите за техните хранителни навици и ежедневни режими, като например какво обикновено ядат за ежедневното си хранене, видовете дейности, с които се занимават и колко често и колко сън получават.

Въз основа на тази информация той и пациентът съвместно решават целите за намаляване на приема на калории и увеличаване на активността. „Бих могъл да започна, като им предложа да стрелят за изрязване на 500 калории на ден, което е няколко бисквитки. За повечето хора това е доста изпълнимо “, казва той. „Тогава ще кажа:„ Ще се видим след два месеца и бих искал да свалите четири килограма за това време. “Повечето хора могат да се увият около това.“

DeLong подчертава значението на поставянето на цели, които са реалистични, скромни и базирани на индивидуалните обстоятелства на всеки пациент. „Не искам да се обезсърчават, ако не са свалили 20 килограма“, казва той. „Но също така не искам те да се връщат, след като са загубили 20 килограма, защото знам, че няма да могат да продължат това и следващия път, когато ги видя, ще станат с 30 килограма по-тежки.“

Предизвикателството във времето

DeLong признава, че намирането на време за консултации за управление на теглото в график, съставен около 20-минутни срещи, е предизвикателство, което изисква определяне на приоритети. Например, той казва, че ако пациент, който е дошъл за рутинна физическа дейност, изразява загриженост относно теглото си, той може да направи това цялото внимание на срещата и да остави само няколко минути в края за обсъждане на други въпроси.

Предизвикателството във времето е улеснено до известна степен, като се знае, че той вероятно ще вижда пациента често в продължение на поне няколко месеца. „Трябва да посещавате тези пациенти многократно, тъй като те обикновено се нуждаят от много подкрепа, за да предотвратят отстъпването“, казва той.

Александър използва подобен подход към управлението на времето. „Мисля, че е важно да се разгледа дълго и някакви под-разделени планове за управление на теглото на по-малки периоди от време“, казва тя. „Така че може би първата среща е просто разглеждане на темата и уведомяване на пациента, че сте на разположение за помощ.“

Последващите посещения, добавя тя, могат да се състоят от показване на пациента как да води дневник за храна или обяснение на връзката между затлъстяването и други често срещани хронични състояния. „Приемането на този подход с размер на хапка работи в полза на пациента, като улеснява усвояването на информацията с течение на времето.“

„Среща с пациенти, където са”

Александър и други, които са съветвали пациентите за затлъстяване, подчертават значението на „срещата с пациентите там, където са“, т.е. разбирането и работата в рамките на ограниченията на обстоятелствата на всеки пациент. Например, тя ще помогне на пациентите, които пътуват често за бизнес, да разработят стратегии за ограничаване на консумацията на калории при хранене в ресторанти и/или в социални ситуации.

„Опитвам се да ги науча как да планират предварително, така че те да контролират ситуацията, вместо ситуацията да ги контролира“, обяснява тя.
За Стюарт предизвикателството е работата с пациенти с ниски доходи, живеещи в райони с ограничен достъп до здравословни храни. „Няма да казвам на пациент, който получава храната си в магазин Dollar General, за да е сигурен, че има пресни плодове и зеленчуци“, казва тя. Вместо това тя съветва тези пациенти да купуват храни с най-ниско съдържание на мазнини и натрий, които могат да намерят.

„Трябва да улесните нещата и да се уверите, че пациентите наистина разбират целта и защо е важно да се опитат да я постигнат“, добавя тя. „Ако кажа на пациент,„ загубата на 10 процента от теглото ви намалява риска от диабет или хипертония “, това е нещо, което всички разбират.“

Не забравяйте за упражненията

Същият принцип на „среща с пациенти там, където са” се отнася и за другата страна на уравнението за отслабване: увеличаване на физическата активност. Например, за пациенти, на които им е трудно да ходят, Александър може да препоръча водни упражнения.

„Повечето хора няма да се заемат с джогинг, но може би ще бъдат насърчени да опитат нещо друго“, казва ДеЛонг. „Дори може да бъде нещо толкова просто, колкото разхождането на кучето два пъти на ден, вместо веднъж. Всичко помага. "

От друга страна, пациентите трябва да бъдат предупредени да не разглеждат упражненията сами по себе си като решение за отслабване, тъй като „винаги можем да изядем упражненията си“, казва Лоу-Пейн. Вместо това неговата стойност се състои в това да помогне да се поддържа здравословно тегло, след като бъде постигнато. „Хората, които са поддържали загуба на тегло за дълъг период от време, правят упражненията или физическата активност част от ежедневието си“, казва тя.

Що се отнася до лекарите, добавя Лоу-Пейн, те трябва да помнят, че преодоляването на затлъстяването е дълъг и труден процес и пациентите се нуждаят от техния съвет и подкрепа, за да го постигнат. „Повечето хора не избират да живеят с нездравословно тегло и биха отслабнали, ако могат, но се нуждаят от умения и се нуждаят от подкрепа от медицинската общност.“

Александър се съгласява, като отбелязва, че намаляването на теглото и неговото предпазване изисква „съвместен процес“ между пациента и техния лекар. „Топката е в техния двор, за да поеме отговорността за начина им на живот“, казва тя. „Нашата работа е да лекуваме техните медицински състояния и да бъдем там като техен треньор, да ги слушаме и да ги преодоляваме.“