симптоми

Определение на болестта. Причини за заболяването

Дифтерия (от латински diftera - филм; дореволюционен - ​​„болест на майчиния плач“, „болест на майчиния ужас“) - остро инфекциозно заболяване, причинено от токсигенни щамове дифтериен бацил, които токсично засягат кръвоносната система, нервната тъкан и надбъбречните жлези, а също така причиняват фибринозно възпаление в зоните на входната порта (местата на инфекция). Клинично се характеризира със синдром на обща инфекциозна интоксикация, лицево-челюстен лимфаденит, тонзилит и локални възпалителни процеси с фибринозен характер.

Етиология

Кралство - Бактерии
род - Corynebacterium
изглед - Corynebacterium diphteriae
Това са грам-отрицателни пръчки, разположени под ъгъл V или W. В краищата има издатини с форма на тояга (от гръцки coryne - бухалка) поради гранули от волутин. Има свойство метахромазия - оцветяването не е цветът на багрилото (според Neusser - в тъмно синьо, а бактериалните клетки - в светло кафяво).
Съдържа липополизахарид, протеини и липиди. В клетъчната стена има кордов фактор, който е отговорен за адхезията (адхезията) към клетките. Известни са колонии на mitis, intermedius, gravis. Те остават жизнеспособни във външната среда: при нормални условия те остават живи във въздуха до 15 дни, в млякото и водата оцеляват до 20 дни, на повърхностите на нещата - до 6 месеца. Те губят свойствата си и умират при кипене за 1 минута, в 10% водороден прекис за 3 минути. Чувствителен към дезинфектанти и антибиотици (пеницилини, аминопеницилини, цефалоспорини). Те обичат културни среди, съдържащи захар (шоколадова среда на McLaud's).

Той изолира патогенни продукти като:
1) Екзотоксин (синтезът на токсини се определя от токсина + гена, който понякога се губи), който включва няколко компонента:
некротоксин (причинява епителна некроза на входната порта, уврежда кръвоносните съдове; това води до плазмена ексудация и образуване на фибриноидни филми, тъй като ензимът тромбокиназа се освобождава от клетките, който превръща фибриногена във фибрин);
Истинският дифтериен токсин е екзотоксин (подобен по действие на цитохром В, ензим на клетъчното дишане; той замества цитохром В в клетките и блокира клетъчното дишане). Той има две части: А (ензим, който причинява цитотоксичен ефект) и В (рецептор, който насърчава проникването на А в клетката);
хиалуронидаза (унищожава хиалуроновата киселина, която е част от съединителната тъкан, което причинява увеличаване на мембранната пропускливост и разпространението на токсина извън фокуса);
хемолизиращ фактор;
2) Невраминидаза;
3) Цистиназа (позволява ви да разграничите дифтерийните бактерии от другите видове коринебактерии и дифтероиди). [2] [6]

Епидемиология

Симптоми на дифтерия

Инкубационният период е от 2 до 10 дни.
Ходът на заболяването е подостър (т.е. основният синдром се появява 2-3 дни след началото на заболяването), но с развитието на болестта в млада и зряла възраст, както и със съпътстващи патологии на имунната система система, тя може да се промени.
Дифтерийни синдроми:

общ синдром на инфекциозна интоксикация;
тонзилит (фибринозен) - оловото;
регионален лимфаденит (лицево-челюстен);
хеморагичен;
оток на подкожната мастна тъкан.

Началото на заболяването обикновено е придружено от умерено повишаване на телесната температура, общо неразположение, след което клиничната картина се различава според формата на заболяването.
Атипична форма (характеризираща се с кратка треска за два дни, лек дискомфорт и болка в гърлото по време на преглъщане, увеличаване на максиларните лимфни възли до 1 см, слабо чувствителна при леко докосване);
Типична форма (доста забележима тежест в главата, сънливост, летаргия, слабост, бледност на кожата, увеличаване на максиларните лимфни възли от 2 см или повече, болка при преглъщане):

а) чести (предимно общи или се развиват от локализирани) - повишаване на телесната температура до фебрилни числа (38-39 ° C), изразена слабост, адинамия, бледа кожа, изсушаване в устата, възпалено гърло при преглъщане с умерена интензивност болезнени лимфни възли до 3 см;

б) токсични (предимно токсични или произтичащи от общо) - силно главоболие, апатия, летаргия, бледност на кожата, суха лигавица на устата, възможно поява на болка в корема при деца, повръщане, температура 39-41 ° С, болезнените усещания са характерни за гърлото при преглъщане, болезнени лимфни възли до 4 см, отоци на подкожната мастна тъкан около тях, простиращи се в някои случаи в други части на тялото, затруднено носно дишане - носов глас.

