Меери Ким

Разработват се по-персонализирани подходи за лечение на пациенти с метастатично заболяване.

днешният

Реших, че докато съм жив, трябва да съм глас на тази болест. Не обвиняваме жертвите за болестта им - ние им помагаме.

- MICHELE LONGABAUGH, пациент - СНИМКА НА JENNY MYERS

Когато се приближи до 50-те, Микеле Лонгабо реши да се грижи по-добре за здравето си и насрочи добре посещение при своя лекар. 47-годишният жител на Уичита, Канзас, му казал, че основното, което я притеснява, е това, което тя е приела за болезнен и упорит хемороид.

„Цветът се отцеди от лицето му и тогава знаех, че това е нещо по-сериозно“, спомня си Лонгабо, на 54 години, регистрирана медицинска сестра, която работи в индустрията. „Но диагнозата на анален рак определено не беше на радара ми.“

Докато аналният рак е доста рядък и много по-рядък от рака на дебелото черво или ректума, броят на новите случаи в Съединените щати нараства от няколко десетилетия. За 2017 г. Американското общество за борба с рака изчислява около 8 200 нови случая и 1100 смъртни случая поради анален рак. Среща се в аналния канал, отворът в края на ректума и се среща главно при възрастни хора, като средната възраст е в началото на 60-те години. Също така рискът от диагностициране е малко по-висок при жените, отколкото при мъжете.

След множество биопсии и ядрено-магнитен резонанс, онкологът на Longabaugh й диагностицира метастазирал анален рак на етап 4 през февруари 2010 г. В продължение на месеци тя игнорира симптомите, но през това време от сакрума й расте голям тумор - голямата, триъгълна кост в основата на гръбначния стълб. Прогнозата й беше мрачна, само три години, дори и да потърси лечение. Първата линия на лечение на анален рак, който не се е разпространил, обикновено включва комбинация от химиотерапия и лъчева терапия, химиорадиация, която често може да излекува пациента без необходимост от операция. Това се използва най-често за неметастатични случаи. Изборът на план за лечение зависи от местоположението, вида и стадия на тумора, заедно с възрастта на пациента, общото здравословно състояние и личните предпочитания.

Не съществува обаче консенсусен подход за лечение на метастатично заболяване. През последните няколко десетилетия имунотерапията помогна в борбата с някои видове рак като белия дроб, пикочния мехур и бъбреците, като стимулира имунната система на пациента да атакува раковите клетки. Едва наскоро имунотерапията започна да напредва в лечението на анален рак, подкрепена от обещаващите резултати от миналата година от многоцентрово проучване от фаза 2, разследващо Opdivo (nivolumab). Opdivo действа, като блокира активността на PD-1, протеин, който пречи на Т-клетките на тялото да атакуват раковите клетки.

Клиничното изпитване бележи първото проспективно проучване, изследващо използването на имунотерапия при пациенти с анален рак. Резултатите, публикувани в The Lancet Oncology през 2017 г., показват 24,3% обективна степен на отговор при 37 пациенти с метастатичен анален рак. Двама пациенти са имали пълен отговор, докато седем пациенти са имали частичен отговор.

49-годишната Шошана Битнер е страдала от суровите странични ефекти на химиорадиацията за множество рецидиви, преди да участва в изпитанието Opdivo. След като преди повече от десетилетие изпитва болка и кървене от червата, тя е диагностицирана с анален рак в стадий 3 само на 38 години.

През 2015 г. тя и съпругът й решиха да летят до онкологичния център на MD Anderson в Хюстън, за да опитат нов план за лечение. Кати Енг, доктор по медицина, професор по гастроинтестинална медицинска онкология в Университета на Тексас, MD Anderson Cancer Center, за щастие търсеше пациенти с резистентни към лечението метастатичен рак на анала по време на клиничното изпитване Opdivo. Тя получава Opdivo на всеки две седмици чрез интравенозно инжектиране.

„Имаше само 37 слота за изпитанието, така че имах голям късмет да участвам. Това лечение наистина ме разглези, защото имунотерапията беше много щадяща ”, казва Битнер, който отговори на Opdivo, но не беше излекуван. „Влизам и излизам от химиотерапията от 12 години и тя далеч побеждава всяка химиотерапия, която някога съм получавал.“

Кой е изложен на риск?

