JEFFREY D. QUINLAN, LCDR, MC, USN, Военноморска болница, Джаксънвил, Флорида

семеен

Д. АШЛИ ХИЛ, болница на Флорида, Орландо, Флорида

Am Fam Лекар. 2003 юли 1; 68 (1): 121-128.

  • Резюме
  • Етиология и патофизиология
  • Диференциална диагноза и оценка
  • Резултати от майката и плода
  • Лечение
  • Препратки

Раздели на членове

  • Резюме
  • Етиология и патофизиология
  • Диференциална диагноза и оценка
  • Резултати от майката и плода
  • Лечение
  • Препратки

Гаденето и повръщането на бременността започват между четвъртата и седмата седмица след последната менструация при 80% от бременните жени и отшумяват до 20-та гестационна седмица при всички, с изключение на 10% от тези жени.1 Доказано е, че състоянието е по-често при градски жени, отколкото при жени в селските райони.2 Едно проучване3 идентифицира повишен риск при домакините и намален риск при „бели якички” или професионални бели жени, консумирали алкохол преди зачеването, и при жени над 35 години с анамнеза за безплодие.

Hyperemesis gravidarum, тежка форма на гадене и повръщане, засяга една на 200 бременни жени.4 Въпреки че дефиницията на това състояние не е стандартизирана, приетите клинични характеристики включват постоянно повръщане, дехидратация, кетоза, електролитни нарушения и загуба на тегло (повече от 5 процента от телесното тегло). Многоплодна бременност, гестационна трофобластична болест, триплоидия, синдром на тризомия 21 (синдром на Даун) и хидропс феталис са свързани с повишена честота на хиперемезис гравидарум.

Етиология и патофизиология

  • Резюме
  • Етиология и патофизиология
  • Диференциална диагноза и оценка
  • Резултати от майката и плода
  • Лечение
  • Препратки

Етиологията на гаденето и повръщането на бременността остава неизвестна, но са проучени редица възможни причини.

Въпреки че много лекари са научени, че психологичните фактори са отговорни за гаденето и повръщането на бременността и хиперемезис гравидарум, малко данни подкрепят тази теория. В едно добре познато проучване 4 медицинският индекс на Корнел е прилаган на 44 бременни жени с хиперемезиса и 49 бременни жени без хиперемезис; Мултифазният личен списък на Минесота (MMPI) се прилага само на бременни жени с хиперемеза. Данните на MMPI предполагат, че жените с хиперемезиса имат истерия, прекомерна зависимост от майките си и инфантилни личности. Констатациите от проучването обаче не са убедителни, тъй като не е извършено сравнително тестване.

Дисфункцията на стомашно-чревния тракт също се предполага като причина за гадене и повръщане на бременността. В едно проучване6, в което прогестерон е предписван на небременни жени, полученото гадене и повръщане предполагат, че забавената стомашна подвижност, причинена от прогестерон, може да е отговорна за състоянието. Друго проучване7 прегледа много потенциални стомашно-чревни причини за гадене и повръщане на бременността, включително аномалии на стомашния електрически ритъм (стомашни дисритмии).

Много доклади предполагат, че хормоните могат да причинят гадене и повръщане на бременността и хиперемезис гравидарум. В едно сравнително проучване е установено, че 8 жени с гадене и повръщане по време на бременност имат повишени нива на човешки хорион гонадотропин (hCG); друго проучване9 обаче не подкрепя тази констатация. Някои проучвания показват повишени нива на естроген при жени с това състояние; други не са. Следователно, ролите на hCG и естроген остават противоречиви. Много бременни жени с хиперемеза са потиснали нивата на тиротропин-стимулиращия хормон (TSH). Продължава работата по изясняване на взаимодействието на hCG и TSH при бременни жени с хиперемеза

Неотдавнашно проучване10 предполага, че хроничната инфекция с Helicobacter pylori може да играе роля при hyperemesis gravidarum. В това проучване е установено, че 61,8% от бременните жени с хиперемеза са положителни за генома на H. pylori, в сравнение с 27,6% от бременните жени без хиперемеза.

