АНДРЮ ГАРИСЪН, д-р, Централен здравен център на градската общност и Университета в Юта, Солт Лейк Сити, Юта

гестационен

Am Fam Лекар. 2015 1 април; 91 (7): 460-467.

Вижте свързаната работна група за превантивни услуги в САЩ: Проверка за гестационен захарен диабет: Препоръка .

Разкриване на автора: Няма съответни финансови връзки.

  • Резюме
  • Прожекция
  • Лечение
  • Оценка на плода
  • Време и начин на доставка
  • Интрапартум и следродилен мениджмънт
  • Препратки

Раздели на членове

  • Резюме
  • Прожекция
  • Лечение
  • Оценка на плода
  • Време и начин на доставка
  • Интрапартум и следродилен мениджмънт
  • Препратки

Гестационният захарен диабет (GDM) засяга приблизително 6% от бременностите в Съединените щати и се увеличава в разпространението. Бременни жени без известен захарен диабет трябва да бъдат изследвани за GDM след 24 гестационна седмица. Лечението на GDM води до статистически значимо намаляване на честотата на прееклампсия, дистоция на рамото и макрозомия. Първоначалното управление включва мониторинг на глюкозата и промени в начина на живот. Ако нивата на глюкоза останат над целевите стойности, трябва да започне фармакологична терапия с метформин, глибурид или инсулин. Антенаталното тестване е обичайно за жени, които се нуждаят от лекарства. Индукцията на раждането не трябва да настъпва преди 39 седмици при жени с GDM, освен ако гликемичният контрол е лош или е налице друга индикация за раждане. Освен ако не е посочено друго, планирано цезарово сечение трябва да се има предвид само при жени с приблизително тегло на плода над 4500 g. Жените с анамнеза за GDM са изложени на висок риск от последващо развитие на диабет. Тези пациенти трябва да бъдат скринирани шест до 12 седмици след раждането за постоянно анормален метаболизъм на глюкозата и трябва да се подлагат на скрининг за диабет на всеки три години след това.

Гестационният захарен диабет (GDM) е състояние на непоносимост към глюкоза с настъпване или първо разпознаване по време на бременност, което не е ясно явен диабет.1, 2 Нормалната бременност се характеризира с панкреатична β-клетъчна хиперплазия, водеща до по-високи нива на инсулин на гладно и след хранене. Повишената секреция на плацентарни хормони води до увеличаване на инсулиновата резистентност, особено през третия триместър. GDM възниква, когато β-клетъчната функция е недостатъчна за преодоляване на тази инсулинова резистентност

СОРТИРАНЕ: КЛЮЧОВИ ПРЕПОРЪКИ ЗА ПРАКТИКА

Скрининг за GDM трябва да се осъществи след 24 гестационна седмица при всички жени без известен захарен диабет.

Препоръка на USPSTF въз основа на систематични прегледи и мета-анализи

Първоначалното управление на GDM включва диетични промени, повишени физически упражнения и самоконтрол на глюкозата в кръвта.

Систематичен преглед и мета-анализ на противоречиви проучвания; консенсусни насоки

Целевите стойности на глюкозата при жени с GDM са ≤ 95 mg на dL (5,3 mmol на L) с гладуване, ≤ 140 mg на dL (7,8 mmol на L) един час след хранене или ≤ 120 mg на dL (6,7 mmol на L) двучасов постпрандиал.

Препоръка от консенсусни насоки; едно малко рандомизирано контролирано проучване

Фармакологичната терапия с метформин (глюкофаж), глибурид или инсулин е подходяща за жени с GDM, чиито стойности на глюкозата са над целта, въпреки промените в начина на живот.

Систематичен преглед и мета-анализ на противоречиви проучвания; насоки за консенсус

Жените с GDM трябва да бъдат изследвани на шест до 12 седмици след раждането и на всеки три години след това, за абнормен метаболизъм на глюкозата.

GDM = гестационен захарен диабет; USPSTF = Работна група за превантивни услуги на САЩ .

A = последователни, качествени доказателства, ориентирани към пациента; B = противоречиви или с ограничено качество ориентирани към пациента доказателства; C = консенсус, доказателства, ориентирани към заболяването, обичайна практика, експертно мнение или поредица от случаи. За информация относно системата за оценка на доказателства SORT, посетете https://www.aafp.org/afpsort .

