Matthijs ter Horst

отдел по обща хирургия, Medisch Spectrum Twente, Енсхеде, Холандия

Мариеке К. Ховинга-де Бур

b Катедра по радиология, Medisch Spectrum Twente, Енсхеде, Холандия

Менно Х. Рабер

отдел по обща хирургия, Medisch Spectrum Twente, Енсхеде, Холандия

Джоост М. Клаасе

отдел по обща хирургия, Medisch Spectrum Twente, Енсхеде, Холандия

Резюме

50-годишна жена се представи с подуване на корема и болка в Спешното отделение. Симптомите продължават и е направена клинична оценка. Подозирано поражение за гигантски дванадесетопръстен дивертикул е видяно на CT сканирането, което е потвърдено от ентероклиза. Извършена е хирургична резекция. Диагнозата е хистологично потвърдена след операция. Дивертикулите на тънките черва са сравнително чести, с приблизителна честота 5 - 22% при здравата популация. Те обикновено са асимптоматични, но могат да се проявят с коремна болка и загуба на тегло. Могат да възникнат усложнения като кървене и перфорация. Хирургичната резекция е избрано лечение при симптоматични пациенти.

Въведение

Дивертикулите могат да присъстват навсякъде в стомашно-чревния тракт и могат да бъдат вродени или придобити. Това е добре позната клинична единица в дебелото черво, но сравнително рядко в тънките черва. Когато се намира в тънките черва, най-често срещаното място за дивертикули е дванадесетопръстника [1-5]. Дивертикулите се появяват в слаби места на дуоденалната стена, като мястото за влизане в общия жлъчен канал, панкреатичния канал и периваскуларната обвивка на съединителната тъкан [2-6]. Дуоденалните дивертикули обикновено са асимптоматични. Когато е симптоматичен, най-честият и често единствен симптом е продължаващата коремна болка. Дуоденалните дивертикули се нуждаят от клинично внимание, тъй като те носят риск от сериозни усложнения. Съобщава се за усложнения като стомашно-чревно кървене, запушване на жлъчни или панкреатични канали, обструктивен илеус и перфорация [1-7]. Диагнозата може да бъде улеснена чрез извършване на рентгенографски изследвания на горната част на стомашно-чревния тракт в комбинация с ендоскопски изследвания [2-6]. Представяме на 50-годишна жена гигантски дивертикул (6,8 х 4,5 х 1,8 см) на дванадесетопръстника, представящ се с подуване на корема и болка. Диагнозата е хистологично потвърдена след операция. Преглежда се съответната литература.

Доклад за случая

50-годишна жена се представи с подуване на корема и болка в Спешното отделение. Оплакванията й са налице от няколко години и се смята, че са започнали след лапароскопска лява нефректомия, която е направена, за да се улесни донорството на донор на бъбрек. Клиничната оценка с лабораторен анализ, конвенционална коремна рентгенография и ултрасонография не дават ясна причина за нейните оплаквания. След прилагане на орален и интравенозен йодиран контрастен материал, беше направена компютърна томография (КТ) на корема. Той показа разтягане на pars descendens на дванадесетопръстника, 6,8 на 4,5 сантиметра с ниво на въздушна течност. Стената не показва аномалии: няма подобрение или локална мастна инфилтрация. Не може да се наблюдават признаци на въздействие върху храната или препятствия (фиг. 1).

тънките черва

Раздуване на дванадесетопръстника с ниво на въздушна течност.

Шест месеца по-късно е направена двойна контрастна ентеролиза на тънките черва с бариева суспензия. Поставянето на гастродуоденалния катетър в дванадесетопръстника pars horizontalis се провали: завършваше с голям дивертикул на pars descendens на дванадесетопръстника, който беше разположен в десния долен квадрант на корема. Двойните контрастни серии потвърдиха диагнозата гигантски дуоденален дивертикул (фиг. 2). Това изследване показа нормален аспект на йеюнума и илеума. Не са наблюдавани признаци на интралуминална патология на тънките черва или обструкция. Пациентът беше обсъден в мултидисциплинарния стомашно-чревен комитет и беше взето решение за лапароскопска резекция на този дивертикул.

Гигантски дивертикул с произход от дванадесетопръстника.

Пациентът е подложен на лапароскопия, по време на която се вижда голяма изпъкналост на дванадесетопръстника, изпъкнала под мезоколона (фиг. 3). През този мезоколон беше направен прозорец, след което дивертикулът беше дисектиран с помощта на ултрацизия. След това дивертикулът се резецира, като се захваща на шията (фиг. 4). Микроскопската оценка на резецирания дивертикул показва дивертикул на дванадесетопръстника без никакви признаци на дисплазия или злокачествено заболяване. След операцията пациентът се възстанови без никакви усложнения.

По време на лапароскопия се забелязва голяма изпъкналост на дванадесетопръстника, изпъкнала под мезоколона.

