Q Zhao

1 отделение по урология, провинция Шандонг болница Цянфошан, университет Шандонг, Дзинан 250014, Китай

S Huang

1 отделение по урология, провинция Шандонг болница Цянфошан, университет Шандонг, Дзинан 250014, Китай

1 отделение по урология, провинция Шандонг, болница Цянфошан, университет Шандонг, Дзинан 250014, Китай

1 отделение по урология, провинция Шандонг болница Цянфошан, университет Шандонг, Дзинан 250014, Китай

X Wei

1 отделение по урология, провинция Шандонг болница Цянфошан, университет Шандонг, Дзинан 250014, Китай

S Huang

1 отделение по урология, провинция Шандонг болница Цянфошан, университет Шандонг, Дзинан 250014, Китай

1 отделение по урология, провинция Шандонг болница Цянфошан, университет Шандонг, Дзинан 250014, Китай

Z Liu

2 Катедра по урология, болница Qilu, Училище за медицински сестри в университета Шандонг, Университет Шандонг, Джинан 250012, Китай

РЕЗЮМЕ

Заден план:

Целта на лечението на парапелвичната киста е да има пълен дренаж на кистозна течност и да предотврати по-нататъшното й компресиране на бъбреците и колективната система. Това проучване изследва ефикасността и безопасността на хирургичните подходи с холмиев лазерен уретероскопски вътрешен дренаж при лечението на парапелвична киста.

Методи:

Компресиращият ефект на парапелвичната киста върху бъбречната колективна система се наблюдава чрез твърд уретероскоп, използващ ретроградна уретроскопска технология. С директно виждане стената на кистата на очевидното място на парапелвисна компресия беше прерязана. Диаметърът на срязването на кистата е около 1 cm. Вътрешният дренаж е получен чрез двойни J тръби. Когато кистата е била в долния полюс на бъбреците или където твърдият уретероскоп не може да достигне, се използва гъвкав уретероскоп.

Резултати:

В 28 случая на операция 27 случая са успешни. Времето за лечение на киста е от осем до 40 минути (средно 26 минути). По време на операцията не се случи масивен кръвоизлив, увреждане на близкия орган и уретер или други усложнения. Времето за проследяване беше 10–72 месеца (средно 39 месеца). Резултатите от проследяването показват, че в 22 случая кистата е изчезнала; диаметърът на кистата в четири случая е намален с повече от половината и един случай се повтаря.

Заключение:

Лечението на парапелвична киста чрез вътрешна дренажна операция с помощта на холмиев лазер и уретероскопия беше ефективно. Операцията беше безопасна с малко усложнения.

ВЪЗОБНОВЯВАНЕ

Антецедентес:

El objetivo del tratamiento de quiste parapélvico es lograr el drenaje completo del líquido del quiste y prevenir su compressionón unterior del riñón y el system colectivo. Este estudio explora la eficacia y seguridad de los abordajes quirúrgicos cn drenaje interno mediante ureteroscopia con láser de holmio en el tratamiento de quiste parapélvico.

Методи:

El efecto de la compressionón del quiste parapélvico del system colectivo renal fue observado mediante ureteroscopio rígido utilizando la tecnología ureteroscópica retrógrada. Con visión directa, la pared del quiste fue cortada en el sitio obvio de la compressionón parapélvica. El diámetro de la pared del quiste cortada era alrededor de 1 cm. El drenaje interno se obtuvo con catéteres doble J. Cuando el quiste estaba en el polo inferior del riñón o donde no podia llegar el ureteroscopio rígido, se utibaba un ureteroscopio flexible.

Резултати:

De 28 casos de operación, 27 casos tuvieron éxito. El tiempo de tratamiento del quiste fue de ocho за 40 минути (un promedio от 26 минути). Durante las operaciones, no hubo hemorragias masivas, daños de órganos y uréteres, u otras усложнения. El tiempo de seguimiento fue de 10 a 72 meses (un promedio de 39 meses). Los resultados del seguimiento mostraron que en 22 casos, el quiste desapareció. En cuatro casos, el diámetro del quiste se redujo en más de la mitad, y reapareció en uno de los casos.

Заключение:

El tratamiento de quiste parapélvico por operación de drenaje interno con láser de holmio y ureteroscopia fue eficaz. La operación fue segura con pocas усложнения.