По-голямата част от аналните ракови заболявания се състоят от плоскоклетъчни карциноми - където туморите произхождат от плоскоклетъчните клетки, които покриват аналния канал и аналния ръб - и са свързани с инфекция с човешки папиломен вирус (HPV). Тъй като вирусните протеини, експресирани от туморните клетки, са „чужди“ и следователно активират имунната система повече, имунотерапията може да бъде високо ефективна възможност за лечение на пациентите. HPV е група от повече от 150 свързани вируса, като подтипът HPV-16 е най-вероятно да причини анален рак. Други подтипове крият висок риск от рак на маточната шийка, вагината, вулвата, пениса и гърлото.

„Повече от 90 процента от случаите на анален рак са свързани с HPV, така че използването на имунни терапии е много разумно, особено предвид ранните данни, които предполагат полза за други плоскоклетъчни ракови заболявания“, казва Eng.

Вирусът се разпространява чрез контакт кожа до кожа със заразена област на тялото. При мъжете необрязването или голям брой сексуални партньори може да увеличи риска от HPV инфекция. Жените обикновено се заразяват с вируса в млада възраст - под 30-годишна възраст - и някои видове сексуално поведение могат да увеличат риска. Например, секс в ранна възраст или с много партньори.

Жените, които са имали рак на шийката на матката, влагалището или вулвата, са по-склонни да получат анален рак, заедно с лица, както мъже, така и жени, които са прекарали ХИВ. Други уязвими популации включват мъже, които правят секс с мъже, хора, които участват в приемни анални сношения, хора с анамнеза за анални брадавици, настоящи пушачи и тези с понижен имунитет.

Въпреки това, не всички лица с анален рак притежават виден рисков фактор.

Longabaugh например се оказа в шок, след като чу диагнозата си, тъй като липсваха червени знамена за евентуално заболяване. „Нямах нито един от рисковите фактори за анален рак. Никога не съм имал положителен тест за HPV и не съм участвал във високорискови дейности “, казва тя. "Моите лекари не можаха да го обяснят, но аз просто го имах."

Както Longabaugh направи, много хора, които имат симптоми на анален рак, предполагат, че са причинени от хемороиди. Тези симптоми включват кървене, сърбеж, болка, необичайно отделяне, бучка или маса при аналния отвор и стесняване на изпражненията или други промени в движенията на червата. Други анални ракови заболявания, като тези, които започват по-нагоре в аналния канал, са по-малко склонни да причинят симптоми и да бъдат открити по-рано.

Макар да не се прави често, скринингът за анален рак може да бъде от полза за хора с повишен риск, включително мъже, които правят секс с мъже, жени, които са имали рак на шийката на матката или вулвата, ХИВ-позитивни лица и тези, които са понижили имунитета поради трансплантация на органи. На всеки една до три години някои експерти препоръчват на тези популации да си направят дигитален ректален преглед (DRE), който включва лекар, който се чувства за необичайни израстъци, и анален цитологичен тест, известен също като анален цитонамазка. По време на цитологичен тест, лекар натрива аналната обвивка, за да открие анормални клетки.

Проба за промяна на лечението

В миналото лечението включваше хирургическа намеса като първа - и често пъти, само опция за пациентите. Днес химиорадиацията често елиминира необходимостта от операция. Но в някои случаи локалната резекция се използва за лечение на малки ракови заболявания на аналния ръб, които не са се разпространили в близките тъкани или лимфни възли.

Обширна процедура, която премахва ануса и ректума, наречена абдоминоперинеална резекция, се използва само при рефрактерни заболявания.

Основното лечение за рак на анала обикновено включва външно лъчево лъчение, което използва фокусиран лъч лъчение от машина извън тялото и комбинация от две химиотерапевтични лекарства. Най-често за първоначално лечение се използват 5-флуороурацил (5-FU) и митомицин.

Степента на оцеляване при анален рак зависи от стадия и вида, като честотата е по-добра за плоскоклетъчното в сравнение с неплоскоклетъчното заболяване.

„Степента на отговор на новодиагностицирания анален рак на химиотерапия и лъчетерапия всъщност е много висока“, казва д-р Лей Джен, доктор по медицина, доцент по онкология в Медицинския факултет на Джон Хопкинс в Балтимор. „Въпреки това нямаме ефективно лечение на анален рак, след като той се е повторил. Следователно имаме много ограничени възможности за рефрактерен анален рак. "

След операция за отстраняване на тумора си, Longabaugh премина през изтощително лечение на химиорадиация със странични ефекти, включващи неконтролирана диария, болка, косопад, гадене, повръщане и чувство на безпокойство.

