Определение на жлъчния мехур и сфинктера на дисфункция на Оди

Функционални стомашно-чревни разстройства

нарушения

В момента двигателната дисфункция е най-ефективно изучаваният източник на нарушения; това е единствената налична мярка за дисфункция на жлъчния мехур и SO. Следователно ние приехме термина „дисфункционални нарушения на жлъчния мехур и SO“, без да се опитваме да посочим причината (причините) или да идентифицираме често тънки морфологични промени. Тази класификация се състои от:

(1) дисфункция на жлъчния мехур и (2) SO дисфункция, която може да бъде подразделена на: (а) жлъчен тип и (б) панкреатичен тип.

Следните клинични наблюдения трябва да се имат предвид по отношение на дисфункцията на жлъчния мехур и SO:

дисфункцията на жлъчния мехур и SO се проявява симптоматично със същия тип болка;

въпреки че диагнозата на SO дисфункция обикновено се поставя след холецистектомия, SO дисфункцията може да се прояви клинично при пациенти с непокътнат жлъчен тракт;

психосоциалните аспекти изглеждат променливо взаимосвързани с дисфункцията на жлъчния мехур и SO;

синдромът на хронична функционална коремна болка може да се прояви с клинични характеристики, подобни на билиопанкреатичния тип болка.

Е1. Дисфункция на жлъчния мехур

Централният симптом на дисфункция на жлъчния мехур е болка от жлъчен тип. Понастоящем единствената обективна характеристика е намаленото изпразване на жлъчния мехур. Наличните техники не са изяснили основата му (може би има повече от една причина) и не могат да изключат други елементи като нарушено пълнене или прекалено чувствителен жлъчен мехур.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Камъните в жлъчката са най-честото заболяване на жлъчния мехур, но само 10–20% от пациентите някога развиват симптоми.10 Освен това няма връзка с диспепсия.11 Честотата на жлъчните болки при тези без камъни в жлъчката може да достигне до 7,6% от мъже12 и 20,7% от жените, 13 или по-малко от 2,4%, както се съобщава в ултразвуково проучване.

ДИАГНОСТИЧНИ КРИТЕРИИ

Епизоди на силна постоянна болка, локализирана в епигастриума и десния горен квадрант, и всички от следните:

(1) Епизодите продължават 30 минути или повече; (2) Симптомите са се появили един или повече пъти през предходните 12 месеца; (3) Болката е постоянна и прекъсва ежедневните дейности или изисква консултация с лекар; (4) Няма данни за структурни аномалии, които да обясняват симптомите; и (5) Нарушава функцията на жлъчния мехур по отношение на изпразването.

Наличието на жлъчна утайка предполага дисфункция на жлъчния мехур под формата на застой от нарушено изпразване, но не е задължително да обясни болката. Освен това болката може да бъде свързана с едно или повече от следните: гадене и повръщане; болка, излъчваща гърба и/или дясната междускапулна област; начало след хранене; и/или събужда пациента през нощта. При някои тези симптоми могат да бъдат насложени на фона на нискостепенна хронична коремна болка с неизвестна етиология.

ОБОСНОВКА НА ПРОМЕНИТЕ В ДИАГНОСТИЧНИТЕ КРИТЕРИИ

Има две основни промени в сравнение с диагностичните критерии Рим I. Първият се отнася до спецификацията на продължителността, броя на епизодите на болка и времето, в което те се появяват:

(1) 30 минути е по-твърдо установено в литературата като минимална продължителност на жлъчна „колика“; (2) дори един епизод на болка може да бъде толкова силен, че да оправдае диагностичното разследване, независимо от броя на епизодите, и (3) честотата на жлъчната болка може да бъде толкова нередовна, че времеви интервал от само три месеца се счита за твърде рестриктивен.

Втората промяна е точка 5, спецификацията на единствената установена функционална аномалия.

КЛИНИЧНА ОЦЕНКА

Скринингови тестове

Лаборатория

Тестовете за чернодробна биохимия и панкреатични ензими трябва да бъдат нормални.

Следните тестове са необходими за елиминиране на калкулозна жлъчна болест, която може да доведе до подобни симптоми.

Ултрасонография

Трансабдоминалната ехография на горната част на корема е задължителна. Жлъчните пътища и панкреасът трябва да са нормални, а камъните в жлъчката или утайката да липсват. Ултрасонографията лесно открива камъни с диаметър или по-голям от 3–5 mm в диаметър или жлъчна утайка в жлъчния мехур, но има ниска чувствителност за по-малки камъни или жлъчни микрокристали. Той също така има нисък добив за камъни в общия жлъчен канал. Ендоскопската ултрасонография изглежда по-чувствителна от традиционната трансабдоминална ехография при откриване на микролитиаза (малки камъчета (1) Епизодите продължават 30 минути или повече; (2) Симптомите са се появили един или повече пъти през предходните 12 месеца; (3) Болката е стабилен и прекъсва ежедневните дейности или изисква консултация с лекар; и (4) Няма данни за структурни аномалии, които да обясняват симптомите.

