Даниел С. Чайлдс 1, Амина Ятой 2

Принос: (I) Концепция и дизайн: Всички автори; (II) Административна подкрепа: DS Childs; (III) Предоставяне на учебни материали или пациенти: Няма; (IV) Събиране и събиране на данни: Всички автори; (V) Анализ и интерпретация на данни: Всички автори; (VI) Писане на ръкопис: Всички автори; (VII) Окончателно одобрение на ръкописа: Всички автори.

Резюме: Свързаната с рака анорексия или загуба на апетит е разпространена, притесняваща пациентите и техните семейства и свързана с по-лоши резултати при пациенти с напреднал рак. Трябва да се дефинира добре дефинирана терапевтична стратегия. Представяме тук преглед на загубата на апетит при пациенти с рак с обобщение как най-добре да се управлява този симптом.

Ключови думи: Загуба на апетит; анорексия; стимуланти за апетит; рак; хранене

Подадено на 05 март 2018 г. Прието за публикуване на 07 май 2018 г.

Въведение

Този симптом също има сериозни прогностични последици. Куинтен и други събраха данни от 30 рандомизирани проучвания на Европейската организация за изследвания и лечение (6). Тези пациенти са попълнили валидирани въпросници за качеството на живот, включително апетита в началото. В многовариантния модел на оцеляване, ясно загубата на апетит предоставя важна и статистически значима прогностична информация, която показва лош апетит, е свързана с лошо оцеляване (съотношение на риск = 1,05; 95% CI, 1,03–1,06; P

Коментари за инвазивна/парентерална подкрепа за хранене

Когато доставчикът на здравни услуги за първи път види онкологично болен, който отслабва, който не проявява интерес към храната и който описва голяма загуба на апетит, първоначалният отговор е да се помисли за презареждане с калории. Важно е обаче, че пациентите с асоциирана с рак анорексия и загуба на тегло може да изглеждат гладни, но всъщност не са (Таблица 1). Всъщност многобройни проучвания показват, че в условията на напреднал неизлечим рак някои форми на хранителна подкрепа могат да бъдат вредни. Деветнадесет рандомизирани контролирани проучвания са анализирани от Американската гастроентерологична асоциация в технически преглед (7). Мета-анализът на тези онкологични проучвания не показва полза за оцеляването от парентерално хранене и всъщност вреда. Тези проучвания показват, че парентералното хранене води до увеличаване на общите усложнения (40% абсолютна разлика в риска; 95% CI, 14–66%), както и инфекциозни усложнения (16% абсолютна разлика на риска; 95% CI, 8–23%).

терапии

Коментари за неинвазивна хранителна подкрепа

Хранителни добавки

Въпреки че загубата на апетит очевидно ограничава способността на пациентите да се хранят, подобни предизвикателни обстоятелства не са разубедили доставчиците на здравни услуги от опити да предоставят на пациентите специализирани хранителни добавки с цел справяне със загубата на тегло, която много от тези пациенти страдат.

Изследвани са и производни на аминокиселини. Карнитинът е производно на аминокиселината лизин, което е важно за метаболизма, тъй като транспортира мастни киселини през митохондриалната мембрана за окисляване и генериране на енергия. Предклиничните проучвания показват, че L-карнитинът може да има приложение при лечението на свързана с рак загуба на апетит и тегло чрез регулиране на възпалителни медиатори като TNF алфа и IL-6 (17). В действителност, рандомизирано, плацебо контролирано проучване включва 72 пациенти с напреднал рак на панкреаса и показва, че добавянето на карнитин подобрява телесното тегло и някои мерки за качество на живот в сравнение с плацебо (18). По-нататъшното проучване на тази добавка е посочено преди препоръка това аминокиселинно производно да се използва рутинно. Още едно аминокиселинно производно, което е преминало през мащабно клинично тестване, е креатинът, добавка, която изглежда увеличава силата при здрави възрастни (19). Неотдавнашно многоинституционално, рандомизирано контролирано проучване не показа статистически значим ефект върху наддаването на тегло, състава на тялото или качеството на живот (20).

