В завладяваща редакция Стивън Нисен, председател на Катедрата по сърдечно-съдова медицина в клиниката в Кливланд, 1 заяви, че „настоящите и предишни американски диетични насоки представляват почти без доказателства зона“ и това като последица от популяризирането на „нискомаслено, диети с нисък холестерол ... Диабетът тип 2 прерасна в епидемия “. Той заяви, че препоръките за хранене трябва да се основават „на същото качество на доказателствата, които изискваме в други области на медицината“. Ние приложихме неговия призив за основани на факти диетични насоки към рутинните диетични препоръки, които се дават на лица с диагноза фамилна хиперхолестеролемия (FH), генетично състояние, характеризиращо се с повишено ниво на липопротеинов холестерол с ниска плътност (LDL-C), което е свързан с повишена честота на коронарна болест на сърцето (ИБС) .2 Въпросът, който разгледахме, е дали диетичните препоръки за FH, които насърчават сърдечно-съдовите ползи от диета с нисък холестерол и ниско наситени мазнини, се основават на силна емпирична подкрепа или съществуват, в контекста на редакцията на Nissen, в „зона без доказателства“.

диетични

Историческа перспектива за хранителните препоръки за FH

През 1939 г. Muller3 предоставя първата документация за преждевременно сърдечно заболяване при хора с диагноза FH, заедно с диетични насоки. Той препоръча на пациентите с FH да консумират диета, „бедна на холестерол“, без „жълтък от яйце, масло, сметана, мазнини или мазнини от животински произход“. В предупреждение обаче той заяви, че няма емпирична основа „да се формулира някакво мнение по отношение на ефектите (от диетата)“. Петдесет години по-късно Конър и Конър4 похвалиха Мюлер, че препоръчва „диетичен холестерол и животински мазнини като необходими ограничения при пациенти с FH“. Тяхната похвала на диетичните препоръки на Muller за FH обаче не отговори на опасенията му, че предполагаемите ползи от диетата не са потвърдени в рандомизирано контролирано проучване (RCT). Всъщност, когато Connors похвалиха насоките на Muller за FH, не е имало нито един RCT, съобщаващ за коронарно събитие ползи от диетата, която да се превърне в стандарт за грижа за FH индивиди.

Диетичните насоки за хората с FH не са се променили през трите десетилетия, откакто Connors похвали стойността на диетата с ниско съдържание на наситени мазнини и нисък холестерол. Примери за съвременни препоръки за FH включват DeBeasi, 5, който призовава хората от FH да консумират „постни разфасовки месо“ и да „премахват кожата от домашни птици, да избират намалено съдържание на мазнини сирене и мляко и да избягват кокосови и палмови масла, масло, заквасена сметана, свинска мас, и ghee '. Хранителните препоръки в насоките за AHA за холестерола от 2018 г. посочват, че хората с FH трябва да следват диета, понижаваща LDL, „здравословна за сърцето“, която ограничава животинските и растителните източници на наситени мазнини, като набляга на консумацията на „нискомаслени млечни продукти и птици с ниско съдържание на мазнини (без кожата) "... и нетропически растителни масла." 6

Въпреки консенсуса, че индивидите с FH трябва да следват диета с ниско съдържание на наситени мазнини и холестерол, налице е забележимо отсъствие на диетични RCT с лица с FH като субекти с доказателства за ползи за сърдечно-съдовите крайни точки. Всъщност, неотдавна изчерпателният преглед на Cochrane Collaboration на 15 диетични RCT заяви, че „не могат да се правят заключения относно ефективността на диета за понижаване на холестерола ... за FH, за основните резултати“, която се позовава на липсата на констатации за ефектите на холестерола намаляване на диетите за честотата на сърдечните заболявания и смъртността при ФХ. Авторите предлагат „Има нужда от дългосрочни проучвания с паралелен групов дизайн, за да се оценят потенциалните ползи и вреди от диета за понижаване на холестерола“ .7

Тази историческа перспектива илюстрира липсата на доказателствена основа за диетични препоръки за лица с FH. Още по-лошото е, че акцентът върху диетата с ниско съдържание на мазнини (LFD) може да доведе до това, че хората с FH консумират храна с плътна въглехидрати, която е потенциално контрапродуктивна, тъй като тази диета може да изостри инсулиноустойчивия фенотип.8-10 Като се има предвид, че Хората с FH са изложени на по-голям риск от развитие на ИБС от общата популация, техните диетични насоки трябва да се основават на сериозни доказателства.

