Раздел Връзки

Бърза справка за изображения

Видеоклип 1: Това е нормално проучване, показващо свиваемост на бедрената вена.

Фигура 1: Неподвижно изображение нормална бедрена вена и артерия .

Видеоклип 2: Този видеоклип показва липсата на DVT.

Видеоклип 3: Показва трифуркацията на подколенната вена.

Видеоклип 4: Демонстрира използването на цветен поток за идентифициране на съдове.

Видеоклип 5: Показва пример за ехогенен съсирек в лумена на съда.

Видеоклип 6: Този голям десен DVT показва феморалната вена в характерното й положение дълбоко до артерията.

Видеоклип 7: Голяма често срещана феморална ДВТ се доказва от липса на компресируемост и ехогенен съсирек.

Видеоклип 8: Този много голям поплитеален DVT показва вената в характерното й положение повърхностно към артерията.

Видеоклип 9: Ехогенен съсирек може да се види в този поплитеален DVT, който лежи в положение на 2 часа спрямо артерията .

Видеоклип 10: При тази подколенна ДВТ е приложена адекватна компресия, както се демонстрира от деформацията на подлежащата артерия с компресия.

Видеоклип 11: В горната част на изображението се вижда ингвинален лимфен възел.

Anthony J. Dean, M.D. и Bon S. Ku, M.D.

I. Въведение и показания

Представянето на подути или нежни долни крайници е често срещано явление в спешната медицина и често изисква манипулация, за да се изключи наличието на дълбока венозна тромбоза (DVT). Доказано е, че венозната тромбоемболия има честота над 1 на 1000 годишно в Съединените щати. (1) Пациентите с ДВТ са изложени на риск от заболеваемост и смъртност, тъй като фрагмент от тромба може да се емболизира в белите дробове. Предполага се, че около половината от пациентите с нелекуван проксимален DVT ще развият белодробна емболия (PE) в рамките на 3 месеца. (2)

За идентифициране на ДВТ са използвани различни диагностични техники. Те включват импедансна плетизмография, контрастна венография, ултрасонография, компютърна томография и ядрено-магнитен резонанс. В миналото контрастната венография се смяташе за златен стандарт. Въпреки това, поради свързаните с това разходи за човешка сила и време, необходимостта от специализиран персонал, пространство и оборудване и ограничената наличност и свързаната с това заболеваемост (включително ятрогенна ДВТ) (3), контрастната венография е заменена с други тестове с по-благоприятни профили риск/полза. Сред тях ултрасонографията е толкова точна, колкото и всяка, с много предимства пред CT, ЯМР и плетизмография, включително ниска цена, преносимост, неинвазивност и простота. Той се превърна в стандартния първоначален тест за диагностициране на DVT и се оказа много точен и рентабилен.

II. Анатомия

За целите на спешната ултразвукова оценка (EUS) на долния крайник, вените, представляващи значителен риск от PE, включват общите бедрени, повърхностни бедрени и подколенни вени. Важно е да се отбележи, че повърхностната бедрена вена е част от дълбоката система, а не повърхностната система, както подсказва името. Обратно, дълбоката бедрена вена (profunda femoris) не се счита за източник на емболизиращи тромби и следователно не е включена в оценката за DVT.

Поплитеалната вена се образува от сливането на предната тибиална, задната пищяла и перонеалните вени на около 4-8 см дистално от подколенната гънка. Поплитеалната вена се превръща в повърхностна феморална вена, когато преминава през адукторния канал приблизително на 8-12 см проксимално от подколенната гънка. Повърхностната бедрена вена се присъединява към дълбоката бедрена вена, за да образува общата бедрена вена на около 5-7 см под ингвиналната връзка. Преди да премине под ингвиналната връзка, за да образува външната илиачна вена, общата бедрена кост се присъединява от по-голямата сафена вена (повърхностна вена), сливаща се от медиалното бедро. По отношение на придружаващите артерии, общата бедрена вена лежи медиално до артерията само в района, непосредствено по-нисък от ингвиналната връзка. Вената бързо заема място отзад на артерията в рамките на 2 - 4 сантиметра от ингвиналната гънка и остава отзад на артериите в прасеца.

III. Техника на сканиране и нормални находки

Датчик. Често е идеална съдова сонда с линеен масив с честота 6 - 10 MHz и ширина 6 - 8 cm. По-тесните преобразуватели могат да затруднят локализирането на вените и прилагането на равномерна компресия. За по-големи пациенти по-ниска честота или дори коремна сонда ще улесни по-голямото проникване в тъканите.

Компресия. Сонографската оценка се извършва чрез компресиране на вената директно под трансдюсера, докато се наблюдава пълното разположение на предната и задната стени. Ако не се постигне пълна венозна компресия с налягания, достатъчни да деформират артерията, вероятно ще има препятстващ венозен тромб.

Позициониране на пациента. За да се улесни идентифицирането на вените и тест за компресия, те трябва да се разтегнат. Това се постига чрез поставяне на долните крайници в положение на зависимост, за предпочитане чрез поставяне на пациента на плоска носилка в обратен тренделенберг. Ако пациентът е на кал, където това не е възможно, pt трябва да бъде поставен полуседнал с 30 градуса на огъване на тазобедрената става

Техника на сканиране в реално време:
Общата бедрена вена. (Фигура 1, видеоклипове 1, 2, 6 и 7) Гелът се нанася върху слабините и медиалното бедро на разстояние около 10 сантиметра дистално от ингвиналната гънка. Пълненето на общата бедрена вена може да бъде увеличено чрез поставяне на малък подложка под коляното, което води до леко (около 10 градуса) огъване на тазобедрената става. Лекото външно завъртане (30 градуса) също може да бъде полезно. Много пациенти нямат класическата анатомична връзка между вената и артерията, описана по-горе. Следователно разграничението на двата съда може да зависи от размера (вената обикновено е по-голяма), формата (вената е по-яйцевидна) и свиваемостта, освен ако няма наличен цветен поток или доплер В този случай характерната артериална форма на вълната може да помогне за диференциацията.