СОРТИРАНЕ: КЛЮЧОВИ ПРЕПОРЪКИ ЗА ПРАКТИКА

Скрининг за GDM трябва да се осъществи след 24 гестационна седмица при всички жени без известен захарен диабет.

Препоръка на USPSTF въз основа на систематични прегледи и мета-анализи

Първоначалното управление на GDM включва диетични промени, повишени физически упражнения и самоконтрол на глюкозата в кръвта.

Систематичен преглед и мета-анализ на противоречиви проучвания; консенсусни насоки

Целевите стойности на глюкозата при жени с GDM са ≤ 95 mg на dL (5,3 mmol на L) с гладуване, ≤ 140 mg на dL (7,8 mmol на L) един час след хранене или ≤ 120 mg на dL (6,7 mmol на L) двучасов постпрандиал.

Препоръка от консенсусни насоки; едно малко рандомизирано контролирано проучване

Фармакологичната терапия с метформин (глюкофаж), глибурид или инсулин е подходяща за жени с GDM, чиито стойности на глюкозата са над целта, въпреки промените в начина на живот.

Систематичен преглед и мета-анализ на противоречиви проучвания; консенсусни насоки

Жените с GDM трябва да бъдат изследвани на шест до 12 седмици след раждането и на всеки три години след това, за абнормен метаболизъм на глюкозата.

GDM = гестационен захарен диабет; USPSTF = Работна група за превантивни услуги на САЩ .

A = последователни, качествени доказателства, ориентирани към пациента; B = противоречиви или с ограничено качество ориентирани към пациента доказателства; C = консенсус, доказателства, ориентирани към заболяването, обичайна практика, експертно мнение или поредица от случаи. За информация относно системата за оценка на доказателства SORT, посетете https://www.aafp.org/afpsort .

Приблизително 6% от бременностите в Съединените щати са засегнати от GDM, 4 с диапазон от 1% до 25% в зависимост от популацията и използваните диагностични критерии.5 Рисковите фактори за GDM са изброени в таблица 1 .6 - 10 Преобладаването на GDM се увеличава и има здравни последици за майката и плода по време на бременност и по-късно в живота.6 Усложненията на GDM са изброени в таблица 2 .5, 11, 12

Рискови фактори за гестационен захарен диабет

Гестационен захарен диабет при предишна бременност

Индекс на телесна маса> 25 kg на m 2

Диабет при роднина от първа степен

Увеличаване на теглото с повече от 11 кг (5 кг) от 18-годишна възраст

Възраст на майката над 35 години

Гестационно наддаване на тегло над препоръките на Института по медицина

Макрозомия при предишна бременност

ИЛИ = съотношение на коефициентите; RR = относителен риск .

Информация от референции 6 до 10 .

Рискови фактори за гестационен захарен диабет

Гестационен захарен диабет при предишна бременност

Индекс на телесна маса> 25 kg на m 2

Диабет при роднина от първа степен

Увеличаване на теглото с повече от 11 кг (5 кг) от 18-годишна възраст

Възраст на майката над 35 години

Гестационно наддаване на тегло над препоръките на Института по медицина

Макрозомия при предишна бременност

ИЛИ = съотношение на коефициентите; RR = относителен риск .

Информация от препратки 6 до 10 .

Неблагоприятни резултати, свързани с гестационен захарен диабет

Последващо развитие на захарен диабет тип 2

Раменна дистоция/родова травма

Последващо юношеско и детско наднормено тегло

* - Проучването на хетерогенност изключва надеждна оценка на повишен риск от метаболитни усложнения .

Информация от референции 5, 11 и 12 .

Неблагоприятни резултати, свързани с гестационен захарен диабет

Последващо развитие на захарен диабет тип 2

Раменна дистоция/раждаща травма

Последващо юношеско и детско наднормено тегло

* - Проучването на хетерогенност изключва надеждна оценка на повишен риск от метаболитни усложнения .

Информация от референции 5, 11 и 12 .