Ейкозапентаеновата киселина (EPA) е друга хранителна добавка, която е била широко проучена. EPA е омега-3 мастна киселина, открита в мазни риби като скумрия, херинга и сьомга. Също така е компонент на леснодостъпните без рецепта препарати от рибено масло, които са известни със своите мощни противовъзпалителни свойства. Проучванията in vitro и in vivo на рибено масло изглеждат обещаващи, тъй като омега-3 мастните киселини влияят върху медиаторите на възпалението на гостоприемника и на тумора (21). Освен това се смята, че EPA намалява регулирането на протеинолитичния път на убиквитин-протеазома, който е отговорен за загубата на скелетна мускулатура при свързана с рака загуба на тегло (22). Въпреки това, няколко големи проучвания фаза III, които кумулативно включват няколкостотин пациенти, не са показали, че пациентите с рак получават клинични ползи с тази добавка (23-25). Кокранов преглед на EPA за свързано с рака отслабване, последно редактиран през 2017 г., стига до заключението, че няма достатъчно данни в подкрепа на използването на рибено масло при лечението на свързана с рак анорексия и загуба на тегло (26).

Като цяло, ако онкоболен е най-обезпокоен от загуба на апетит, изглежда неинтуитивно да се опитва да лекува този симптомокомплекс с хранителна добавка, най-вече защото самата анорексия служи като бариера, която прави изключително трудно за пациентите да приемат добавката . Всъщност големият брой негативни проучвания, разгледани по-горе, повдига въпроса дали тези добавки наистина не действат или не могат да работят, тъй като пациентите не са в състояние да ги понасят. В много отношения отговорът на този въпрос изглежда спорен и предполага, че трябва да се търсят други средства за смекчаване на симптомите и опит за лечение на свързана с рак загуба на тегло.

Диетични консултации

Диетичното консултиране често е компонент на мултимодален подход към свързаната с рака загуба на тегло и започва с официалната оценка на диетолога за хранителния статус на пациента. Целта на тази оценка е да се идентифицират пациенти, рак и специфични за лечението фактори, които причиняват намален хранителен прием. След тази оценка понякога се разработва индивидуален хранителен план за оптимизиране на приема на калории. Консултативните интервенции понякога предоставят инструкции за начини за обогатяване на приема с такива подходи като калорични храни и повишена честота на хранене.

При липса на благоприятно въздействие върху клинично важните резултати, каква е ролята на хранителното консултиране? Интересното е, че въпреки ограничените обективни доказателства, много пациенти с рак, които получават диетични консултации, отчитат по-високи възприемани ползи за здравето и цялостно удовлетворение от пациентите, получаващи обичайни грижи (31). Един участник отбеляза: „Мисля, че всеки трябва да получи съвет от диетолог.“ Друг добави: „Бих искал да благодаря на диетолога за подкрепата ѝ - наистина ме прекара през трудните моменти на лечение.“ Тези подобрения в оценките за удовлетвореност вероятно отразяват смекчаващ ефект, който диетолозите имат върху храненето и загубата на тегло при пациенти с напреднал рак (32). Най-малкото обаче значението на демонстрирането на ангажираност към благосъстоянието на пациентите и демонстрация на състрадание, когато пациентите се борят с приема на храна изглежда достатъчно, за да оправдае продължаващия мултидисциплинарен подход към свързаната с рака анорексия с включването на диетолог като важна част от този екип.

Стимуланти за апетит

Подгрупа от пациенти с рак, които се борят със загуба на апетит, ще намери полезен стимулант на апетита. Важно е, че доколкото ни е известно, въпреки че стимулантите за апетит могат да подобрят апетита, те изглежда не подобряват глобалното качество на живот или оцеляване; следователно тяхната роля трябва да бъде ясно дефинирана, преди да се предписват на пациентите. За практически цели двата класа агенти, които са били проучени най-подробно и успешно, са прогестационни агенти и кортикостероиди. Клинично, когато пациентите желаят стимулант на апетита, изглежда най-логично да се помисли за предписване на агент от една от тези групи, както е обсъдено по-долу.

