Гастродуоденална болест на Crohn

Костас Х. Кефалас

1 От катедрата по гастроентерология, Катедра по вътрешни болести, Медицински център на университета Baylor, Далас, Тексас.

Болестта на Crohn е един от 2-те архетипа на хронично идиопатично възпалително заболяване на червата, другият е улцерозен колит. Болестта на Crohn се определя от хронично възпаление, което може да обхване всяко място на стомашно-чревния тракт, от уста до анус, най-често крайния илеум и проксималното дебело черво (1). Рядко болестта на Crohn може да засегне стомаха и дванадесетопръстника. Необичайните клинични характеристики на гастродуоденалната болест на Crohn и различните налични лечения, включително медицински, ендоскопски и хирургически, са разгледани в тази статия.

КРАТКИ ДОКЛАД ЗА СЛУЧАИ

ОПРЕДЕЛЕНИЕ/ЕПИДЕМИОЛОГИЯ

Най-известните критерии за диагностика на гастродуоденална болест на Crohn са тези на Nugent и Roy, които включват или 1) хистологична находка на неказеозно грануломатозно възпаление на стомаха или дванадесетопръстника, със или без съпътстваща болест на Crohn в останалия стомашно-чревен тракт, и отсъствие на други системни грануломатозни нарушения; или 2) потвърдена болест на Crohn на стомашно-чревния тракт и рентгенографски или ендоскопски находки от дифузно възпаление на стомаха или дванадесетопръстника, съответстващи на болестта на Crohn (2–6).

Клинично значимо гастродуоденално заболяване се среща при 0,5% до 4% от всички пациенти с болестта на Crohn (6–9). Повечето пациенти имат свързано засягане на дисталното тънко или дебело черво (5). Една трета от пациентите с гастродуоденална болест на Crohn нямат заболяване на тънките или дебелите черва по време на диагностицирането, но развиват дистално заболяване с течение на времето (1). Проспективни проучвания на пациенти с чревна болест на Crohn са идентифицирали аномалии в горната част на стомашно-чревния тракт чрез двойна контрастна рентгенография при 20% до 40%, чрез ендоскопия при 20% до 30% и чрез хистология при 30% до 50% от пациентите (7, 10) . Непрекъснатото гастродуоденално засягане е най-честият модел, като около 60% от пациентите имат болни антрални, пилорни и проксимални дванадесетопръстници (2, 3, 9). Гастродуоденалната болест на Crohn се отбелязва почти еднакво при мъжете и жените, със съотношение 1,2: 1 (9, 11). Възрастта на представяне варира и случаите се съобщават както при възрастни, така и при деца. Средната възраст на представяне е третото и четвъртото десетилетие (9).

СИМПТОМИ

Повечето пациенти с гастродуоденална болест на Crohn са асимптоматични от гастродуоденалното засягане (10). Най-честият симптом е болка в корема в епигастриума, която често е след хранене по време, неизлъчваща и обикновено се облекчава с храна и антиациди (3, 7, 10). Изразената непрекъсната болка в корема, свързана с гадене и повръщане, предполага запушване на изхода на стомаха поради образуване на гастродуоденална стриктура (7). Други често срещани симптоми включват дълбока загуба на тегло, гадене със или без повръщане и анорексия (7, 10–12) (Таблица (Таблица 1 1). Симптомите може да се приписват погрешно на язвена болест или страничен ефект от лекарствената терапия (т.е. 5-аминосалицилова киселина, преднизон, 6-меркаптопурин, азатиоприн или метронидазол) (7). Стомашно-чревна кръвозагуба може да се отбележи при гастродуоденална болест на Crohn, обикновено под формата на хронична анемия, въпреки че рядко могат да се появят мелена и хематемеза, показващи остър кръвоизлив ( 7, 10–12).

маса 1

Симптоми, срещани при гастродуоденална болест на Crohn

ДИАГНОСТИКА

Диагнозата на гастродуоденална болест на Crohn изисква високо ниво на клинично подозрение за пациенти с болестта на Crohn в долната част на стомашно-чревния тракт и използването на образни или ендоскопски методи за осигуряване на диагнозата. Най-ранният рентгенографски признак при болестта на Crohn е афтозна язва (13). Най-честите рентгенологични находки при гастродуоденалната болест на Crohn са лигавична нодуларност или „калдъръмени“, удебелени гънки и улцерации (7) (Таблица (Таблица 2 2). Описан е псевдо-Билрот I поява на антрален и проксимален дванадесетопръстник ( 4, 7). Рядка, но класическа рентгенографска находка е фуниеобразната деформация на болния антрал и дванадесетопръстника, известна като знак „рог на овена“ (5, 13) (Фигура (Фигура 1 1). Радиографска оценка с двойно контрастната среда е най-добрият начин за оценка на лезии, които са образували стенози или стриктури, които са констатации на напреднало заболяване (4, 9, 12, 14, 15). Бариева клизма трябва да се направи при съмнение за гастроколична фистула, тъй като това има по-висока чувствителност от рентгенографията на горната част на стомашно-чревния тракт (7).

