A Mavroudi

1-ва педиатрична катедра, Университет Аристотел в Солун, болница Хипокрацио, Солун, Гърция

I Xinias

2 Лектор на Аристотел 3-ти педиатричен отдел, гастроентерология, Университет Аристотел в Солун, Гърция

Резюме

Хранителната чувствителност често се проявява в началото на живота и често е първият признак за бъдещо атопично заболяване, поради което предотвратяването на хранителна алергия остава досаден проблем и е обект на много съвременни изследвания. Детството представлява момент, когато може да се определи алергичен фенотип. Имунната система на бебето може да има доминиране на Т-помощни клетки тип 2 (Th2) с повече секреция на интерлевкин (IL) -4 или доминация Th1 с цитокинов баланс към производството на интерферон-гама (IFN-γ). Следователно интервенциите за предотвратяване на хранителни алергии и развитието на атопичния фенотип е най-добре да се правят в началото на живота. Няколко диетични манипулации в кърмаческа възраст, като продължително кърмене, диети за избягване на майката по време на бременност и кърмене, използването на хипоалергенни формули, са предложени като начини за промяна на баланса Th1/Th2 при кърмачета, с различна степен на успех. Диетичната манипулация е в центъра на изследванията през последните десетилетия като форма на първична профилактика на хранителна алергия и следователно атопична болест.

Имуномодулация

Имуномодулираща роля на кърмата

Резултатите от проучвания относно ефектите от кърменето и предотвратяването на алергия остават неубедителни. Дори ако диетите на майките са лишени от алергенни храни, предотвратяването на хранителна алергия в ранна детска възраст изглежда в най-добрия случай преходно. Няколко фактора в кърмата предизвикват или предпазват от хранителни алергии (Таблица1) 1 .

маса 1

първична

IL, Интерлевкин; TGF-β: Трансформиращ растежен фактор-бета; RANTES: регулира се при активиране, нормална Т-клетка се експресира и секретира

Пробиотици и пребиотици

Обикновено пробиотиците се наричат ​​лактобацили и бифидобактерии. Голяма част от настоящите изследвания напоследък се фокусират върху имуномодулиращите ефекти на пробиотиците и пребиотиците. Проучванията in vitro показват регулиране на производството на Th2 цитокини чрез стимулиране на Th1 цитокини (IL-12, INF-γ) или регулаторни цитокини (IL-1) 8. Проучванията in vivo относно ефекта на пробиотиците при атопичен дерматит (AD) са неубедителни. Има проучвания, които показват регулиране на Th1 цитокините 9, 10, 11, без да съпътстват регулирането на Th2 цитокините 12, 13. Няколко други проучвания не показват ефект върху производството на цитокини 14 - 19 .

По отношение на имуномодулиращия ефект на пребиотиците, предложените механизми на действие са следните: Смята се, че стимулират дейността на млечнокисели бактерии, като лактобацили и бифидобактерии, които имат имуномодулиращи качества. Вторият механизъм на действие е, че ферментацията на пребиотици от млечнокисели бактерии подобрява мастните киселини с къса верига (SCFA) 20, които действат като енергиен субстрат за колоноцитите 21. Доказано е, че SCFA стимулира производството на IFN-γ и IL-10 22 .

Няколко рандомизирани контролирани проучвания (RCT) са изследвали ефекта на пробиотиците върху профилактиката на AD. Изследване от 2007 г. 23 не показва намаляване на честотата на AD. Неотдавнашно проучване от 2008 г. показа, че Lactobacillus rhamnosus, но не Bifidobacterium animalis, значително намалява честотата на AD с почти 50% в сравнение с плацебо, без никакъв ефект върху сенсибилизацията 24. За разлика от това две проучвания за превенция не показват намалена честота на AD 25, 26 .

Систематичен преглед на РКИ през 2009 г., оценяващ ефикасността на пробиотиците за лечение на екзема, показа, че в момента пробиотиците не могат да бъдат препоръчани за лечение на екзема. 27

По отношение на имуномодулиращия ефект на пребиотиците при профилактика на АД, скорошно проучване показа, че честотата на атопичен дерматит е значително по-ниска в интервенционната група, отколкото в плацебо групата 28. В по-скорошно проучване честотата на АД на възраст от 2 години все още е значително намалена, както и повтарящите се хрипове и алергична уртикария. Въпреки че тези резултати изглеждат много обнадеждаващи, ограничение на проучването е големият процент (повече от 20%) от новородените, които са загубени от проследяването по време на интервенционния период 29 .

