Таир Бен-Порат

1 Израелската диетична асоциация, Херцлия, Израел

управление

2 Катедра по хранене, Медицински център на университета Хадаса-Еврей, Йерусалим, Израел

Анат Вайс-Садан

1 Израелската диетична асоциация, Херцлия, Израел

2 Катедра по хранене, Медицински център на университета Хадаса-Еврей, Йерусалим, Израел

Амихай Ротенщрайх

3 Катедра по акушерство и гинекология, Медицински център Хадаса-Еврейски университет, Йерусалим, Израел

Шири Шерф-Даган

1 Израелската диетична асоциация, Херцлия, Израел

6 Отдел по хранене, Медицински център Ассута, Тел Авив, Израел

Чая Швайгер

1 Израелската диетична асоциация, Херцлия, Израел

7 Департамент по хранене, Медицински център Рабин, Петах Тиква, Израел

Ирит Мор Йосеф-Леви

4 Служби по нефрология и хипертония, Медицински център на университета Хадаса-Еврей, Йерусалим, Израел

Дана Вайнер

1 Израелската диетична асоциация, Херцлия, Израел

8 Департамент по хранене, Медицински център Шеба, Тел Авив, Израел

Одил Азулай

1 Израелската диетична асоциация, Херцлия, Израел

7 Департамент по хранене, Медицински център Рабин, Петах Тиква, Израел

Насер Сакран

9 Катедра по хирургия A, Медицински център Emek, Афула, свързан с Медицински факултет Rappaport, Технион Израел Технологичен институт, Хайфа, Израел

Ривки Харари

1 Израелската диетична асоциация, Херцлия, Израел

2 Катедра по хранене, Медицински център на университета Хадаса-Еврей, Йерусалим, Израел

Рам Елазари

5 Катедра по хирургия, Медицински център на университета Хадаса-Еврей, Йерусалим, Израел

РЕЗЮМЕ

Въведение

МАСА 1

Методи за оценка на хранителния статус на пациенти с ХБН, които са кандидати за бариатрична хирургия 1

Категория Измервания
Биохимични измерванияСерумен албумин, предварително албумин, общ протеин, холестерол, креатинин (пациенти на хемодиализа), PCR, CRP, nPNA, BUN, желязо, трансферин, феритин, TIBC, CBC, фолиева киселина, витамин B-12, 25 (OH) D, PTH, серумен калций, серумен фосфор, серумен калий, измерване на 24-часов протеин в урината
Антропометрични измерванияТелесно тегло, коригирано телесно тегло без отоци, ИТМ, MAC, MAMC, SFT, съотношение талия-ханш
Загуба на тегло с течение на времетоПроцент UBW, изчислен чрез: [действително тегло/UBW] × 100
Състав на тялотоDEXA, BIA
Мускулна сила и екстраполация към мускулна масаТест за сила на ръкохватката
Медицински опитСтадия на ХБН, брой години на диализа, лекарства, съпътстващи заболявания (напр. Захарен диабет, тумори, инфекции), стомашно-чревни симптоми, психологически проблеми, функционално увреждане
Оценка на хранителния приемДиетични модели (напр. Вегетариански), диетични записи за изчисляване на енергията, приема на макро и микроелементи, чрез 24-часово изземване или 3- и 7-дневни диетични дневници
Методологии за скринингМетоди за точкуване с често използван субективен компонент: SGA, MIS, MNA-SF, NRS, GNRI

Следоперативна хранителна терапия: коригиране на хранителните препоръки при пациенти с бъбречно заболяване, подложени на BS

Метаболитно и хранително влошаване се наблюдава при 20-50% от пациентите с напреднала ХБН (41, 53-57). PEW може да увеличи риска от смъртност и степента на хоспитализация (41, 58, 59). Силно рестриктивните диети след BS могат да доведат до прием на калий, фосфор и протеини, които са доста под препоръките за пациенти с ESKD. Следователно, рискът от недохранване е по-голям от риска от прекомерен прием в тази популация, а храната, считана с високо съдържание на калий или фосфор, може да е подходяща поради ограниченията в размера на порцията след BS (7). Ежедневните хранителни изисквания и препоръки за първата следоперативна година и рутинни добавки за предотвратяване на следоперативни хранителни дефицити при възрастни пациенти с ХБН и бъбречно трансплантирани пациенти, подложени на SG или RYGB процедури, са подробно описани в Таблица 2 . Таблица 3 обобщава препоръките за лечение на често срещани хранителни дефицити след BS, според случая и адаптирани към пациенти с ХБН (3, 6, 19, 22, 23, 26, 60–65).