ВЪВЕДЕНИЕ

Бъбрекът е склонен към кистозни лезии. Обикновено честотата е около 25% при възрастни над 40 години и тази стойност се увеличава до 66%, когато възрастният е на възраст над 80 години (1). Когато кистата се появи близо до бъбречното легенче или педикулата, тя се нарича парапелвична киста. Парапелвичната киста е негенетична киста с патологични промени; честотата е около 1% –2% от общите бъбречни кисти (2). Механизмът и тъканната структура на пара-тазовата киста е почти същата като обикновената бъбречна киста. Като цяло причината за това заболяване е или в резултат на вродена дисплазия, или придобита обструкция в бъбреците. Парапелвичната киста е свързана с обструкция на пикочните пътища. Пациентът с това състояние обикновено има анамнеза за запушване на пикочните пътища, конкременти или инфекциозно заболяване. Някои изследователи смятат, че това се дължи на локалното разширяване на тазовите лимфни съдове, причинено от хронично възпаление (3, 4). По-големите парапелвични кисти могат да доведат до компресия на бъбречното легенче, съдовете и лимфните съдове. По-сериозно това може да доведе до тежка уронефроза, реноваскуларна хипертония или бъбречна недостатъчност. Най-честите клинични характеристики на това заболяване включват болка (98%), инфекция на пикочните пътища (9,5%) и хематурия [4,8%] (5).

Целта на лечението на парапелвична киста е да има пълен дренаж на кистозна течност и да предотврати по-нататъшното й компресиране върху бъбреците и колективната система. През 1991 г. Kavoussi et al съобщават за първия успешен пример за лечение на перипелвична киста чрез уретероскопска ретроградна стома (6). В публикуваните проучвания обаче няма достатъчно бройки и достатъчен период на проследяване. В тази статия се съобщава за поредица от опити за лечение на парапелвична киста чрез вътрешна дренажна технология, използваща холмиев лазер и уретероскоп.

ПРЕДМЕТИ И МЕТОДИ

парапелвична

Използвани са холмиевата лазерна система Poversuite-100 (Lumenis Corporation, САЩ; оптично влакно 365 μm или 200 μm, дължина на лазерната вълна 2140 nm), твърд уретероскоп F8/9.8 Wolf и фиброоптичен гъвкав уретероскоп Olympus ORF-P3 това учение.

Използвана е епидурална анестезия или обща анестезия и пациентите са били в позиция на литотомия. След това твърдият уретероскоп F8/9.8 Wolf беше въведен в бъбречното легенче ретроградно и се наблюдава компресията на парапелвичната киста върху колективната система. Стената на кистата с очевиден компресионен белег, наблюдавана чрез CT преди операцията, беше отрязана с 365 μm холмиев лазер. Когато кистата беше потвърдена, разрезът беше разширен, за да се премахне стената на кистата с диаметър около 1 cm. След това кистата беше свързана с колективната система и уретероскопът беше въведен в кистата, за да се изследва напълно нейната вътрешност, за да се избегне погрешното диагностициране на кистозен бъбречно-клетъчен карцином. Ако кистата е имала септация, тогава това е прерязано (Фиг. 3А – Е).

Долният полюс на бъбрека или мястото, до което уретероскопът не може да достигне, се оперира чрез гъвкава уретероскопия и 200 μm холмиев лазер. Епруветката 5F с двойна J е поставена чрез уретроскоп и нейният проксимален край е в кистата. Дали 5F двойната J-тръба е била поставена в киста или не, се наблюдава чрез CT и обикновена коремна рентгенография около една седмица след операцията (Фиг. 4). Осем седмици след операцията, двойната J тръба беше отстранена. Три месеца след операцията пациентите са проверени чрез ултрасонография тип В, ​​КТ, рутинен кръвен тест, рутинен тест на урина и биохимични изследвания на кръвта.

РЕЗУЛТАТИ

За общо 28 случая един случай не може да бъде опериран от уретроскоп поради тесния уретер и вместо това е опериран от целоскоп. Сред успешните случаи 25 бяха оперирани чрез твърд уретероскоп, докато други два бяха оперирани чрез гъвкава уретроскопия, тъй като кистата беше в долния полюс на бъбрека или твърдият уретероскоп не можеше да я достигне. Времето за операция варира от 30 до 101 минути, а средното време за работа е 58 минути. Времето за лечение на кистата варира от осем до 40 минути, а средното време е 26 минути. По време на операцията не е имало масивен кръвоизлив, увреждане на близкия орган или уретер или други сериозни усложнения. В един случай на киста (диаметър 0,5 cm) в горния полюс на бъбрека, кръвоизливът е в бъбречния паренхим до кистата и е причинен от холмиевия лазер и зашеметяването от холмиевия лазер няма ефект. За да се справи с тази ситуация, налягането на перфузионния поток беше увеличено и след 15 минути кръвоизливът беше спрян. След операцията не настъпи сериозна хематурия, изтичане на урина и очевидна инфекция. Катетърът е оставен за един до четири дни и пациентите напускат болницата три до шест дни след операцията, като цяло.