Степента на оток на подкожната мастна тъкан:

субтоксична форма (оток на едностранната или паротидната област);
токсичен I степен (до средата на шията);
токсичен II степен (към ключицата);
токсичен III степен (оток преминава в гърдите).

При тежки токсични форми на дифтерия поради оток, шията визуално става къса и дебела, кожата прилича на желатинова консистенция (симптом на "римски консули").
Бледата кожа е пропорционална на степента на интоксикация. Пристъпите на сливици са асиметрични.

в) хипертоксичен - остро начало, изразен синдром на обща инфекциозна интоксикация, очевидни промени в мястото на входната порта, хипертермия от 40 ° C; остра сърдечно-съдова недостатъчност, нестабилно кръвно налягане се присъединява;

г) хеморагичен - импрегниране на фибринозни отлагания с кръв, кървене от носните проходи, петехии по кожата и лигавиците (червени или лилави петна, които се образуват при увреждане на капилярите).
Ако при липса на адекватно лечение телесната температура се нормализира, това не може еднозначно да се разглежда като подобрение - често това е изключително неблагоприятен знак.
Има редки дифтерия при ваксинирани (подобно на атипичната дифтерия) и дифтерия в комбинация със стрептококова инфекция (няма основни разлики).

Други форми на дифтерийна инфекция:

Характеристики с фарингоскопия:

а) атипични (хиперемия и хипертрофия на небните сливици);

б) типичен (не изразено зачервяване със синкав оттенък, филмова плака, оток на сливиците. В началото на заболяването е бяло, след това сиво или жълто-сиво; отстранява се с натиск, разкъсва - оставя кървяща рана след отстраняване. Филмът е плътен, неразтворим и бързо се удавя във вода, изпъква над тъканта. Характеризира се с слаба болка, тъй като има анестезия):

широко разпространен (задръстване на конгестивно-цианотичен цвят, подуване на сливиците, меки образувания на орофаринкса, филмова плака, продължаваща извън сливиците);
токсичен (същите симптоми като при общата форма + сливиците напълно блокират фаринкса, грубо филмово покритие, което се разпространява в околните тъкани. Оток на мекото небце. Понякога кафеникаво покритие - импрегниране на кръв, асиметрия).

Патогенеза на дифтерия

Входни порти - всякакви области на кожата (обикновено лигавицата на орофаринкса и ларинкса). След фиксирането на бактериите, размножаването става на мястото на въвеждане. Освен това, производството на екзотоксин причинява епителна некроза, тъканна анестезия, забавяне на притока на кръв, образуване на фибринозни филми. Дифтерийните микроби не се разпространяват извън фокуса, но токсинът се разпространява през съединителната тъкан и причинява нарушение на функциите на различни органи:

кардиомиоцити (некроза - миолиза - инфекциозен токсичен миокардит);
пареза на капилярите (нарушения на кръвообращението - токсичен токсичен шок);
тромбоцитопения, намалени коагулационни фактори, активиране на системата на фибринолиза - хеморагичен синдром;
нервна тъкан (дистрофия на Schwann клетки, демиелинизация на нервните влакна, предимно регионални спрямо фокуса - увреждане на черепните нерви - пареза и парализа за 3-5 дни. Сърдечен блок AV - 90% смъртност от дифтерия).
Класификация и етапи на развитие на дифтерия
1. В клинична форма:
а) нетипични (катарални);
б) типични (с филми):

локализиран
често срещани;
токсичен

светлина
средно аритметично;
тежък.

преходни (веднъж открити);
краткосрочни (до 2 седмици);
средна продължителност (15 дни - 1 месец);
продължително (до 6 месеца);
хронична (повече от 6 месеца).