ТАБЛИЦА 2

Ежедневни хранителни изисквания и рутинни добавки за предотвратяване на следоперативни хранителни дефицити при възрастни пациенти с ХБН в стадий 3 и пациенти с бъбречна трансплантация, които са след BS 1

Хранителни пациенти с ХБН/хемодиализа след BS 2 Пациенти с трансплантация на бъбреци след BS 2
ТечностиОпределя се от нефролози, адаптиращи диуретици≥1500 ml с функциониращ алографт
Протеин 3 0,8–1 g/kg IBW Хемодиализа ≥1,2 g/kg IBW≥1,1 g/kg IBW с функциониращ алографт
Натрий 4 ≤3000 mg Хемодиализа 1800–2300 mg1800–2300 mg 5
Фосфор≤ 800 mgКоригирано до серумни нива на фосфор
Калий 6 ≤3000 mg от етап 4, коригиран до хиперкалиемия ≤4700 mg за етап 3 без хиперкалиемия≤4700 mg
Калций 7 ХБН 800–1000 mg от храна Хемодиализа 8 45–60 mg
Магнезий 9 Мъже ≤420 mg Жени ≤320 mgМъже ≤420 mg Жени ≤320 mg
МедSG 1 mg RyGB 1–2 mgSG 1 mg RyGB 1–2 mg
ЦинкSG 8–11 mg RyGB 8–22 mgSG 8–11 mg RyGB 8–22 mg
Витамин D 10 3000 IU холекалциферол за поддържане на целевите нива3000 IU холекалциферол за поддържане на целевите нива
Фолиева киселина 11 400–800 µg Хемодиализа 1000 µg400–800 µg
Витамин В-12350–500 µg сублингвистично350–500 µg сублингвистично
Витамин ЦМъже ≤90 mg Жени ≤75 mgМъже ≤90 mg Жени ≤75 mg
Тиамин (B-1)≥12 mg≥12 mg
Витамин АМъже 1 BS, бариатрична хирургия; ХБН, хронично бъбречно заболяване; eGFR, изчислена скорост на гломерулна филтрация; GFR, скорост на гломерулна филтрация; IBW, идеално телесно тегло; IU, международни единици; RYGB, Roux-Y-стомашен байпас; SG, гастректомия на ръкава; 25 (OH) D, 25-хидроксивитамин D. Коефициенти на превръщане: 25 (OH) D в ng/mL до mmol/L × 2.496.

5 Според бъбречната функция.

ТАБЛИЦА 3

Лечение на често срещани хранителни дефицити след BS при пациенти с бъбречно заболяване 1