Прогестини

Кортикостероиди

Анаморелин

Anamorelin е перорален миметик на грелин, който е бил тестван при 800+ пациенти, участвали в едновременни изпитвания от фаза III (40,41). Въпреки че се надявахме, че този агент ще има голямо значение не само за повишаване на апетита, но и за увеличаване на функционалната чиста тъкан, последното не беше така. Въпреки това, анаморелин демонстрира способността си за палиативна анорексия при пациенти с рак на белия дроб с напреднало заболяване. Този агент все още не е клинично достъпен, но тези резултати трябва да се отбележат, тъй като този агент продължава да се разработва за клинична употреба.

Канабиноиди

Други стимуланти за апетит

Апетитът е израз на сложна невроендокринна и невронална физиология, включваща периферната нервна система и мозъка. Серотонинергичната система е замесена с необичайно високи нива на плазма и ЦНС триптофан, предшественик на серотонина, наблюдавани при пациенти с ракова анорексия (46). Усилията за използване на известните ефекти на серотонина върху апетита дадоха само смесени резултати. Като първи пример, миртазапин е широко използван антидепресант, за който е известно, че антагонизира постсинаптичните 5-НТ2 и 5-НТ3 рецептори. Пилотно проучване оценява ефекта на лекарството върху множество симптоми, свързани с рака, и макар и да не е статистически значим, миртазапин е довел до тенденция към подобрен апетит на 7 седмици (47). Това също доведе до подобряване на симптомите на тегло и настроение. Доколкото ни е известно, няма големи контролирани проучвания за оценка на ефекта на миртазапин при пациенти с асоциирана с рак анорексия и загуба на тегло.

Друг централно действащ агент, оценен при свързана с рак анорексия, е оланзапин, който е нетипичен антипсихотик, който действа чрез множество невротрансмитери, включително серотонин и допамин. Употребата му обикновено се свързва с увеличаване на теглото при други популации и има допълнителното предимство, че е мощен антиеметик (48). Използван в комбинация с мегестрол ацетат, оланзапин води до по-голямо подобрение в теглото и апетита в сравнение с мегестрол ацетат самостоятелно (49). Макар и обещаващи, тези резултати са от проучване на една институция и тепърва ще бъдат възпроизведени.

Ципрохептадин е антихистамин от първо поколение, който също е серотонинергичен антагонист, за който е известно, че е свързан с увеличаване на теглото както при здрави, така и при нездрави популации (50,51). За съжаление, контролирано проучване на лекарството при пациенти с рак, отслабващи, не доведе до подобряване на загубата на тегло (52). Една специфична за тумора ситуация, при която пациентите могат да се възползват от ципрохептадин, е метастатичните карциноидни тумори със свързана загуба на апетит (53). Въпреки че предишното изпитване е проведено с цел да демонстрира, че ципрохептадинът има антинеопластични ефекти, тези изследователи наблюдават увеличаване на теглото при значителна част от пациентите. Смята се, че това наддаване на тегло се медиира от периферното, а не от централното действие на лекарството и се интерпретира като доказателство за стимулиране на апетита.

Заключения

В обобщение, загубата на апетит е тревожен симптом, който се среща при повечето пациенти с напреднал рак. Доставчиците на здравни услуги трябва да са наясно с този симптом, неговите последици и предизвикателствата от гледна точка на качеството на живот и оцеляването. Въпреки че има някои палиативни лечения за стимулиране на апетита, способността им да подобрят качеството на живот и оцеляването е ограничена. Тъй като някои от тези агенти дават малък, но реален потенциал за увреждане, ролята на стимулантите за апетит трябва да бъде ясно определена и обяснена на пациентите, преди да ги предписват. Като цяло данните за отрезвяване, представени тук, служат като призив към доставчиците на здравни услуги за по-нататъшни клинични изпитвания за оценка на нови подходи за стимулиране на апетита при пациенти с отслабване с напреднал рак.

Благодарности

Финансиране: Тази работа е подкрепена от R01CA195473 от Националния институт по рака на САЩ.

Бележка под линия

Конфликт на интереси: Авторите нямат конфликт на интереси, който да декларират.