4. По локализация:

фаринкс (90% поява);
ларинкс (локализиран и широко разпространен);
нос, очи, гениталии, кожа, рани, комбинирани.

5. С дифтерия на фаринкса:
а) нетипични;
б) типично:

локализирани (островни и мембранни);
често срещани;
токсичен: субтоксичен, токсичен I степен, токсичен II степен, токсичен III степен, хипертоксичен, хеморагичен [3] [8] (при дифтерия на ларинкса няма токсична форма, тъй като няма съединителна тъкан).

Дифтерични усложнения


1-2 седмици: инфекциозен токсичен миокардит (кардиалгия, тахикардия, бледност, разтегнати сърдечни граници, задух);
2 седмици: инфекциозна токсична полиневропатия (III, VI, VII, IX, X);
4-6 седмици: парализа и пареза (отпусната периферна - пареза на мекото небце);
инфекциозен токсичен шок;
инфекциозна токсична некроза;
остра надбъбречна недостатъчност (болка в епигастриума, понякога повръщане, акроцианоза, изпотяване, понижено кръвно налягане, анурия);
остра дихателна недостатъчност (дифтерия на ларинкса).

Диагностика на дифтерия


пълен клиничен кръвен тест (неутрофилна левкоцитоза с изместване наляво, повишена СУЕ);
общ клиничен анализ на урината (микрогематурия, цилиндрурия, протеинурия);
биохимични кръвни тестове (повишен AST при миокардит);
серологични методи (определяне на антитела от клас M и G чрез ELISA в кръвния серум, патогенни нуклеинови киселини чрез PCR, определяне на дифтериен антитоксин чрез ELISA - смята се, че титър от 0,01 IU и по-горе се счита за надеждна защита срещу дифтерия);
бактериологичен метод (инокулиране на материал от фаринкса и назофаринкса върху плочи с хранителна среда - предварителен отговор след 48 часа).

Лечение на дифтерия

Извършва се в стационарни условия (леките форми могат да бъдат неразпознати и лекувани у дома).
Най-ефективното начало на терапията през първите три дни от заболяването. Стационарният режим е бокс, легло (тъй като съществува риск от сърдечна парализа). Дати за локализирана дифтерия - 10 дни, за токсични - 30 дни, при други форми - 15 дни.
Диета номер 2 според Певзнер в разгара на заболяването (механично и химически щадяща, пълен състав), след това диета номер 15 (обща таблица).
За първи път приложението на антидифтериен серум (i/m или iv) след тест е показано по медицински показания:

необременен курс - 15-150 хиляди IU;
с риск от неблагоприятен изход - 150-500 хиляди IU.

Неразделна част от лечението е антибиотичната терапия (антибиотици от пеницилина, аминопеницилина, цефалоспориновата серия).
Патогенетичната терапия включва детоксикация, хормонална подкрепа, ако е необходимо.
Като симптоматична терапия могат да се използват лекарства от следните групи:

антипиретик при температури при възрастни над 39,5 ℃, при деца над 38,5 ℃ (парацетамол, ибупрофен);
местни противовъзпалителни и антимикробни средства (таблетки, таблетки за смучене и др.);
успокоителни;
антиалергични лекарства;
спазмолитици.

Лечението на носители се извършва с помощта на антибиотици по често срещани причини.
Правила за изписване на пациенти:

изчезването на клиничната картина на заболяването;
спиране на отделянето на патогени (две отрицателни инокулации на слуз от орофаринкса и носа, извършени не по-рано от 14 дни след нормализиране на клиниката с интервал от 2-3 дни).

След изписване от болницата се извършва окончателна дезинфекция в кутията.

Прогноза. Предотвратяване

Най-важният начин за предотвратяване на заболявания на тежки форми на дифтерийна инфекция в световен мащаб е чрез ваксинация. Основният курс се провежда в детска възраст, след това се извършват редовни реваксинации във възрастни (веднъж на всеки 10 години). Ваксинацията не спасява от пренасяне на бактерии, а от токсина, произведен от бактерията, което причинява трудна клинична картина. В тази светлина става ясно необходимостта от постоянно поддържане на защитно ниво на антитоксичен имунитет, редовно реваксиниране (в Руската федерация - с ваксината ADS-m).