NutrientTreatment за изчерпване
Желязо 2 Недиализният дефицит на желязо при ХБН може да се лекува перорално с 200 mg/d елементарно желязо за 1-3 месеца. Ако целите за корекция не бъдат постигнати, i.v. трябва да се обмисли добавка. Пациентите на хемодиализа трябва да бъдат лекувани с i.v. добавка в началото на лечението при дефицит на желязо. Добавянето на желязо може да бъде прекратено, когато TSAT> 30% и серумен феритин> 500 ng/ml
Витамин В-121000–2000 µg/d сублингвистично или 1000 µg/седмично i.m. за постигане на нормални нива и след това възобновете дозите, препоръчани за поддържане на нормални нива
ФолатПерорална доза от 1000 µg фолиева киселина/ден за кратък период от 3 месеца, за да се постигнат нормални нива и след това възобновете препоръчителната доза, за да поддържате нормални нива, проверете B-12 преди добавянето. Не се препоръчва да се консумират повече от 1 mg/ден, за да се предотврати маскиране на дефицит на B-12
ТиаминЛекувайте пациенти след BS със съмнение за дефицит на тиамин преди или в отсъствието на лабораторно потвърждение за дефицит и наблюдавайте и оценявайте разрешаването на признаците и симптомите. Дозата за пълнене при дефицит на тиамин варира в зависимост от начина на приложение и тежестта на симптомите, както следва: перорална терапия 100 mg 2-3 пъти на ден, докато симптомите отзвучат; i.v. терапия 200 mg 3 пъти на ден до 500 mg веднъж или два пъти на ден в продължение на 3-5 дни, последвано от 250 mg/ден в продължение на 3-5 дни или докато симптомите отзвучат, след това обмислете лечение със 100 mg/ден перорално, обикновено за неопределено време или до разрешаване на рисковите фактори; аз съм. терапия 250 mg веднъж дневно в продължение на 3-5 дни или 100-250 mg месечно
Витамин DХолекалциферол ≥ 3000–6000 IU/ден, или 50 000 IU витамин D-2 1–3 пъти/седмично, последвано от поддържаща терапия. Натоварването с витамин D трябва да се дава за ограничен период от време, заедно със серумен калций, 25 (OH) D, PTH и фосфорен мониторинг и под медицинско наблюдение. Допълването трябва да се решава на лична основа и при някои състояния активният орален витамин D трябва да се обмисли от нефролога 3
МагнезийВ случай на дефицит след BS, трябва да се предпише орален магнезиев цитрат 300 mg/d

1 холекалциферол, витамин D-3; ХБН, хронично бъбречно заболяване; D-2, ергокалциферол; i.m., интрамускулно; i.v., интравенозно; IU, международни единици; PTH, паратиреоиден хормон; TSAT, насищане с трансферин; 25 (OH) D, 25-хидроксивитамин D.

Протеин

Течности

Ежедневният прием на течности за поддържане на адекватна хидратация след BS трябва да бъде ≥1,5 L/d (3, 19). Основните причини за дехидратация в ранните етапи след операцията включват механично ограничаване на приема на течности и намален прием на течности поради промени във вкуса и повръщане (19, 24, 25, 70). Повръщането е много често по време на следоперативния период (30–60%) (19, 71), главно през първия месец (19), и може да доведе до увреждане на бъбреците (27, 72). Използването на бримкови диуретици може да доведе до дехидратация (73). Течността често е ограничена при пациенти с ХБН в напреднал стадий (6, 42), но поради риска от дехидратация след BS (19, 71) и нейното отражение върху бъбречната функция (72), неадекватният прием на орална течност може да бъде по-обезпокоителен от излишъка прием, особено в случай на повръщане и когато са предписани бримкови диуретици (7, 18).

Пациентите с 1–3 стадии на ХБН рядко се нуждаят от ограничаване на течностите. Следователно, хранителното управление на пациента след BS с леко нарушена бъбречна функция трябва да следва съществуващите следоперативни протоколи (7). Тъй като обаче пациентите с ESKD имат повишено задържане на натрий и вода, приемът на натрий и обемът на течността трябва да бъде строго контролиран, а приемът на течности трябва да съответства на отделената урина или обема, отстранен по време на диализа (6, 42). Указанията за дневен прием на течности варират от 500 до 1000 ml в допълнение към дневното отделяне на урина, за да се постигне интердиалитично наддаване на тегло от 2–2,5 kg или 4–4,5% сухо телесно тегло (42). След бъбречна трансплантация с функциониращ алотрансплантат не са необходими ограничения за прием на течности и се насърчава течността да оптимизира хидратацията, както е в съответствие с препоръките след BS (6).