Излагане на инфекция

Автоимунитет и атопична болест

Автоалергените представляват главно вътреклетъчни протеини, но някои от тях могат да бъдат открити като IgE имунни комплекси в серумите на сенсибилизирани пациенти. Няколко сравнително скорошни открития доведоха до концепцията, че автореактивността на IgE може да играе патогенетична роля при тежки и хронични форми на атопия. Съобщава се, че пациентите предимно с тежки и хронични прояви на атопия (напр. Атопичен дерматит) съдържат IgE автоантитела срещу различни протеини. Предполага се, че поне два патомеханизма биха могли да играят роля в автоалергията. Първо, автоалергените могат да омрежат ефекторни клетъчно свързани IgE автоантитела и чрез освобождаване на възпалителни медиатори да доведат до симптоми от незабавен тип. На второ място, IgE-медиираното представяне на автоалергени може да активира Т-клетките за освобождаване на възпалителни цитокини, допринасящи за степента на алергичната тъканна реакция 36 .

Ролята на Т регулаторните клетки в превенцията на алергията

Счита се, че Т регулаторните клетки участват в придобиването на толерантност. Проучванията при хора подсилват хипотезата за ключова толерогенна роля на регулаторните Т-клетки, тъй като децата, които са надраснали хранителна алергия с предимно гастроентерологични симптоми, са увеличили броя на CD4 + CD25 + Т-регулаторните клетки в лигавицата на червата си. Ясно е, че насърчаването на богата на IL-10 среда в червата изглежда е опция за предотвратяване или дори лечение на хранителна алергия 37 .

Предиктори на алергията

Когато се опитвате да предотвратите първична хранителна алергия, първият въпрос, който трябва да бъде зададен, е кои деца трябва да бъдат обект на всяка намеса или манипулация на диетата или начина на живот. Няколко фактора са изследвани като предиктори за развитието на атопична болест, включително фамилна анамнеза за алергия и IgE от пъпна кръв. Разкрити са много гени, които могат да предскажат алергия в някои популации. Тези гени може да се окажат все по-полезни при прогнозирането на кои пациентите могат да бъдат кандидати за определени интервенции, включително кои бебета могат да бъдат кандидати за имуномодулация или диетична манипулация за предотвратяване на хранителна алергия.

"Гени за алергия"

Фамилна анамнеза и IgE в кръвта от пъпна връв като предиктори на алергията

Въпреки че генетичният тест за риск от алергия остава неуловим, фамилната анамнеза остава на практика най-клинично полезният определящ фактор за риска от атопия при дете. Проучванията, проведени от 70-те години на миналия век, изчисляват, че рискът от атопия е между 38% и 58% при потомство с един алергичен родител и до 60% до 80% при дете, родено от двама алергични родители. Дете с отрицателна фамилна анамнеза има около 5% шанс да развие алергия 43 .

IgE от пъпна кръв, по-малко практичен показател за получаване, е бил само 26% чувствителен при определяне на риска от атопия, докато е 74% специфичен.

Диетични манипулации по време на бременност, кърмене и ранна детска възраст

Диетични манипулации по време на бременност

Изследвания, които са изследвали профилактичния ефект от избягване на майките на силно алергизирани храни като мляко и яйце по време на бременност при високорискови групи, не показват благоприятни ефекти при развитието на хранителна алергия, ако бебето е било поддържано по друг начин на хипоалергенна диета след раждането. следователно сега е широко прието, че диетите за избягване на майката по време на бременност не трябва да се препоръчват като начин за предотвратяване на алергични заболявания при деца и могат да бъдат потенциално вредни в светлината на повишения риск от недохранване на майката 1 .

Кърмене

Несъмнено кърменето е най-доброто хранене за кърмачетата.Ясно е също така, че съществува риск детето да бъде изложено на риск от атопия на силно алергизирани храни чрез кърмата. Отдавна е известно, че β-лактоглобулин, казеин и говежди гамаглобулин, три от най-често срещаните млечни антигени, както и яйчни, пшенични антигени са открити в кърмата 2-6 часа след поглъщането. Фъстъчени протеини могат да бъдат открити само 1- 2 часа след поглъщане при кърмещи жени 44. Проучванията досега са противоречиви. Проучванията, проведени през 80-те години, показват, че кърменето няма защитен ефект върху развитието на хранителна алергия в сравнение с храненето с адаптирано мляко 45 - 48 .