В допълнение болката може да бъде свързана с едно или повече от следните:

Диагнозата се подкрепя от повишени серумни аминотрансферази, алкална фосфатаза или конюгиран билирубин и/или панкреатични ензими (амилаза/липаза).

Острият повтарящ се панкреатит може да показва дисфункция на панкреаса.

Други клинични характеристики, които могат да бъдат свързани с епизодите на болката, са: гадене и повръщане; болка, излъчваща се в гърба и/или дясната междулопаточна област (жлъчна) и/или болка, частично облекчена чрез навеждането напред (панкреас); начало след хранене; събужда пациента през нощта.

Сфинктер на дисфункция на Оди може да съществува в присъствието на непокътнат жлъчен тракт с непокътнат жлъчен мехур. Тъй като симптомите на SO или дисфункция на жлъчния мехур не могат да бъдат лесно разделени, диагнозата SO дисфункция се поставя често след холецистектомия или по-рядко, след като правилните изследвания са изключили аномалии на жлъчния мехур.

ОБОСНОВКА НА ПРОМЕНИТЕ В ДИАГНОСТИЧНИТЕ КРИТЕРИИ

Има една голяма промяна в сравнение с диагностичните критерии „Рим I“. Това се отнася до спецификацията на продължителността, броя на епизодите на болка и времето, в което те се появяват:

(1) 30 минути е по-твърдо установено в литературата като минимална продължителност на жлъчна „колика“; (2) дори един епизод на болка може да бъде толкова силен, че да оправдае диагностичното разследване, независимо от броя на епизодите, и (3) честотата на жлъчната болка може да бъде толкова нередовна, че времеви интервал от само три месеца се счита за твърде рестриктивен.

КЛИНИЧНА ОЦЕНКА

Единственият метод, който може директно да оцени двигателната функция на SO, е манометрията. Тази техника е трудна за изпълнение и тълкуване, не е широко достъпна и е инвазивна с потенциални усложнения. Тъй като SO дисфункцията е сравнително необичайна, следователно първо трябва да се обмислят по-малко инвазивни процедури.

Скринингови тестове

Чернодробна биохимия

Преходно, но значително повишаване на чернодробните ензими и/или билирубин в тясна времева връзка с поне два епизода на жлъчна болка е подозрително за SO дисфункция.27

Панкреатични ензими

Значително повишение на амилаза или липаза в тясна времева връзка с панкреатичната болка предполага намерение за панкреатит поради дисфункция на SO.

Болкови провокативни тестове

Използването на морфин (± простигмин) в миналото за откриване на SO дисфункция беше силно ограничено от чувствителност и специфичност.27

Ултразвукова оценка на диаметъра на канала

Общият жлъчен канал обикновено е 6 mm или по-малък. 28 Разширеният канал може да показва устойчивост на жлъчния поток през SO, но не е диагностичен, тъй като това е очевидно при 34% от асимптоматичните холецистектомирани пациенти. Стойността на мазна храна или CCK тест за демаскиране на частично запушен жлъчен канал не е получила признание, както и не стимулира секретин за SO панкреатична дисфункция.

Холедохосцинтиграфия

След холецистектомия, SO тон главно регулира доставката на жлъчката в дванадесетопръстника. Дисфункцията на сфинктера се проявява чрез забавяне на изчезването на радиофармацевтични маркери на жлъчката от жлъчните пътища, 29 или продължителен транзит на радиоактивно белязана жлъчка от чернодробния хилум до дванадесетопръстника. 30 Холедохосцинтиграфията е полезен скринингов метод за подбор на пациенти след холецистектомия, при които SO манометрията може да разкрие аномалии.

Инвазивни тестове

Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография

Някои рентгенологични характеристики при ERCP като диаметър на общия жлъчен канал над 12 mm и забавено изпразване на контрастната среда (> 45 минути) предполагат SO дисфункция. Допълнителни характеристики са разширеният канал на панкреаса (> 5 mm) и забавено изпразване на контрастното вещество от панкреатичния канал (> 10 минути). Променливи като премедикация, липса на стандартизация и стойка на пациента обаче ограничават тяхната стойност.

SO манометрия

Перендоскопската манометрия идентифицира сфинктера като зона на повишено налягане в покой между канала (панкреаса или холедохала) и дванадесетопръстника. Фазичните вълни са насложени (таблица 2) .31 Манометричните промени на SO включват: повишено базово налягане, увеличена амплитуда на фазовите вълни, парадоксален отговор на CCK, увеличена честота на фазовите вълни и увеличен брой ретроградни вълни. 32 Повишеното базално налягане на SO е диагностика на стеноза или спазъм на сфинктера. При сфинктеричен спазъм налягането на SO намалява след прилагане на гладкомускулен релаксант.

Профил на налягането на сфинктера на Оди, измерен в каналите на общата жлъчка (CBD) и панкреаса (PD)

Диагностична обработка

Като обща препоръка предлагаме да се откажат инвазивни изследвания при тези пациенти, при които епизодите са редки и не са придружени от повишени чернодробни функционални тестове или панкреатични ензими. Усложненията от инвазивни процедури като ERCP и SO манометрия са по-чести при пациенти с SO дисфункция и когато се извършват от неопитни ендоскописти. Следните препоръки се отнасят само за квалифицирани ендоскописти, за предпочитане в центрове за препоръки.