Диференциална диагноза и оценка

  • Резюме
  • Етиология и патофизиология
  • Диференциална диагноза и оценка
  • Резултати от майката и плода
  • Лечение
  • Препратки

Подробната анамнеза и пълният физически преглед са важни при оценката на бременни жени, които имат постоянно повръщане. Гаденето и повръщането в началото на бременността обикновено са самоограничено състояние. Когато състоянието е по-тежко, трябва да се изключат потенциално сериозни причини (Таблица 1) .5 Ако гаденето и повръщането започват след девет гестационни седмици, трябва да се проучат други причини.

Диференциална диагноза на постоянното повръщане при бременност

Болест на жлъчните пътища

Язвена болест

Нарушения на пикочно-половата система

Тумори на централната нервна система

Дегенериращ маточен лейомиом

Гадене и повръщане при бременност *

Остър мастен черен дроб на бременността

Лекарствена токсичност или непоносимост

* - Включително hyperemesis gravidarum .

Адаптиран с разрешение от Goodwin TM. Hyperemesis gravidarum. Clin Obstet Gynecol 1998; 41: 597–605 .

Диференциална диагноза на постоянното повръщане при бременност

Болест на жлъчните пътища

Язвена болест

Нарушения на пикочно-половата система

Тумори на централната нервна система

Дегенериращ маточен лейомиом

Гадене и повръщане при бременност *

Остър мастен черен дроб на бременността

Лекарствена токсичност или непоносимост

* - Включително hyperemesis gravidarum .

Адаптиран с разрешение от Goodwin TM. Hyperemesis gravidarum. Clin Obstet Gynecol 1998; 41: 597–605 .

Ако констатациите от анамнезата и физикалното изследване предполагат конкретна причина, тестването е насочено към потвърждаване на тази причина. Например констатациите могат да предполагат пиелонефрит, често срещано състояние по време на бременност. Ултрасонографията може да бъде полезна за изключване на нарушения на жлъчния мехур, черния дроб и бъбреците. В допълнение към хиперемезис гравидарум, свързаните с бременността причини за продължително повръщане включват остър мастен черен дроб и прееклампсия. Причините, свързани с небременността, включват стомашно-чревни, пикочно-полови, метаболитни и неврологични нарушения.

Резултати от майката и плода

  • Резюме
  • Етиология и патофизиология
  • Диференциална диагноза и оценка
  • Резултати от майката и плода
  • Лечение
  • Препратки

Жените с неусложнено гадене и повръщане на бременност („сутрешно гадене“) са отбелязали, че са подобрили резултатите от бременността, включително по-малко спонтанни аборти, преждевременни раждания и мъртвородени деца, както и по-малко случаи на ниско тегло на плода, забавяне на растежа и смъртност.11, 12 За разлика от тях, hyperemesis gravidarum се свързва с увеличаване на нежеланите ефекти при майката, включително авулсия на далака, руптура на хранопровода, сълзи на Mallory-Weiss, пневмоторакс, периферна невропатия и прееклампсия, както и увеличаване на ограничаването на растежа на плода и смъртността .13 - 15

Лечение

  • Резюме
  • Етиология и патофизиология
  • Диференциална диагноза и оценка
  • Резултати от майката и плода
  • Лечение
  • Препратки

Управлението на гаденето и повръщането на бременността зависи от тежестта на симптомите. Мерките за лечение варират от диетични промени до по-агресивни подходи, включващи антиеметични лекарства, хоспитализация или дори цялостно парентерално хранене (TPN). Предпочитаме да започнем с диетични промени и след това да добавяме лекарства, ако е необходимо. Наскоро беше публикуван Cochrane преглед на различни нефармакологични и фармакологични лечения за гадене и повръщане при бременност и hyperemesis gravidarum.16 [Ниво на доказателства B, систематичен преглед на рандомизирани контролирани проучвания с променливо качество (RCT)]