По-скорошен мета-анализ на проспективни изследвания на кърменето и неговия ефект върху развитието на атопичен дерматит от 1966 до 2000 г. разкрива значителен защитен ефект срещу развитието на атопия при кърмене 49 .

Въз основа на предишните данни Американската академия по педиатрия (AAP), Европейското дружество за детска алергология и клинична имунология (EAACI) и Европейското дружество за падиатична гастроентерология хепатология и хранене (ESPGHAN) настоятелно препоръчват изключително кърмене за най-малко 4 месеца и трябва да продължи до 6-ия месец като отличителен белег за профилактика на алергии.

Диети за избягване на майката по време на кърмене

Няколко проучвания са се опитали да определят дали сенсибилизацията към силно алергенни храни може да бъде предотвратена при бебета с висок риск, ако кърмещите майки избягват тези храни.

Препоръките на Американската академия по педиатрия (AAP) представят виждането на систематичен преглед на база данни на Cochrane (Osborn DA, Sinn J) 50. Предишното проучване показа, че при високорискови бебета, които не могат да бъдат напълно кърмени, има доказателства, че продължителното хранене с хидролизирана формула в сравнение с формула на краве мляко (КМ) намалява алергията при кърмачета и деца и алергията към кравето мляко.

Препоръките на Европейската академия по алергична анемия по клинична имунология (ESPACI) се основават на преглед от 2006 г. на Cochrane (Kramer MS & Kakuma R) 51, включващ 4 проучвания и 451 участници, които съобщават, че диета за избягване на антигени за високорискови майки е малко вероятно да намали техните деца от атопични заболявания по същество и че такава диета може да повлияе неблагоприятно на храненето на майките и/или плода.

Поради тези противоречиви препоръки диетите за избягване на майката по време на кърмене трябва да се въвеждат за всеки отделен случай само след оценка на степента на риск от атопия и мотивацията на семейството. Трябва да се внимава приемът на храна на майката да остане балансиран по време на такава диета, за да се предотврати недохранването на майката. Ако се избягва краве мляко, човек трябва да се погрижи майката да поглъща достатъчно калций, до 1500 mg елементарен калций дневно.

Соева формула и профилактика на алергични заболявания

Има някои доказателства, че до 10-15% от децата с алергия към краве мляко имат IgE антитела към соята. Следователно, въпреки че соевата формула със сигурност е хранителна и не е вредна за неалергичните бебета, соевата формула не може да бъде препоръчана за първична профилактика на заболяването 52. Въпреки това може да се препоръча като безопасна алтернатива на формула от краве мляко при повечето бебета с алергия към краве мляко, след като скрининговите документи показват, че не съществува съпътстваща алергия към соя.

Хипоалергенни формули и профилактика на алергични заболявания

Идеалните протеинови хидролизирани формули не трябва да съдържат пептиди по-големи от 1,5KD, не трябва да съдържат непокътнати протеини, не трябва да демонстрират анафилаксия при животните и трябва да разкриват еквиваленти на протеинови детерминанти по-малко от 1/1,000,000 от оригиналния протеин 53. Най-важното е, че формулата трябва да бъде демонстрирана безопасна при кърмачета с алергия, както чрез двойно сляпо плацебо контролирано хранително предизвикателство, така и чрез открито предизвикателство.

Приемливите хипоалергенни формули трябва да бъдат широко хидролизирани, за да бъдат съставени от достатъчно малки пептиди, за да се считат за наистина безопасни при деца с алергия към мляко. Частично хидролизираните формули имат многобройни пептиди над 4 KD и могат да причинят алергични реакции при 40% до 60% от децата с IgE медиирана алергия към краве мляко и следователно не могат да се считат за безопасна алтернатива за тези пациенти 54 .

Частично хидролизираните и екстензивно хидролизираните формули са изследвани за способността им да предотвратяват атопични заболявания в продължение на повече от 15 години. Повечето изследвания на тези формули са фокусирани върху бебета с висок риск от развитие на алергия.

При проучвания при кърмачета с висок риск от атопия, които не се кърмят изключително от 4 до 6 месеца, има скромни доказателства, че появата на атопична болест може да бъде забавена или предотвратена чрез използването на хидролизирани формули в сравнение с формула, направена с непокътнат протеин от краве мляко, особено атопичен дерматит 55 .

Сравнително скорошен систематичен метаанализ на Cochrane (Osborn DA и Sinn J) относно употребата на хидролизирани протеини за профилактика на алергии стигна до заключението, че при кърмачета с висок риск от алергия, които не могат да бъдат напълно кърмени, има ограничени доказателства, че храненето с хидролизиран формула в сравнение с формула краве мляко намалява алергиите 50 .