SO дисфункция на жлъчния тип -

Оценката на жлъчната болка при пациенти без жлъчен мехур започва с лабораторни анализи на чернодробната функция и панкреатичните ензими, плюс елиминиране на потенциални структурни причини чрез: трансабдоминален ултразвук, анализ на жлъчката за микрокристали, магнитно-резонансна холангиография и ендоскопски ултразвук (когато е наличен), и ERCP, в зависимост от обстоятелствата на пациента и наличните ресурси.

Холедохосцинтиграфията е полезен скринингов тест преди SO манометрия.

Пациенти с тип I дисфункция на SO могат да се подложат на ендоскопска сфинктеротомия без SO манометрия. SO манометрията се препоръчва при тип II и може да се разглежда при дисфункция от тип III.

Ако SO манометрията е нормална, потърсете причини, различни от SO дисфункция.

SO стенозата трябва да се лекува чрез ендоскопска сфинктеротомия.

При SO дискинезия може да е в ред изпитване на лекарствена терапия.

За пациенти с непокътнат жлъчен мехур обработката е част от същия диагностичен алгоритъм за дисфункция на жлъчния мехур.

SO дисфункция на панкреатичен тип -

Когато ERCP не показва структурна аномалия, е показана манометрия както на жлъчния, така и на панкреатичния сфинктер.

Намирането на билиарна SO дисфункция води до ендоскопска билиарна сфинктеротомия.

За самостоятелна дисфункция на панкреаса SO или с жлъчна дисфункция SO стандартната терапия е оперативна сфинктеропластика и панкреатична септопластика. Комбинирана ендоскопска жлъчна и панкреатична сфинктеротомия е в процес на изследване.

ЛЕЧЕНИЕ

Терапевтичният подход при пациенти с SO дисфункция има за цел да намали резистентността към потока на жлъчката или панкреатичния сок.

Фармакотерапия

Някои терапевтични агенти имат потенциал, но има ограничени доказателства за тяхната терапевтична полезност.

Хормони като CCK и глюкагон могат временно да намалят SO тона.

Блокери на калциевите канали като нифедипин при 10-20 mg перорално намалява налягането на SO и намалява фазичните контракции при дискинезия на жлъчните пътища, което е от полза за пациенти с SO II тип дисфункция.

Нитратите намаляват сфинктеричното налягане и могат да облекчат симптомите, поне в краткосрочен план

Ботулиновият токсин, мощен инхибитор на освобождаването на ацетилхолин, когато се инжектира в сфинктера, намалява налягането му, подобрява оттока на жлъчката и осигурява известно симптоматично облекчение.

Такива медицински терапии имат няколко недостатъка. Блокерите на калциевите канали и нитратите имат значителни странични ефекти, докато е малко вероятно релаксантите на гладките мускули да бъдат от полза при пациенти със стеноза на SO. Отговорите са преходни и липсват дългосрочни доклади.

Сфинктеротомия

Ендоскопската сфинктеротомия е най-широко използваната терапевтична процедура за пациенти с SO дисфункция на жлъчния тип, която е по-евтина и има по-ниска заболеваемост от трансдуоденалната хирургия. Ендоскопската сфинктеротомия осигурява симптоматично облекчение при 55–95% от пациентите. Променливите резултати отразяват различните използвани критерии, методите за събиране на данни (retrospectivev prospective) и техниките, използвани за определяне на ползата. Панкреатитът при 5–16% е най-честото краткосрочно усложнение на ендоскопската сфинктеротомия, процент по-висок от този при екстракция на камъни с общ канал. Още по-високата честота на усложнения с хидростатична балонна дилатация и поставяне на жлъчни (или панкреатични) стентове за временно облекчаване на болката не подкрепя тяхното използване.

При SO дисфункция от панкреатичен тип за успешен резултат може да е необходимо прекъсване на панкреатичния сфинктер, а не само билиарна сфинктеротомия. Хирургичният подход се осъществява чрез трансдуоденална сфинктеропластика и септопластика на панкреатичния канал, което води до 70% подобрение с нисък риск от панкреатит, но висока заболеваемост от 30% .36 Ендоскопска панкреатична сфинктеротомия е друг разследван подход. Всички подобни подходи изискват допълнително проучване.

Заключение

Нарушения на подвижността на жлъчния мехур и SO могат да причинят значителни клинични симптоми, но е малко вероятно да обяснят много случаи на жлъчна болка. Ясно е, че изясняването на основата за подобна раздвиженост и откриването на предполагаем свръхчувствителен жлъчен тракт37 трябва да изостри нашите диагностични инструменти, да разшири терапевтичните възможности и да облагодетелства тези с този инвалидизиращ проблем.

Благодарности

Благодарим на следните рецензенти за тяхната критика към ръкописите и техните предложения: D A Drossman, D Festi, P Portincasa, A Slivka, J Svanvik.