Двойноконтрастна рентгенография, показваща знака „рог на овена“, характерна находка при гастродуоденална болест на Crohn. Възпроизведено с разрешение от препратка 13.

Таблица 2

Рентгенографски характеристики на гастродуоденалната болест на Crohn

Ендоскопията с биопсия, идеална за изследване на лигавицата, остава златният стандарт при диагностицирането на гастродуоденална болест на Crohn и е най-вероятно да се идентифицира ранното засягане на стомаха и/или дванадесетопръстника (9, 10, 12, 15). Ендоскопските находки включват неравен еритем, чупливост на лигавицата, удебелени гънки и улцерации, както афтозни, така и линейни (4, 5, 7, 10) (Таблица (Таблица 3 3). За разлика от пептичните язви, тези на гастродуоденалната болест на Crohn обикновено не са кръгови, но линеен или serpiginous (12). Друга често срещана ендоскопска характеристика, характерна, но не специфична, е нодуларна лигавица (калдъръмена) (4, 5, 10) (Фигура (Фигура2 2). Външен вид на linitis plastica, с луминално стесняване и твърдост, и удебелени гънки предполагат дифузно стомашно участие (16, 17). Диференциалната диагноза на ендоскопските находки на горния стомашно-чревен тракт при болестта на Crohn включва язвена болест, карцином, лимфом, саркоидоза, туберкулоза, еозинофилен гастроентерит, синдром на Zollinger-Ellison, панкреатит и рак на панкреаса (7, 9).

Ендоскопско изображение на антрума на пациент с гастродуоденална болест на Crohn, показващо нодуларност на лигавицата („калдъръмене“). С любезното съдействие на д-р Даниел Е. Полтър.

Таблица 3

Ендоскопски находки при гастродуоденална болест на Crohn

Хистологичните находки на гастродуоденалната болест на Crohn често са неспецифични и имат неравномерно разпределение. За да се изключат други диагнози, трябва да се вземат множество биопсии от стомаха и дванадесетопръстника. Неказиращи грануломи (Фигура (Фигура3 3) се наблюдават при 5% до 83% от гастродуоденалните биопсии при болестта на Crohn и следователно може да не присъстват (4, 10). Грануломите могат да се видят при редица други заболявания, включително H. pylori инфекция, пептична язва, усложнения, стомашен карцином, стомашен лимфом, саркоидоза, туберкулоза, сифилис, хипертрофична гастропатия, еозинофилен гастрит, грануломатоза на Вегенер, грануломи на храна и конци, хистоплазмоза, болест на Whipple и изолат само няколко (5, 10, 17). Следователно находката на грануломатозен гастрит не е специфична за болестта на Crohn.

Проба от стомашна биопсия, демонстрираща неказеен гранулом в стомашната лигавица и околната мононуклеарна инфилтрация при пациент със стомашна болест на Crohn. Възпроизведено с разрешение от референция 17.

Най-честата патологична находка, срещана при стомашната болест на Crohn, е H. pylori - отрицателен фокален неравен гастрит или фокално засилен гастрит, със или без грануломи, отбелязан при 76% от пациентите с известна болест на Crohn на тънките и/или дебелото черво (5, 10, 18–20). Характеризиращ се с фокална инфилтрация на лимфоцити и хистиоцити, този фокално засилен гастрит няма връзка с клиничните и лабораторни находки (17). Трябва да се отбележи, че разпространението на H. pylori при пациенти с болест на Crohn е подобно на това в общата популация (7). Допълнителните хистологични характеристики включват оток на лигавицата, остро или хронично възпаление, абсцеси на криптите, лимфоидни агрегати, ерозии, язви, анормални ворсинки и фиброза, простираща се в лигавицата на мускулатурата (17, 18).

ЛЕЧЕНИЕ

Не са докладвани контролирани, проспективни проучвания за лечение на гастродуоденална болест на Crohn (7, 8). Повечето експерти препоръчват интензивно потискане на киселината с инхибитор на протонната помпа. Язвената болест и H. pylori трябва да бъдат изключени и, ако има такива, да бъдат лекувани (7). Понякога това лечение е достатъчно, за да позволи заздравяване и на гастродуоденалната болест на Crohn. През повечето време трябва да се осигури допълнително лечение на болестта на Crohn на тънките черва и дебелото черво, които често съществуват едновременно (4, 6). Лечението трябва да се основава на тежестта на симптомите при отделни пациенти (7). Първоначалното лечение на активна гастродуоденална болест на Crohn често включва кортикостероиди заедно с инхибитор на протонната помпа (5, 8, 10, 22, 23). Не всички проучвания обаче демонстрират индуцирана от кортикостероиди ремисия при активно заболяване (2, 3, 19, 22–24). Доказано е, че 6-меркаптопуринът и азатиопринът поддържат индуцирана от кортикостероиди ремисия и трябва да бъдат въведени в началото на хода на заболяването (23-25). Съединенията на аминосалициловата киселина обикновено не са полезни при болестта на Crohn в горната част на стомашно-чревния тракт и могат да влошат симптомите (23). Ролята на инфликсимаб остава да бъде определена (7, 9, 10).