Препоръки на AAP и ESPACI/ESPGHAN (2008) относно хипоалергенните формули

Както комитетите на AAP, така и на ESPACI/ESPGHAN препоръчват използването на формули на протеинов хидролизат за първична профилактика на алергия при бебета с висок риск, хранени с бутилка.

AAP препоръчва екстензивно хидролизирани формули или евентуално частично хидролизирани формули, докато Европейският комитет предлага формула с потвърдена намалена алергенност 56, 57 .

Препоръките на AAP вземат предвид по-високата цена и по-ниската вкусовост на екстензивно хидролизираните адаптирани храни, които ограничават тяхната полезност. Следователно, ако цената не е проблем, трябва да се използва широко хидролизирана формула при кърмачета с висок риск от атопия, ако те трябва да бъдат хранени изключително от шише или ако кърменето трябва да бъде допълнено.

Забавено въвеждане на твърда храна

Макар и да не са категорични, няколко проучвания показват, че ранното въвеждане на твърда храна може да доведе до повишен риск от екзема. Комитетите по хранене, базирани на по-нови данни, публикуваха следните препоръки.

Ревизираният доклад за AAP от 2008 г. предполага, че твърдите храни трябва да се отлагат до 4 до 6-месечна възраст на 55 години .

Европейските комитети предлагат допълващите храни да бъдат въведени след 17 седмици, но не по-късно от 26 седмици и стигнаха до заключението, че няма убедителни доказателства, че избягването или забавянето на въвеждането на потенциално алергенни храни, като риба и яйца, намалява алергиите при бебета, изложени на риск или не.

Таблица 2 предлага подход за профилактика на хранителна алергия при деца, който включва насоките на двете организации 56, 57 .

Таблица 2

Комбинирано избягване на алергенни храни за кърмачета и майки

Проучванията са изследвали дали атопията на храната може да бъде предотвратена чрез контролиране на приема на високоалергенни храни от високорисково бебе от различни източници, т.е. директно поглъщане и непряко поглъщане през майчиното мляко., паралелно контролирано проучване ефекта от избягването на множество хранителни алергени както при кърмещите майки, така и при техните кърмачета е сравнен със стандартните практики на хранене при деца с положителна фамилна анамнеза за алергия.Това проучване установи, че децата, чийто прием на алергенни храни от различни източници беше ограничено показа значително по-ниска честота на алергични заболявания като атопичен дерматит на 1-годишна възраст поради по-ниска честота на хранителна алергия и по-нисък специфичен IgE към кравето мляко до 2-годишна възраст в сравнение с приемливите бебета. Няма ефект върху появата на респираторна алергия или сенсибилизация към алергени от околната среда от раждането до 7 години.

Тези проучвания показват, че докато хранителните алергии могат да бъдат избегнати през първите 1 до 2 години от живота чрез внимателно ограничаване на диетичния прием на високоалергенни храни за повече от 6 месеца, това не е последвано от намаляване на алергичните заболявания по-късно в детството 58 .

Добавка на мастни киселини ω-3 по време на бременност и кърмене

Неотдавнашно проучване изследва дали докладваният по-рано превантивен ефект на добавките на мастни киселини ω-3 при майката върху свързано с IgE алергично заболяване в кърмаческа възраст може да бъде медииран чрез улесняване на балансиран циркулиращ профил на хемокин Th2/Th1 при бебето. Бременните жени, изложени на риск от алергично кърмаче, са били рандомизирани на ежедневни добавки с 1,6 g ейкозапентаенова киселина и 1,1 g докозахексаенова киселина или плацебо от 25-та гестационна седмица до 3,5-месечно кърмене. Детската плазма е анализирана за хемокини (пъпна кръв, 3, 12, 24 месеца). Високите нива на хемокин, свързани с Th2, са свързани с алергични заболявания при бебета. При бебета без алергия, но не и с майчина история на алергия, добавката ω-3 е свързана с по-ниски съотношения Th2/Th1 на хемокин. Освен това, при неалергични, но не и при алергични бебета, добавянето на ω-3 е свързано с по-високи нива на хемокин, свързани с Th1. По този начин, перспективата за балансиране на имунната система на бебето към по-малко доминиран Th2 отговор, чрез добавки на мастни киселини ω-3 при майката, изглежда се влияе от алергичния статус 59 .