Прожекция

  • Резюме
  • Прожекция
  • Лечение
  • Оценка на плода
  • Време и начин на доставка
  • Интрапартум и следродилен мениджмънт
  • Препратки

Жените, изложени на риск от съществуващ диабет, трябва да бъдат тествани при първото антенатално посещение, като се използват диагностичните критерии на Американската диабетна асоциация за небременни възрастни. Индексът на телесна маса от 25 kg на m 2 или по-голям плюс допълнителен рисков фактор (напр. Физическо бездействие, роднина от първа степен с диабет, високорискова етническа принадлежност, предходен GDM, хипертония) гарантира ранен скрининг.

През 2014 г. Американската работна група за превантивни услуги актуализира изявлението си от 2008 г., за да препоръча асимптоматичните бременни жени да бъдат изследвани за GDM след 24 гестационна седмица (препоръка B). Повечето клиницисти в Съединените щати използват двустепенен подход, като първо прилагат 50 g тест за орално изпитане на глюкоза на гладно на 24 до 28 седмици, последван от 100 g тест на гладно за жени, които имат положителен скринингов резултат. Като алтернатива, клиницистите могат да използват едноетапен подход и да прилагат само 75-грама двучасово изпитване за орален глюкозен толеранс на гладно. Таблица 3 представя скринингови и диагностични критерии за GDM.1, 13 - 16

Скрининг и диагностични критерии за гестационен захарен диабет

Приложете 50-g тест за орално глюкозно изпитание, който не гладува.

Ако стойността отговаря на или надвишава праговете по-долу и е ≤ 200 mg на dL (11,1 mmol на L), приложете 100 g перорален тест за глюкозен толеранс.

Диагностицирайте GDM, ако две или повече стойности при тест от 100 g отговарят или надвишават праговете по-долу.

Американската диабетна асоциация не счита стойността> 200 mg на dL при 50 g тест за орално глюкозно изпитание за задължително диагностика на GDM; разумно е обаче тези пациенти да се третират емпирично, сякаш имат GDM (без да се провежда орален тест за глюкозен толеранс от 100 g), тъй като те се нуждаят от инсулин по време на бременност по-често от пациентите с GDM, диагностицирани с помощта на 100 g тест.

Праг за необичаен резултат

50 g тест за орално глюкозно предизвикателство

130 mg на dL (7,2 mmol на L)

Използването на всяка прагова стойност е приемливо.

Границата от 130 mg на dL е по-чувствителна (99% срещу 85%), но по-малко специфична (77% срещу 86%) в сравнение с граница от 140 mg на dL.

135 mg на dL (7,5 mmol на L)

140 mg на dL (7,8 mmol на L)

Праг за необичаен резултат

Критерии на Карпентър и Кустан 15

Критерии за националната група за данни за диабета 16

100 g перорален тест за глюкозен толеранс

95 mg на dL (5,3 mmol на L)

105 mg на dL (5,8 mmol на L)

Използването на който и да е набор от критерии е приемливо.

180 mg на dL (10,0 mmol на L)

190 mg на dL (10,5 mmol на L)

155 mg на dL (8,6 mmol на L)

165 mg на dL (9,2 mmol на L)

140 mg на dL (7,8 mmol на L)

145 mg на dL (8,1 mmol на L)

Приложете на гладно 75 g перорален тест за глюкозен толеранс.

Диагностицирайте GDM, ако един или повече прагове са изпълнени или надвишени.

Праг за необичаен резултат

Тест за толерантност към глюкоза през устата от 75 g

92 mg на dL (5,1 mmol на L)

В сравнение с двуетапния подход, едноетапният подход води до по-голямо разпространение на GDM (6% срещу 15% до 20%).

180 mg на dL (10,0 mmol на L)

153 mg на dL (8,5 mmol на L)

GDM = гестационен захарен диабет .

Информация от референции 1 и 13 до 16 .

Скрининг и диагностични критерии за гестационен захарен диабет

Приложете 50-g тест за орално глюкозно изпитание, който не гладува.

Ако стойността отговаря на или надвишава праговете по-долу и е ≤ 200 mg на dL (11,1 mmol на L), приложете 100 g перорален тест за глюкозен толеранс.

Диагностицирайте GDM, ако две или повече стойности при тест от 100 g отговарят или надвишават праговете по-долу.