Резециран дивертикул, оставен непокътнат. Вдясно дивертикулът беше отворен, показващ нормална лигавица на дванадесетопръстника.

Дискусия

Диагностиката на първично заболяване на тънките черва е трудна и се използват ултрасонография, CT, ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), капсулна ендоскопия и традиционна ендоскопия. Двойната контрастна ентероклиза е важна и ценна диагностична процедура за оценка на структурни аномалии на тънките черва. Предимствата са простота, наличност, висока точност на диагностиката и ниска цена [5, 12-14].

Много диагностични изследвания като ентероклиза, КТ, сцинтиграфия и видеокапсула са полезни за проверка на съществуването, местоположението, размера и количеството на дивертикулите [5, 15]. След 70-те години широко разпространеното използване на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ERCP) доведе до повишена диагноза на юкстапапиларни дуоденални дивертикули [16]. Ендоскопските техники са описани като заместващи ентероклизата и като златен стандарт при диагностицирането на дуоденални дивертикули [15, 17]. Съобщава се, че CT има 71% чувствителност в сравнение с проучвания за контраст на барий [7]. De Vries и сътр. съобщават за чувствителност от 36% и специфичност от 100% от КТ при диагностицирането на юкстапапиларен дуоденален дивертикул [15].

Дивертикулите на тънките черва могат да бъдат объркани с дивертикулите на Meckel. Дивертикулите на Meckel са демонстрирани чрез ентероклиза, отразяваща морфологията на аномалията. Дивертикулът на Meckel е сляпа торбичка, която е прикрепена към антимезентериалната граница на дисталното тънко черво, която не е свързана с пъпа. Придобити дивертикули лежат на мезентериалната граница [18].

Използването на MR ентероклиза трябва да бъде ограничено до последващи прегледи на пациенти с добре познато заболяване на тънките черва [14]. Критично оценена тема (CAT) сравнява MR ентероклизата (MRE) с CT ентероклизата и златния стандарт на конвенционалната ентероклиза (CE) за диагностициране на болестта на Crohn в тънките черва и неоплазията на тънките черва. В общия диагностичен добив MRE се представи по-добре и добави екстралуминални детайли. CE се представя по-добре при откриване на фини детайли на лигавицата [19]. Винаги трябва да се отбелязват дивертикулите и тяхната значимост трябва да се оценява заедно с други рентгенологични находки и клиничния статус. Особено защото може да симулира патология на панкреаса, разпознаването и диференциацията на дуоденалните дивертикули е много важно [8].

Има нужда само от лечение на дуоденален дивертикул, когато той стане симптоматичен или причинява усложнения [1-7, 11, 20, 21]. Безсимптомните дивертикули са невинни и няма съобщения за превръщането на дуоденалните дивертикули в новообразувания. Следователно е разрешено да се оставят интраоперативно открити дуоденални дивертикули in situ, когато симптомите на пациента не могат да бъдат обяснени с дивертикула [20]. Избраното лечение за симптоматични дивертикули зависи главно от тежестта на симптомите. Поради рядката поява на симптоматични дуоденални дивертикули, няма подробни препоръки или насоки за лечението им. Хирургичната резекция е най-често срещаният подход, но има няколко съобщения за успешно консервативно лечение с антибиотици и перкутанен дренаж [6, 20].

Що се отнася до хирургичната резекция, има широка гама от хирургически възможности за лечение на дуоденален дивертикул. Направени са доклади за локална резекция, но преминаването към реконструкция на Billroth II или запазване на пилора панкреатикодуоденектомия е описано в случай на значително възпаление на дванадесетопръстника [6, 21]. Най-често е описана резекция на дивертикула след маневра на Кохер с едно- или двуслойно затваряне на дванадесетопръстника [6, 21]. Отворената процедура е описана най-много, но може да се извърши и лапароскопски в зависимост от предпочитанията на хирурга [22]. Може да бъде полезно да се поставят дренажни тръби след операция, особено когато ретроперитонеумът е засегнат от възпаление. Освен това, оментопластика може да бъде закърпена върху мястото на затваряне [6]. По време на процедурата трябва да се внимава специално, за да се избегне нараняване на панкреатичния канал и паренхима, както и на екстрахепаталните жлъчни пътища, тъй като повечето дивертикули възникват в периампуларната област [3, 21]. Нараняването на тези структури може да бъде избегнато чрез поставяне на тръба в папилата на Ватер преди дисекция на дивертикула [6].

Заключение

Дивертикулите на тънките черва са относително често срещана патологична единица в здравата популация. Те обикновено са асимптоматични, но могат да се проявят с постоянна коремна болка. Те изискват внимание от клиницист, тъй като могат да възникнат усложнения като механична обструкция и перфорация. Хирургичната резекция на симптоматичен дуоденален дивертикул е категоричното лечение.

Финансова подкрепа

Не са получени безвъзмездни средства или финансова подкрепа за тази статия.