27-те пациенти са проследени след операция. Времето за проследяване продължи от 10 до 72 месеца, със средно време от 39 месеца. Съдържанието на проследяването включва признаци, симптоми, лабораторни тестове и образно изследване (КТ или ултрасонография тип В). Сред 25-те пациенти, които са имали лумбаго, симптомите са изчезнали или са били облекчени през 23. Сред тримата пациенти, които са имали хематурия, симптомите са изчезнали в два случая и кръвното налягане се е нормализирало в три от четирите случая с хипертония. След отстраняването на двойната J тръба не се наблюдава хематурия и инфекция, биохимичните и рутинните кръвни изследвания са в норма и няма албуминурия.

По време на периода на проследяване не се наблюдава камък в урината или тумор. Кистите изчезват, компресията на кистата върху колективната система е облекчена и бъбрекът възстановява нормалната си форма в 22 от 27 случая (фиг. 5). За останалите пет случая диаметърът на кистата е намален с повече от 50% в сравнение с този преди операцията в четири случая; кистата се рецидивира в един случай на около 60 месеца, до размера преди операцията. При преглед с оперативното изобразяване това може да е възникнало от незавършеното изрязване на дяла вътре в кистата.

ДИСКУСИЯ

Тъй като парапелвичните кисти са близо до бъбречния хилум и събирателната система, те могат да доведат до запушване, инфекция, хипертония, болка и зъбен камък (7, 8). В сравнение с обикновените бъбречни паренхимни кисти, парапелвичната киста причинява симптоми по-лесно и обикновено се нуждае от хирургическа интервенция, поради което лечението й е трудно. Лечението на парапелвична киста включва парацентеза, склеротерапия, отворена операция, операция за отваряне чрез нефроскоп, дренажна операция и операция за откриване от целоскоп.

Парацентезата и склеротерапията не са подходящи за лечение на пара-тазова киста, тъй като биха довели до кръвоизлив поради увреждане на структурата на hilus renalis и уринарната фистула на колективната система. Импрегнирането на втвърдител има риск от излив и може да доведе до сериозен пиелонефрит и запушване на връзката на бъбречното легенче (5, 9).

Отворената операция включва разкриване на кистата и нефректомия. Както традиционният стандартен режим на работа, отворената работа е безопасна и ефективна, но периодът на възстановяване е дълъг. Последният благоприятства постепенно различни минимално инвазивни техники (10).

Първият случай на разкриване на парапелвичната киста от целоскоп е докладван от Рубенщайн през 1993 г. (11). Независимо дали по целия път на коремната кухина или след перитонеума, разкриването на парапелвичната киста чрез целоскоп се счита за една стандартна технология за лечение на парапелвична киста и нейните успешни резултати са докладвани по-рано (12, 13). Тъй като положението на парапелвичната киста обикновено е дълбоко и има тясна връзка с бъбречния педикул, операцията е трудна и е лесно да се увреди колективната система и по този начин да се стигне до изтичане на урина след операция. Camargo и съавт. Съобщават за опита от 42 случая от девет автори, които са използвали операция за покриване с целоскоп за лечение на парапелвисни кисти; около четири случая (9,5%) са повредили колективната система (5). За случай, когато кистата е напълно в бъбреците, независимо дали в бъбречния паренхим или бъбречния хилум, без да се излага кистата, целоскопът е неподходящ.

Патогенезата на парапелвичната киста е почти същата като обикновената бъбречна киста. Съдържанието им е течно, а кистата и колективната система са разделени от тънка мембрана; това може да предложи основа за вътрешно дренажно лечение. Перкутанната нефроскопия е използвана за първи път за лечение на вътрешен дренаж от Korth през 1984 г. (14). По-късно тази технология е подобрена от Хълбърт (15). Преди лечение на киста е необходимо да се направи мини-перкутанна нефростомия; по този начин, този метод е подходящ за ситуацията, в която парапелвичната киста е близо до корема и е придружена от бъбречен камък от същата страна. Този метод се нарича още „косвен метод“. За разлика от тях, „директният метод“ е близо до отворената операция или операцията по разкриване на киста от целоскоп; подходящ е за кистата отзад (16). За съжаление възможността за масивен кръвоизлив, изтичане на урина и други усложнения по време на перкутанна нефроскопия възпрепятства прилагането на тази технология.