Американската диабетна асоциация не счита стойността> 200 mg на dL при 50 g тест за орално глюкозно изпитание за задължително диагностика на GDM; разумно е обаче тези пациенти да се третират емпирично, сякаш имат GDM (без да се провежда орален тест за глюкозен толеранс от 100 g), тъй като те се нуждаят от инсулин по време на бременност по-често от пациентите с GDM, диагностицирани с помощта на 100 g тест.

Праг за необичаен резултат

50 g тест за орално глюкозно предизвикателство

130 mg на dL (7,2 mmol на L)

Използването на всяка прагова стойност е приемливо.

Границата от 130 mg на dL е по-чувствителна (99% срещу 85%), но по-малко специфична (77% срещу 86%) в сравнение с граница от 140 mg на dL.

135 mg на dL (7,5 mmol на L)

140 mg на dL (7,8 mmol на L)

Праг за необичаен резултат

Критерии на Карпентър и Кустан 15

Критерии за националната група за данни за диабета 16

100 g перорален тест за глюкозен толеранс

95 mg на dL (5,3 mmol на L)

105 mg на dL (5,8 mmol на L)

Използването на който и да е набор от критерии е приемливо.

180 mg на dL (10,0 mmol на L)

190 mg на dL (10,5 mmol на L)

155 mg на dL (8,6 mmol на L)

165 mg на dL (9,2 mmol на L)

140 mg на dL (7,8 mmol на L)

145 mg на dL (8,1 mmol на L)

Приложете на гладно 75 g перорален тест за глюкозен толеранс.

Диагностицирайте GDM, ако един или повече прагове са изпълнени или надвишени.

Праг за необичаен резултат

Тест за толерантност към глюкоза през устата от 75 g

92 mg на dL (5,1 mmol на L)

В сравнение с двуетапния подход, едноетапният подход води до по-голямо разпространение на GDM (6% срещу 15% до 20%).

180 mg на dL (10,0 mmol на L)

153 mg на dL (8,5 mmol на L)

GDM = гестационен захарен диабет .

Информация от референции 1 и 13 до 16 .

Оптималният скрининг подход е противоречив. Въпреки че жените с повишени нива на глюкоза при теста от 75 g имат повишен риск от неблагоприятни резултати от бременността, 17 не са показали проучвания, че лечението на GDM при тези жени подобрява резултатите. Повечето, но не всички, американски насоки благоприятстват двуетапния подход. 1, 2, 18

Лечение

  • Резюме
  • Прожекция
  • Лечение
  • Оценка на плода
  • Време и начин на доставка
  • Интрапартум и следродилен мениджмънт
  • Препратки

ПОЛЗИ

В най-голямото еднократно проучване за лечение на GDM, изследователите рандомизират 1000 жени с GDM да не се лекуват или да се намесват с промени в начина на живот, самоконтрол на кръвната захар и инсулинова терапия, ако е необходимо. Неблагоприятните перинатални резултати - дефинирани като детска смърт, дистоция на рамото, фрактура на костите и/или нервна парализа - са 4% в групата без лечение в сравнение с 1% в интервенционната група (P = .01) .19 По-скорошен систематичен преглед и мета-анализ, който включва пет рандомизирани контролирани проучвания и шест кохортни проучвания, установява, че лечението на GDM води до статистически значимо намаляване на честотата на прееклампсия, дистоция на рамото и макрозомия.

ГЛЮКОЗЕН МОНИТОРИНГ

След получаване на диагноза GDM, пациентите трябва да започнат да наблюдават кръвната си глюкоза, първоначално с нива на гладно и едно- или двучасови нива след хранене. Нивата на глюкоза на гладно трябва да бъдат по-малки или равни на 95 mg на dL (5,3 mmol на L), едночасови нива след хранене по-малки или равни на 140 mg на dL (7,8 mmol на L) и двучасови нива след хранене по-малко от или равна на 120 mg на dL (6.7 mmol на L) .2, 21 Няма данни, които да показват превъзходство на едночасовото наблюдение след двучасово следобедно наблюдение, така че и двете са приемливи. По-малко интензивното проследяване на глюкозата е подходящо за жени с GDM, които са добре контролирани с диета и упражнения