Историческа перспектива за хипотезата диета-сърце

Основата на препоръката на Мюлер, че хората с FH ограничават приема на наситени мазнини, се нарича хипотеза диета-сърце, която предполага, че консумацията на наситени мазнини повишава нивата на серумния холестерол, което увеличава риска от развитие на ИБС. От самото начало полезността на хипотезата диета-сърце е била многократно оспорвана. В една от първата от многото критики Юдкин категорично я отхвърля, заявявайки, че „такава проста хипотеза не може да бъде поддържана“. 11 Юдкин проявява изтънченост, рядко срещана през изследователите от 50-те години, като заключава, че „доказателствата сочат към многофакторна етиология на сърдечния инфаркт“, която той предложи диета, психически стрес, затлъстяване, заседнал начин на живот и пушене. Съвременните изследователи разшириха коментара на Юдкин, за да подчертаят, че хипотезата диета-сърце не отчита съвкупността от хранителни вещества и фактори на начина на живот, като тютюнопушенето и консумацията на захар, които допринасят за развитието на ИБС.8 9 12–14

Въпреки многобройните критики на хипотезата за диетата и сърцето, 8 9 12–15 диетичните насоки за FH остават утвърдени във възгледа, че диетата с ниско съдържание на наситени мазнини и нисък холестерол ще предпази хората от FH от развитие на ИБС. Съвременните препоръки за FH диета са илюстрирани в неотдавнашен коментар от Gidding, 16, който заяви „Диетата с ниско съдържание на наситени мазнини/ниско съдържание на холестерол ще понижи холестерола и ще подобри резултатите при тези с FH.“ Gidding обаче призна, че диетичните му препоръки за FH са до голяма степен спекулативен, с предупреждението, че „има само минимална литература за управление на диетата в FH“.

Наскоро DuBroff и de Lorgeril13 оцениха хипотезата за диетата и сърцето в изчерпателен преглед на 28 RCT, които оценяваха ефектите от диетичните интервенции върху сърдечно-съдовите и/или смъртните резултати при лица, които не са FH. По отношение на предполагаемата връзка на диетичния холестерол с коронарните резултати, те откриха само две проучвания, които съобщават за полза от смъртността на диетата в интервенционната група и двете проучвания не показват промяна в нивата на серумния холестерол с диетичната интервенция. DuBroff и de Lorgeril също съобщават, че има осем RCT, които изрично включват заместване на наситени мазнини с полиненаситени мазнини, но никой не отчита полза за смъртността и само двама съобщават за намаляване на сърдечно-съдовите събития. И накрая, те отбелязаха, че две RCT ‘съобщават за повишена смъртност и/или сърдечно-съдови събития с намаляване на холестерола’. В противовес на основната характеристика на хипотезата диета-сърце, DuBroff и de Lorgeril заключават, че „диетите, които заместват наситените мазнини с полиненаситени мазнини, не намаляват убедително сърдечно-съдовите събития или смъртността“.

В обобщение, настоящите диетични препоръки за хора с FH се основават на неподдържаната хипотеза диета-сърце. Следователно, рутинни хранителни препоръки за хора с FH съществуват в зона без доказателства.

Съвременни изследвания на рискови фактори за сърдечни заболявания

Тъй като LDL-C е повишен в FH и подгрупа от лица с FH проявяват преждевременно ИБС, индуцирано от диетата намаляване на LDL-C се предполага, че служи като ефективен сурогатен маркер за подобрено сърдечно-съдово здраве. Съществува обаче силна подкрепа за виждането, че LDL-C, изолирано, е лош маркер за риск от ИБС сред общата популация, както и във FH.17–20 Всъщност, Bittencourt et al, 21 наскоро коментираха откриване на значителен процент лица с много висок LDL-C (> 190 mg/dL), които също са имали нулев скор на коронарните артерии (CAC). Следователно, въпреки високите нива на LDL-C, тези индивиди с нулев CAC резултат са имали много нисък риск за бъдещи коронарни събития. Освен това, изчерпателен преглед на проучванията за смъртността във връзка с нивата на LDL-C показа, че хората над 60-годишна възраст с най-висок LDL-C живеят толкова дълго или дори по-дълго, отколкото тези с нисък LDL-C.22 Следователно, ценно е да се идентифицират биомаркери, различни от LDL-C, които са тясно свързани с ИБС и, което е по-важно, са засегнати от диетични интервенции, които могат да бъдат от полза за хората с FH.