НЕФАРМАКОЛОГИЧНА ТЕРАПИЯ

Диетични мерки

Първоначалното лечение на жени с леко гадене и повръщане на бременността (т.е. сутрешно гадене) трябва да включва диетични промени. Засегнатите бременни жени трябва да бъдат инструктирани да ядат чести, малки хранения и да избягват миризми и текстури на храната, които причиняват гадене. Твърдите храни трябва да са с лек вкус, с високо съдържание на въглехидрати и ниско съдържание на мазнини. Солените храни (напр. Осолени крекери, картофени чипсове) обикновено могат да се понасят рано сутрин, а киселите и кисели течности (например лимонада) често се понасят по-добре от водата. Членовете на семейството трябва да бъдат информирани, че бременните жени с гадене и повръщане по време на бременност може да се наложи да променят времето на хранене и други домашни режими.

Емоционална подкрепа

Въпреки че гаденето и повръщането по време на бременност и хиперемезис гравидарум не са силно свързани с психологично заболяване, някои жени могат да изпаднат в депресия или да проявят други афективни промени. Важно е тези жени да получават подходяща подкрепа от членове на семейството и медицински и медицински сестри. Консултацията е показана, ако бременна жена е в депресия, има съмнение за домашно насилие или съществуват доказателства за злоупотреба с вещества или психиатрични заболявания.

Акупресура

Няколко проучвания17, 18 предполагат акупресура като лечение на гадене. Най-честото място за акупресура е перикард 6 или точка Нейгуан, която е разположена на три пръста над китката на воларната повърхност. Различни търговски продукти за облекчаване на морска болест (напр. Sea-Band, ReliefBand) оказват натиск върху тази област. Един преглед19 от данни от седем проучвания, включващи точков акупресура на Нейгуан, показва, че тези продукти са полезни за контролиране на сутрешното гадене в началото на бременността; скорошно проучване20 обаче не показва полза за акупресурата при бременни жени.

Необходими са допълнителни данни, за да се определи дали акупресурата е жизнеспособно лечение за гадене и повръщане на бременността. Акупресурата обаче е нефармакологична интервенция без известни нежелани странични ефекти. Някои лекари може да пожелаят да го предложат на своите пациенти.

Джинджифил

Популярно алтернативно лечение за сутрешно гадене, джинджифилът се използва в чайове, консерви, джинджифилов ейл и капсула. Едно европейско проучване21 демонстрира, че джинджифиловият прах (1 g на ден) е по-ефективен от плацебо за намаляване на симптомите на hyperemesis gravidarum.

Няма публикувани съобщения за фетални аномалии, свързани с употребата на джинджифил. Въпреки това, един изследовател22 предупреди, че коренът от джинджифил съдържа инхибитор на тромбоксан синтетаза, който може да повлияе на свързването на тестостероновия рецептор в плода. Други изследователи23 отбелязват, че въпреки че липсват данни за безопасност, хората в много култури използват джинджифил като подправка; използваните количества са подобни на тези, които обикновено се предписват за лечение на гадене и повръщане при бременност.

ФАРМАКОЛОГИЧНА ТЕРАПИЯ

Пиридоксин (витамин В6) и доксиламин

Пиридоксинът може да се използва като единичен агент или заедно с доксиламин. Едно малко проучване демонстрира, че витамин В6 в доза от 25 mg, приемана през устата на всеки осем часа (75 mg на ден), е по-ефективна от плацебо за контролиране на гаденето и повръщането при бременни жени.24 [Ниво на доказателства A, RCT] Във фармакологични дози, не е установено, че витамин В6 е тератогенен. Една единична таблетка от 25 mg доксиламин (Unisom), приета през нощта, може да се използва самостоятелно или в комбинация с пиридоксин (25 mg три пъти дневно).

През 70-те години на миналия век, лекарство, комбиниращо пиридоксин и доксиламин (Bendectin), обикновено се използва за лечение на жени с гадене и повръщане по време на бременност. Въпреки че многобройни проучвания не показват повишен риск от вродени дефекти, производителят доброволно изтегли Бендектин от пазара през 1983 г. поради съдебни спорове. Пиридоксин-доксиламинът все още е единственото лекарство, което Американската администрация по храните и лекарствата е обозначила специално за лечение на гадене и повръщане по време на бременност.