Промени в начина на живот

Първоначалното лечение на GDM включва модификация на диетата и активността. Жените с GDM трябва да получат индивидуално консултиране по хранене от регистриран диетолог, което обикновено включва препоръка за ограничаване на приема на въглехидрати до 33% до 40% от калориите.2 Не съществуват висококачествени данни за оптималната диета за жени с GDM. Кокранов преглед на девет малки проучвания, сравняващи различни видове диетични съвети, не показва значителни разлики в перинаталните резултати.22 Някои, но не всички проучвания предполагат, че диетата с нисък гликемичен индекс може да доведе до подобрен гликемичен контрол.23, 24

Въпреки че малкото проучвания, оценяващи ефектите от упражненията върху жени с GDM, са дали противоречиви резултати, 25, 26 аеробни упражнения и тренировки за устойчивост ясно подобряват гликемичния контрол при пациенти с диабет.27 Упражненията за 30 минути през повечето дни от седмицата са разумна цел за повечето пациенти с GDM.

Вниманието към наддаването на тегло при майката също е важно за свеждане до минимум на риска от фетална макрозомия. Затлъстяването на майката, излишъкът от гестационно наддаване на тегло и GDM са независими и допълнителни рискови фактори за макрозомия. Например, сред жени със затлъстяване, GDM и гестационно наддаване на тегло над 40 lb (18,1 kg), рискът от фетална макрозомия е близо 40% .28 Въпреки че не е доказана конкретна намеса за предотвратяване на излишно наддаване на тегло при бременност, 29 клиницисти може да съветва пациентите, като използва препоръките на Медицинския институт от 2009 г. относно гестационното наддаване на тегло, Наддаване на тегло по време на бременност: Преразглеждане на насоките .30

УСТНИ ЛЕКАРСТВА

Повишеното ниво на глюкоза в кръвта въпреки промените в начина на живот е индикация за фармакологична терапия. Въпреки че в миналото инсулинът е бил стандартната терапия за жени с неконтролирана GDM, пероралните лекарства вече са подходящи и терапии от първа линия.2 Опциите за перорални лекарства включват метформин (глюкофаг) и глибурид. Въпреки че нито глибуридът, нито метформинът са одобрени от Американската администрация по храните и лекарствата за лечение на GDM, и двете са категория на бременността В. Метформин и глибурид преминават през плацентата, но не са свързани с вродени дефекти или краткосрочни неблагоприятни неонатални резултати., 31, 32 Въпреки това, данните за дългосрочните метаболитни ефекти върху деца с вътреутробна експозиция са ограничени. Клиницистите могат да обмислят консултиране на пациентите относно липсата на дългосрочни данни за безопасност на тези лекарства.

Не съществува консенсус относно праговите стойности, над които трябва да се предписват лекарства; поради това клиницистите могат да вземат предвид гестационната възраст, честотата и тежестта на повишенията на кръвната глюкоза, растежа на плода и предпочитанията на пациента. Един от подходите е да се започне фармакологична терапия, ако повече от две стойности при едно и също хранене през двуседмичен период са над целта с повече от 10 mg на dL (0,6 mmol на L) .33 Друг подход е да се започне лечение, ако 50% от стойностите в дадена седмица са повишени.34

Гликемичният контрол, резултатите при майката и новороденото и неблагоприятните ефекти са сходни при пациентите, лекувани с перорални хипогликемични лекарства спрямо инсулин, 35 въпреки че глибуридът може да бъде свързан с по-нисък процент на неуспех (т.е. нужда от инсулинова терапия) от метформин. започва с 500 mg веднъж дневно с храна и се титрира до максимална доза от 2500 mg на ден (дава се на разделени дози по време на хранене) .36 Глибурид се започва с 2,5 mg веднъж дневно един час преди хранене и се увеличава до максимум 10 mg два пъти дневно, ако е необходимо.33 Между 15% и 40% от жените, първоначално предписани перорални лекарства за GDM, в крайна сметка се нуждаят от инсулин.

ИНСУЛИН

Инсулинът се изисква при жени, които имат неконтролирани нива на глюкоза в кръвта въпреки промените в начина на живот и употребата на перорални лекарства, както и при жени, които избират да избягват изпитване на перорални лекарства. Инсулинът не преминава през плацентата; бързите, междинните и дългодействащите инсулини се считат за безопасни за употреба по време на бременност