Тъй като пикочната система има специалния естествен отвор, възможно е парапелвичната киста да се лекува чрез изрязването с уретероскоп. През 1991 г. Kavoussi et al за първи път използват тази технология за лечение на перипелвична бъбречна киста чрез ретроградна уретероскопска технология, използваща уретеронефроскоп (6). По-късно O'Connoret al и Basiri et al успешно повтарят тази технология (17, 18). Към днешна дата съществуват само четири случая на лечение по тази технология. Изискват се по-голям брой и по-дълго проследяване. Обикновено е необходимо внимателно да се наблюдава възможността за запушване от образуването на белег на таза, уринома, инфекция от застой на урина в кистата, образуване на зъбен камък, хематурия, промяна в състава на урината и други усложнения.

Подборът на подходящ случай е важен и подобрението на CT и триизмерните (3D) техники за възстановяване също са важни за диагностиката на случая. CT за подобряване може точно да покаже позицията, размера, формата и вътрешната структура и да изключи случаите на тумор. В същото време, 3D техниките за реконструкция могат да определят връзката на кистата, колективната система и бъбречните съдове и да наблюдават компресията на парапелвичната киста върху колективната система и съществуването на други тъкани между парапелвичната киста и колективната система. Това може да предложи основата за подхода към операцията и да избегне увреждане на бъбречната хилумна тъкан.

В това проучване бяха изключени случаите на парапелвична киста, придружена с бъбречно зъбно камъче, тъй като не можахме да получим възможност за инфекция и тумор с дългосрочно съществуване на камък. Съобщава се, че пациентите с бъбречна киста са склонни да имат бъбречен карцином поради утайката от кристализация на калциев оксалат (19). В допълнение, патологичната промяна, апоптозата на клетките и варирането на молекулярно-биологичния механизъм могат да бъдат причините за образуването на карцином (20–22). За тези случаи сме комбинирали операцията за отваряне на покриви чрез целоскоп и разпрашаване на камъни чрез гъвкава уретероскопия.

Точната дефиниция на киста е в основата на една успешна операция. При уретероскопията може да се види компресията на пара-тазовата киста върху събирателната система. Въз основа на наблюдението на киста чрез уретероскопия, имаше два вида кисти. Първият вид киста е показан като син при уретероскопия и лесно се отделя от други части на бъбречното легенче. За другия вид киста стената на кистата е относително дебела и освен белег на компресия, тя има същия цвят като другите части на бъбречното легенче. За първия вид киста тя може да бъде изрязана директно с холмиев лазер. За другия вид киста е необходимо внимателно да се отреже лигавицата на бъбречното легенче, тъканта под лигавицата и стената на кистата стъпка по стъпка в позицията без следа от компресия без пулсация, за да се избегне увреждане на кръвоносни съдове и бъбречния паренхим. Тъй като холмиевият лазер може да реже точно, да кипи тъканта и да коагулира кръвта (23), не е имало масивен кръвоизлив, увреждане на бъбреците и сериозни усложнения.

Освен горните точки, положението на кистната стена трябва да се наблюдава след навлизане в кистата и всякакви подозрителни зони трябва да бъдат изключени чрез биопсия на тумора. Ако някои прегради са съществували в кистата, те трябва да бъдат изрязани, за да се избегне повторение. Резултатите от проследяването показват, че изрязването на стената на кистата с 1 см е имало добър ефект.

Тъй като гъвкавата уретероскопия е скъпа и животът й е кратък, в тази работа се използва твърда уретероскопия. Резултатите показаха, че вътрешната дренажна операция за повечето парапелвисни кисти в колективната система може да се извърши чрез твърда уретероскопия. За разлика от това, гъвкавата уретероскопия е подходяща само за долния полюс на бъбрека и позициите на кистата, които не могат да бъдат достигнати.

Резултатите от проследяването показват, че съставът на урината и биохимичното съдържание на кръвта не се променят след оттичането на течността в системата за събиране. Също така не се е получила инфекция и зъбен камък, свързани със стагнацията на урината.

ПРИЗНАВАНИЯ

Тази работа е финансирана от Провинциална фондация за природни науки в Шандонг Китай (грант № Y2008C153) и не съществуват конкуриращи се финансови интереси.