Пиридоксин-доксиламин се предлага в Канада под търговското наименование Diclectin (10 mg пиридоксин и 10 mg доксиламин в таблетка със забавено освобождаване). Диклектинът обикновено се предписва в доза от две таблетки през нощта за леки симптоми и в доза до четири таблетки на ден за по-тежки симптоми.

Антиеметици

Ако обсъдените по-рано терапии са неуспешни, се налага изпитване на антиеметици. Доказано е, че фенотиазините прохлорперазин (компазин) и хлорпромазин (торазин) намаляват гаденето и повръщането по време на бременност в сравнение с плацебо. (Phenergan), прилаган перорално или ректално в доза от 25 mg на всеки четири часа (150 mg на ден).

Ако лечението с прохлорперазин или прометазин е неуспешно, някои лекари изпробват други антиеметици, като триметобензамид (Tigan) или ондансетрон (Zofran). В малко проучване26 на интравенозна терапия при жени с hyperemesis gravidarum не е доказана повишена полза за ондансетрон над прометазин. Въпреки че едно проучване27 от 315 бременни жени демонстрира леко повишен риск от вродени дефекти, когато фенотиазини се дават през първия триместър, по-голямо проучване28 не показва връзка с фетални малформации.

Жените с тежко гадене и повръщане по време на бременност или хиперемезис гравидарум могат да се възползват от дроперидол (инапсин) и дифенхидрамин (Benadryl). Едно проучване29 установи, че непрекъснатото интравенозно приложение както на дроперидол, така и на дифен-хидрамин води до значително по-кратки хоспитализации и по-малко реадмисии в сравнение с различни други стационарни антиеметични терапии.

Антихистамини и антихолинергици

Meclizine (Antivert), дименхидринат (Dramamine) и дифенхидрамин се използват за контрол на гаденето и повръщането по време на бременност. Доказано е, че всички те са по-ефективни от плацебо.25 Въпреки че по-рано се смяташе, че меклизинът е тератогенен, проучванията доказват неговата безопасност по време на бременност.28 Едно проучване30 установява връзка между дифен-хидрамин и цепнатина на устната и небцето, но последващо проучване31 го прави не подкрепят тази констатация.

Лекарства за подвижност

Метоклопрамид (Reglan) действа чрез увеличаване на налягането в долния езофагеален сфинктер, както и ускоряване на транзита през стомаха. Доказано е, че това лекарство е по-ефективно от плацебо при лечението на хиперемеза гравидарум.32 Метоклопрамид не е свързан с повишена честота на вродени малформации.

Кортикостероиди

Рандомизирано, двойно-сляпо, контролирано проучване33 не откри болнични реадмисии за повтарящо се повръщане при жени с hyperemesis gravidarum, които са били лекувани с перорално приложен метилпреднизолон (Medrol), в сравнение с пет повторни приема при тези, които са получавали орална терапия с прометазин. Авторите на проучването предполагат, че метилпреднизолон, в доза от 16 mg три пъти дневно (48 mg на ден), последвана от намаляване в продължение на две седмици, е полезно лечение за жени с рефрактерна хиперемезис гравидарум.

За отбелязване е, че тези и други автори са установили, че почти всички жени с хиперемезис гравидарум могат да понасят орална кортикостероидна терапия. Използвахме двуседмичния намаляващ режим при бременни жени, които не са устойчиви на стандартната антиеметична терапия и отбелязват субективно намаляване на процента на хоспитализация и повторното приемане.

Терапията с кортикостероиди обикновено се счита за безопасна по време на бременност. Неотдавнашен метаанализ34 обаче демонстрира незначително повишен риск от големи малформации и 3,4 пъти повишен риск от разцепване на устната кухина при бебета, изложени на кортикостероиди през първия триместър.

Фармакологичните лечения за гадене и повръщане при бременност и хиперемезис гравидарум са обобщени в Таблица 2 .16, 23, 35 - 37