Николай Воробьов

1 Радиационна онкология, Медицински институт н.а. Березин Сергей, Санкт Петербург, Русия

доклад

2 Онкология, Държавен университет в Санкт Петербург, Санкт Петербург, Русия

Иван Риков

2 Онкология, Държавен университет в Санкт Петербург, Санкт Петербург, Русия

3 Медицинска онкология, Медицински институт н.а. Березин Сергей, Санкт Петербург, Русия

Рашида Орлова

2 Онкология, Държавен университет в Санкт Петербург, Санкт Петербург, Русия

4 Онкология, Klinicheskaiia bol’nitsa no 122 imeni L G Sokolova, Санкт Петербург, Русия

Михаил Черкашин

5 Хирургия, Медицински институт н.а. Березин Сергей, Санкт Петербург, Русия

Резюме

Метастатичният рак на панкреаса се характеризира с лоша прогноза. Високата токсичност на химиотерапията ограничава употребата й при пациенти в напреднала възраст с тежки съпътстващи заболявания. Междувременно при метастатично заболяване локалното лечение не показва положителен ефект върху продължителността на живота. Представяме клиничен случай на 72-годишна жена с метастатичен панкреатичен аденокарциномен тумор, възел, метастази (T3N0M1) (според седмата TNM класификация на Международния съюз срещу рака). Химиотерапията доведе до частичен отговор, но по-късно беше спряна поради тежка токсичност. След това беше извършено консолидиращо радиохирургично лечение. Дозата за панкреатични и чернодробни лезии е била 35 Gy в пет фракции. След 9 месеца чрез ЯМР се определят само една чернодробна лезия и първичен тумор на панкреаса, стабилни по размер. В момента пациентът е жив и в добро състояние, болестта е стабилна 50 месеца след стереотаксична телесна лъчева терапия (SBRT). SBRT осигурява високо ниво на местен контрол и в комбинация със системно лечение може потенциално да увеличи преживяемостта.

Заден план

Метастатичният рак на панкреаса се характеризира с изключително лоша прогноза. Средната преживяемост на пациенти с нелекувано метастатично заболяване е по-малко от 6 месеца. Доскоро стандартното лечение беше монотерапия с гемцитабин, което може да доведе до облекчаване на симптомите и леко да увеличи преживяемостта. 1 Комбинацията на гемцитабин с други цитотоксични лекарства не показва значително увеличение на преживяемостта. Само появата на схема с фолинова киселина, флуорацил, иринотекан, оксалиплатин (FOLFIRINOX) е увеличила средната преживяемост до 11 месеца. 2 Високата токсичност на тази схема обаче ограничава употребата й при пациенти в напреднала възраст с тежки съпътстващи заболявания. Междувременно при пациенти с метастатично заболяване местното лечение не показва положителен ефект върху продължителността на живота. Въпросът за избора на ефективно лечение с ниска токсичност за такава категория пациенти остава отворен.

Представяне на дело

72-годишна жена е била насочена към медицински онколог за допълнителна оценка и лечение с 4-седмична анамнеза за умерена болка в епигастриума, диария, загуба на тегло с 3 кг за 1 месец. CT показа маса 45 × 55 × 63 mm в главата на панкреаса и две лезии в черния дроб (съответно 18 и 27 mm в най-големи размери). Биопсията на основната игла е положителна за умерено диференциран аденокарцином. Поставянето показва метастатичен панкреатичен аденокарциномен тумор 3, възел 0, метастази 1. Първоначалната CA 19–9 е 10,3 U/ml и CEA е 2,1 ng/ml. Пациентът е имал умерено състояние на резултатите от Източната кооперативна онкологична група (ECOG) (ECOG резултат = 2).

Лечение

Започната е комбинирана химиотерапия с ерлотиниб-гемцитабин. Ерлотиниб се прилага в доза от 100 mg дневно без прекъсване. Гемцитабин (1000 mg/m 2) се прилага чрез 30-минутна интравенозна инфузия в дни 1, 8 и 15. Цикли се повтарят на всеки 28 дни. Туморните отговори се оценяват чрез CT на всеки 8 седмици (два цикъла). След два цикъла пациентът е класифициран като стабилно заболяване. Но CT сканирането, проведено след четвъртия цикъл, разкри прогресиране на заболяването (35% увеличение на сумата от най-дългия диаметър за панкреатични и чернодробни лезии).

Решено е да се продължи с химиотерапия, състояща се от дублет - капецитабин и оксалиплатин. Пациентът е получавал капецитабин при 2000 mg/m 2/доза на 1-14 ден и оксалиплатин при 130 mg/m 2/доза на 1 ден, на всеки 21 дни. След два цикъла, CT сканиране разкри частичен отговор, който продължи и след четвъртия цикъл. За съжаление, поради тежка токсичност (степен III диария, степен II астения) и лошо състояние на работата на пациентите (ECOG = 3) химиотерапията беше спряна. Поради висок риск от по-нататъшно прогресиране, беше решено да се извърши консолидираща стереотаксична телесна лъчева терапия (SBRT).

SBRT беше извършен с помощта на Cyberknife, роботизирана система за радиохирургично управление с изображения със синхронно дихателно проследяване за движещи се цели. За да се наблюдават изместванията на лезиите по време на дишането, един златен фидуциален маркер е имплантиран в тумора на панкреаса и четири маркера са имплантирани в черния дроб около целевия обем перкутанно с помощта на соно-насочена процедура 10 дни преди планирането на CT сканиране. Проведена е CT за симулация на контраст с дебелина на среза 1 mm. За правилно очертаване на обема на тумора, MRI на панкреаса и черния дроб беше подреден и слят с планиращата CT.

Поради асинхронното движение на панкреаса и черния дроб по време на дишането са изготвени два отделни плана за облъчване (един за лезия на панкреаса и един за чернодробни лезии) (фигура 1). Брутният обем на тумора (GTV) на панкреатичната лезия е 26,3 cm 3. GTV беше разширен до 3 мм във всички посоки, за да създаде целевия обем на планиране. Дозата до панкреатична лезия е била 35 Gy на пет фракции, доставяна през ден. Предписаната периферна изозода е 80%. Дозата при две чернодробни лезии беше 35 Gy в пет фракции, доставяни през ден. Предписаната периферна изозода е 77%. Дозата за всички критични структури е приемлива и в двата плана. Въпреки това, по време на оценката на сумата от два плана, беше разкрито, че дозата за стомаха и дванадесетопръстника е извън допустимата допустима доза. За да се избегнат усложнения, но да се достави дозата на лечението и да се запази антитуморният ефект, беше решено да се направи 4-седмична спирачка между две лечения.