Стриктурите могат да усложнят хода на гастродуоденалната болест на Crohn. Късите пилорични или дуоденални стриктури са идеални за ендоскопска дилатация на балон (7, 8). Описана е успешна ендоскопска дилатация с балон Rigiflex (8 mm, Boston Scientific, Natick, Mass) или микровазивен балон (10 до 20 mm, Boston Scientific, Natick, Mass), с риск от перфорация от 1% до 2% (7, 26). Често се изисква повтаряща се ендоскопска дилатация за цялостно лечение на стриктури (27, 28). В една серия 5 пациенти с обструктивна гастродуоденална болест на Crohn са лекувани с ендоскопска дилатация на балон с балон от 18 до 20 mm (26). Всяко от първоначалните дилатации беше успешно; 3 от 5-те пациенти са имали повтарящи се симптоми, които налагат повторни дилатации на всеки 3 до 4 месеца (26). Всичките 5 пациенти са избягвали операция по време на среден интервал на проследяване от 4,2 години при едновременна употреба или на инхибитор на протонната помпа, или на блокер на хистамин-2 рецептора (26).

Една трета от пациентите с гастродуоденална болест на Crohn не реагират самостоятелно на медицинска терапия и изискват операция (29). Допълнителните индикации за операция включват масивен, постоянен кръвоизлив в горната част на стомашно-чревния тракт, запушване на стомашния изход и образуване на фистула или абсцес (2, 4, 5, 7, 8, 30). Най-честите индикации за операция са дуоденална обструкция и рефрактерна болка в корема от тип язва (9). Преди започване на хирургична терапия, пациентите трябва да се подложат на ендоскопия на горния стомашно-чревен тракт, рентгенография на тънките черва и колоноскопия за оценка на степента на болестта на Crohn, за да се позволи оптимално хирургично планиране (9).

Хирургическите възможности при гастродуоденална болест на Crohn включват байпас с гастроеюностомия (със или без ваготомия), обикновено за заобикаляне на дуоденална стриктура, гастродуоденостомия, дуоденоеюностомия и стриктуропластика (5, 9, 10). Поради постваготомичната диария и маргиналните язви след байпас, гастроеюностомията със силно селективна ваготомия, запазваща автономната инервация на тънките черва, трябва да се разглежда като идеалното хирургично лечение на гастродуоденалната болест на Крон (29). Изпразването на стомаха може да се забави следоперативно при до 24% от пациентите, подложени на байпас, но това усложнение може да се наблюдава и при пациенти, лекувани със стриктуропластика (9, 31, 32). Други следоперативни усложнения включват изтичане на анастомоза, ентерокутанна фистула, интраабдоминален абсцес и стомашна язва (33).

Някои пациенти с обструктивна дуоденална болест на Crohn могат да бъдат кандидати за дуоденална стриктуропластика (10, 34), въпреки че честотата на повтарящи се операции е по-висока при тези пациенти, лекувани със стриктуропластика, отколкото при тези, лекувани с байпас (9, 31, 32). Две неотдавнашни ретроспективни проучвания дадоха противоположни заключения относно необходимостта от повторна операция при пациенти, претърпели стриктуропластика като алтернатива на байпасната операция; едно проучване установи, че 9 от 13 пациенти се нуждаят от ревизионна операция за усложнение или повтаряща се стриктура (32), докато второто проучване установява, че това е необходимо само при 3 от 13 пациенти (31).

ПРОГНОЗА/УСЛОВИЯ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Гастродуоденалното засягане е рядка проява на болестта на Crohn. При пациент със симптоми на горния храносмилателен тракт и характерни аномалии, документирани при рентгенографска и ендоскопска оценка, може да се постави диагнозата и да се започне подходящо лечение.

• Диета за болест на Crohn Планирайте храни, които трябва да избягвате, диета с ниско съдържание на остатъци и много други
• Диета и хранене на болестта на Crohn
• Crohn; s Типове хирургични заболявания, след и много други
• Crohn; s Болест - CHOC Деца; s, окръг Ориндж
• Crohn; s Диетични храни за болести, които трябва да се ядат и избягват - Медицинска клиника във Флорида