Лечението работи известно време, но след това ракът се върна в белия дроб. Болестта на Битнер се повтаря многократно, като лекарите откриват рак първо в черния дроб, а след това и в горното ребро. И двете жени се оказаха отново на химиолучение - лечение, обикновено използвано за локално заболяване - само две години след първоначалното им лечение.

Липсата на ефективни възможности за лечение на метастатичен, устойчив на лечение анален рак доведе до появата на клинични проучвания за изследване на имунотерапевтични лекарства. Проучването във фаза 2 за Opdivo включва всички предмети в рамките на 5 месеца след отварянето, което показва незадоволена нужда в тази област, според инж.

„Това проучване беше в условията на метастатичен анален рак, където няма стандарт за грижа“, казва инж. "Няма стандартна грижа както за фронтовата линия, така и за рецидивите, а междувременно тя нараства с около 2 процента годишно."

Opdivo показва ограничена токсичност в проучването и се понася предимно добре от пациентите. Токсичност от степен 3 се наблюдава при петима пациенти и включва анемия, умора, обрив и хипотиреоидизъм. Енг подчертава, че имунотерапията има свой собствен набор от странични ефекти и не е без токсичност.

Като цяло, Женг смята, че резултатите от проучването показват обещание и прогнозира, че Opdivo скоро ще получи одобрение от Администрацията по храните и лекарствата (FDA).

„Трябва да отбележа, че това все още е малко проучване - имаше само 37 пациенти и определено мисля, че резултатите трябва да бъдат валидирани в по-голямо проучване“, казва той. "Но въз основа на резултатите, както и на рядкостта на заболяването, не мисля, че FDA ще изисква рандомизирано проучване, за да докаже това лечение."

По-голямо проучване също би помогнало да се определи кои пациенти биха били най-добрите кандидати за имунотерапия. Към настоящия момент остава неизвестно дали някой конкретен пациентски фактор е свързан с добър отговор.

Междувременно се разработват и други клинични изпитвания за имунотерапия. Лакшми Радждев, M.B.B.S., доцент по клинична медицина в Медицинския колеж на Алберт Айнщайн в Бронкс, Ню Йорк, ще ръководи проучване, тестващо Opdivo след химиотерапия при пациенти с високорисков анален рак. Те включват лица с тумори, по-големи от 5 сантиметра, рак, който се е разпространил в други органи или рак, положителен във възли. Сто и осемдесет пациенти ще бъдат рандомизирани за химиолучение плюс Opdivo или само химиолучение.

„Изпитването ще тества ползата от добавянето на Opdivo в продължение на шест месеца след химиотерапия при пациенти с високорисков анален рак с надеждата да се излекуват повече пациенти, тъй като степента на излекуване е от порядъка на 50 до 60 процента в тази група“, казва Rajdev.

Глас за болестта

Като рядко заболяване, аналният рак е изправен пред финансова бариера пред новите изследвания. Но той носи със себе си и известна доза срам и стигма поради асоциациите си със сексуална развратност, анален контакт и HPV/HIV инфекция.

„Хората не са запознати с аналния карцином, но през 2017 г. това би трябвало да засегне 8000 души в САЩ в международен план, това ще засегне 20 000 до 27 000 индивида“, казва инж. „Много хора отказват да му обърнат внимание заради стигмата.“ Организации като HPV и Anal Cancer Foundation са създадени, за да информират обществеността за болестта, да увеличат финансирането на научните изследвания и да осигурят подкрепа за пациентите. Фондацията насърчава оцелелите и пациентите да разказват открито своите истории на уебсайта като един от начините за намаляване на стигмата.

Longabaugh има за цел да повиши осведомеността за рака на анала чрез аутрич и своя блог. Въпреки че имаше един рецидив през 2012 г., тя влезе в ремисия година по-късно и оттогава остава без рак.

„Има огромно заклеймяване, което върви при раковите заболявания„ под колана “и след моята диагноза почувствах срама моментално“, казва Лонгабо. „Но тогава реших, че докато съм жив, трябва да съм глас на тази болест. Ние не обвиняваме жертвите за тяхната болест - ние им помагаме. "