Видеоклип 1: Това е нормално проучване, показващо свиваемост на бедрената вена. В този клип се вижда раздвоението на общата бедрена артерия и вена в повърхностните и дълбоки съдове. В допълнение, в началото на клипа, може да се види сафенозната вена, която влиза по-повърхностно от лявата страна на екрана.

Фигура 1: Неподвижен образ на лявата обща бедрена вена (V) и артерия (A) показва подкожна вена (SV), която се слива от медиално.

Видеоклип 2: Този видеоклип показва липсата на DVT. Налице е пълна свиваемост на бедрената вена.

Видеоклип 3: Показва трифуркацията на подколенната вена. Това може да не бъде идентифицирано, докато вените не бъдат компресирани до 10 cm под подколенната гънка.

Видеоклип 4: Демонстрира използването на цветен поток за идентифициране на съдове. В този случай подколенната артерия се вижда пулсираща, докато подколенната вена има пълно отсъствие на поток. Цветовият поток може да бъде полезен, когато подколенните тъкани са много дебели или ехогенни. По правило цветният доплер показва потока към сондата като червен и далеч от сондата като син; следователно и артериите, и вените могат да изглеждат както червени, така и сини в зависимост от ориентацията на сондата.

Допълнителни компоненти на изпита:
Повърхностната бедрена вена: Както беше отбелязано по-рано, тази вена не е основен фокус на стандартната оценка на EUS на долните крайници. В случаите, когато има голямо подозрение за DVT и иначе нормален преглед на общите бедрени и подколенни вени, може да се направи оценка и на повърхностната бедрена вена.
Цветен поток и доплер: За локализиране на съдовете може да се използва цветен поток и оценка на доплер (видеоклип 4), въпреки че използването на тази технология е извън обхвата на стандартния EUS изпит.
Идентификация на съсирек в сива скала: Докато тромбът може да е свръхехоен (видеоклип 5) и по този начин директно да се визуализира при изпит, той също често е изоехоен за несъсирената кръв. Следователно, невъзможността да се види ехогенен съсирек не трябва да се използва за изключване на диагнозата DVT.

Видеоклип 5: Показва пример за ехогенен съсирек в лумена на съда. Прилага се прекомерна компресивна сила, причиняваща колапс на артерията. Това може да доведе до погрешно идентифициране на артерията като вена; както и дискомфорт за пациента.

IV. Патология

Както беше отбелязано по-рано, DVT се идентифицира по липсата на нормална свиваемост на вената, въпреки че от време на време съсирекът може да се визуализира директно в сива скала. Тъй като това е динамичен тест, той може най-ясно да бъде демонстриран във видеоклипове, а не в неподвижни изображения. Видеоклиповете 6-10 показват примери за несвиваем DVT.

Видеоклип 6: Този голям десен DVT показва феморалната вена в характерното й положение дълбоко до артерията. В началото на клипа се вижда сафенозната вена, която влиза от медиалната или дясната страна.

Видеоклип 7: Голяма често срещана фетална DVT се доказва от липса на сгъстимост и ехогенен съсирек.

Видеоклип 8: Този много голям поплитеален DVT показва вената в характерното й положение повърхностно към артерията. В началото на клипа бедрените кондили могат да се видят дълбоко в подколенното пространство. Към края се вижда права напречна линия на тибиалното плато.

Видеоклип 9: Ехогенен съсирек може да се види в този поплитеален DVT, който лежи в положение на 2 часа спрямо артерията. Също така обърнете внимание на наличието на тибиалното плато в долната част на изображението. При сканиране на подколенните съдове често е полезно да се идентифицират костните структури в дъното на подколенното пространство за целите на ориентацията и регулирането на дълбочината. В този клип настройките за усилване са твърде високи.

Видеоклип 10: При тази подколенна ДВТ е приложена адекватна компресия, както се демонстрира от деформацията на подлежащата артерия с компресия.

V. Перли и клопки

Видеоклип 11: В горната част на изображението се вижда ингвинален лимфен възел.

VI. Препратки

Silverstein MD, Heit JA, Mohr DN, Petterson TM, O'Fallon WM, Melton LJ 3rd.
Тенденции в честотата на дълбоки венозни тромбози и белодробна емболия: 25-годишно популационно проучване. Arch Intern Med.1998; 158: 585-593.

Кийрън С.
Естествена история на венозна тромбоемболия. Тираж.2003; 107: I22-30.

Fraser JD, Anderson DR.
Дълбока венозна тромбоза: скорошен напредък и оптимално изследване с US. Рентгенология, 1999; 211: 9-24.

Cogo A, Lensing AW, Prandoni P, Hirsh J.
Разпределение на тромбоза при пациенти със симптоматична дълбока венозна тромбоза. Arch Intern Med.1993; 153: 2777-2780.

Blaivas M, Lambert MJ, Harwood RA, Wood JP, Konicki J.
Доплер на долните крайници за дълбока венозна тромбоза - могат ли лекарите за спешна помощ да бъдат точни и бързи? Acad Emerg Med.2000; 7: 120-126.