Мастноразтворими витамини (A, E, K)

Според последните хранителни насоки на Американското общество за метаболитна и бариатрична хирургия дневните препоръки за следоперативни дози витамин са 5000–10 000 международни единици (IU) витамин А в зависимост от вида на операцията, 15 mg витамин Е и 90– 120 µg витамин К (22). При пациенти с ХБН трябва да се избягва прилагането на прекомерни количества витамин А, за да се предотвратят потенциални токсични ефекти (74–76). Установено е, че концентрациите на серумен витамин А и неговите метаболити са повишени при недиализирани пациенти с ХБН, пациенти с ESKD и реципиенти на трансплантирани бъбреци (77–80) и е установена отрицателна корелация между плазмения ретинол и eGFR (42, 77, 81). За да се предотврати токсичността на витамин А, добавки, съдържащи количества> 700–900 µg/d (2333–3000 IU/d), не трябва да се дават на пациенти на поддържаща хемодиализа (42). Понастоящем допълнителен витамин А не се препоръчва за пациенти с ХБН, освен ако приемът е по-малък от този на DRI (82). В такива случаи може да се даде допълнителен витамин А до дозата на DRI (3000 IU/900 µg за мъже и 2330 IU/700 µg за жени като еквиваленти на активност на ретинол) (77, 82–84).

Плазмените нива на витамин Е не намаляват при пациенти с продължителна поддържаща хемодиализа (42), а плазмените нива при пациенти с ХБН изглежда не се различават от тези при здрави контроли (77). Освен това клиничните проучвания показват неубедителни резултати по отношение на ефективността на витамин Е за профилактика на сърдечно-съдови заболявания при пациенти с ХБН (77, 85). По този начин се препоръчва нормалната DRI за витамин Е (α-токоферол) (15 mg за мъже и жени) (77, 86). Витамин К често има дефицит при пациенти с напреднало бъбречно заболяване (18, 77, 87) и експериментални модели на ХБН предполагат, че добавките с витамин К могат да притъпят развитието на съдова калцификация (18). Към днешна дата обаче има малко доказателства, че референтният прием за пациенти с ХБН се различава от DRI за здрави индивиди; по този начин се препоръчва дневен прием на DRI (120 µg за мъже и 90 µg за жени) (42, 77, 82).

Витамин D и калций

Фосфат

Мултивитамини и минерални добавки

Ежедневните хранителни добавки след BS включват рутинни мултивитамини плюс минерални добавки, съдържащи желязо, фолиева киселина, цинк, мед, селен, витамин С, тиамин и мастноразтворими витамини (3, 19, 22, 25). Въпреки това, при пациенти с ХБН се увеличават рисковете от натрупване на няколко микроелемента, като мастноразтворими витамини (6, 42, 77–79, 89, 103). Ето защо се препоръчва рутинно и често след операция да се наблюдават такива хранителни вещества, както и допълнително внимание при избора на подходящата ежедневна мултивитаминна добавка. Важно е, че метаболизмът на аскорбинова киселина води до генериране на оксалова киселина, която може да се счита за уремичен токсин (107). По този начин препоръчителната доза витамин С за пациенти с ХБН и диализа не е повече от DRI за този витамин (75 mg за жени и 90 mg за мъже) (77, 86, 103). Специално внимание трябва да се обърне на пациенти с висок риск от хипероксалурия след RYGB, тъй като аскорбиновата киселина се метаболизира до оксалат и може допълнително да увеличи риска от образуване на калциев оксалат (17, 108).

Постоперативно дългосрочно хранително проследяване

Мултидисциплинарно екипно следоперативно проследяване

Заключения

Благодарности

Искаме да благодарим на г-жа Рагда Баракат (RD, MPH) и г-жа Ada Azar (RD, MAH) за техните професионални съвети за този доклад. Отговорностите на авторите са следните - всички автори: прочетете и одобрихте окончателния доклад.

Бележки

Това изследване не е получило конкретна субсидия от финансиращи агенции в публичния, търговския или нестопанския сектор.

Разкриване на авторите: TB-P, AW-S, AR, SS-D, CS, IMY-L, DW, OA, NS, RH и RE, без конфликт на интереси.

TB-P и AW-S са съавтори.

Използвани съкращения: BS, бариатрична хирургия; ХБН, хронично бъбречно заболяване; ESKD, краен стадий на бъбречно заболяване; IU, международни единици; GFR, скорост на гломерулна филтрация; LBM, чиста телесна маса; PEW, загуба на протеинова енергия; PTH, паратиреоиден хормон; RYGB, Roux-en-Y стомашен байпас; SG, гастректомия на ръкава; 25 (OH) D, 25-хидроксивитамин D.