Прайс институт по хирургични изследвания, Хирам К. Полк младши, доктор по хирургия, Университет в Луисвил, Луисвил, Кентъки, САЩ
Отдел по гастроентерология, хепатология и хранене, Университет в Луисвил, Луисвил, Кентъки, САЩ
Автора за кореспонденция:
Endashaw Omer, MD, MPH, Катедра по гастроентерология, Университет в Луисвил, Луисвил, Кентъки, САЩ.
Прайс институт по хирургични изследвания, Хирам К. Полк младши, доктор по хирургия, Университет в Луисвил, Луисвил, Кентъки, САЩ
Отдел по гастроентерология, хепатология и хранене, Университет в Луисвил, Луисвил, Кентъки, САЩ
Автора за кореспонденция:
Endashaw Omer, MD, MPH, Катедра по гастроентерология, Университет в Луисвил, Луисвил, Кентъки, САЩ.
Финансово оповестяване: Финансовата подкрепа за публикуването на тази добавка, в която се появява тази статия, е предоставена от Alcresta Therapeutics, Inc. Допълнителна подкрепа за тази работа е предоставена от Nestle HealthCare Nutrition, Inc., John W. Price и Barbara Thruston Atwood Price Trust и безвъзмездна помощ от фондация „Мери К. Оксли“.
Конфликт на интереси: Няма декларирани.
Резюме
Въведение
Хроничният панкреатит се характеризира с хронично и прогресивно възпаление на панкреаса, водещо до необратимо увреждане на панкреаса, което води както до екзокринна, така и до ендокринна дисфункция. Той има многофакторна етиология, включително екологични, генетични и епигенетични рискови фактори, 1, 2 и напредъкът в разбирането на патофизиологията подобри разбирането на болестта (Таблица 1). В западните страни алкохолът е често срещана причина за хроничен панкреатит. 3 Повтарящите се епизоди на тежък остър панкреатит са друга точно определена причина за хроничен панкреатит. Често при отделен пациент са налице множество причини за хроничен панкреатит. За разлика от тях, алкохолът, камъните в жлъчката и идиопатичната етиология са честите причини за остър панкреатит. Последните консенсусни насоки показват, че правилната категоризация на пациентите въз основа на етиологията е важна, тъй като честотата на рак на панкреаса варира в различните етиологии. 5 Данните за честотата и разпространението на хроничния панкреатит са затруднени от диагностични затруднения, но настоящите оценки показват, че годишната честота от 10 случая на 100 000 население, с коригирано възрастово и коригирано по пол разпространение в Съединените щати от 42 случая на 100 000 население. 6, 7
| Токсин-метаболитен | Алкохол |
| Тютюнопушене | |
| Хиперкалциемия | |
| Хиперлипидемия | |
| Хронична бъбречна недостатъчност | |
| Лекарства | |
| Токсини | |
| Идиопатична | Ранно начало (по-бавно развитие на калцификация и екзокринна и ендокринна недостатъчност) |
| Късно начало (по-бързо развитие на калцификация и екзокринна и ендокринна недостатъчност) | |
| Тропически калциен панкреатит | |
| Анатомична обструкция | Разделяне на панкреаса |
| След облъчване | |
| Автоимунна | Автоимунен панкреатит |
| Рецидивиращ и тежък остър панкреатит | Повтарящ се остър панкреатит |
| Генетичен панкреатит | PRSS1 мутация |
| PRSS2 мутация | |
| CFTR мутация | |
| Мутация SPINK1 | |
| CTRC мутация | |
| Катионна трипсиногенна мутация | |
| дефицит на α-1 антитрипсин |
- CFTR, трансмембранна регулаторна проводимост на муковисцидоза; CTRC, химотрипсин С; PRSS1, серин протеаза 1; PRSS2, серин протеаза 2; SPINK1, инхибитор на серин пептидаза, Kazal тип 1; TIGAR-O, токсично-метаболитен, идиопатичен, генетичен, автоимунен, повтарящ се, обструктивен.
Целта на този преглед е да опише компоненти на недохранването, свързани с хроничен панкреатит, включително ендокринна и екзокринна недостатъчност и някои от другите основни фактори за недохранване. Обсъдено е описание на спектъра на недостиг на микроелементи и минерали и ефектът от недохранването върху резултатите от пациентите. Преразглеждат се начините за хранителна терапия, които са на разположение на здравните специалисти. В него ще бъдат описани и някои от настоящите пътища за иновации, които се изследват за отстраняване на настоящите недостатъци в това отношение.
Недохранване, свързано с хроничен панкреатит
Недохранването е остро, подостро или хронично състояние на хранене, при което комбинации с различна степен на прекомерно или недохранване, със или без възпалителна активност, водят до промени в телесния състав и намалена физическа функция. 13-15 Причината за недохранване, свързано с хроничен панкреатит, е многофакторна и може да бъде резултат от съвкупност от екзокринна недостатъчност, ендокринна недостатъчност, хронична коремна болка, употреба на алкохол, забавено изпразване на стомаха и повишена метаболитна активност. 16, 17
Нито едно проучване не разглежда конкретно относителната важност на различните причини за недохранване при пациенти с хроничен панкреатит. Недостатъчността на панкреатичния ензим, водеща до стеаторея и малабсорбция, е една от най-важните причини за недохранване при хроничен панкреатит и винаги трябва да се има предвид при съмнения за недохранване при тези пациенти. 18.
Екзокринна недостатъчност
Екзокринната недостатъчност на панкреаса може да възникне от недостатъчно производство на панкреатични ензими, блокиране на ензима от екскреция през панкреатичния канал, редуциран бикарбонат и/или асинхронност, за да накара ензимите да отговарят на храната в червата. 5 Идентифицирането на пациенти с панкреатична екзокринна недостатъчност при хроничен панкреатит се извършва въз основа на клинично подозрение, диагностични тестове и изображения. 19 Клиничните симптоми и признаци на екзокринна недостатъчност включват диария, подуване на корема и спазми по време на хранене; болка в корема; смущаващи и мазни изпражнения; и загуба на тегло. Оптималното тестване за диагностициране на екзокринната недостатъчност на панкреаса се състои от тест, който може да открие лошо усвояване на мазнини с висока чувствителност и специфичност (Таблица 2). 19.
Използването на секретин-CCK стимулация обаче намалява, тъй като е инвазивно, лошо понасяно от пациентите и отнема много време и по същество е заменено от фекална еластаза 1 (FE ‐ 1) в повечето центрове. FE ‐ 1 е панкреатичен ензим, който е стабилен при преминаване през стомашно-чревния тракт. Това позволява да бъде прост и неинвазивен тест за оценка на панкреатичната секреция. 22, 24, 25 Този тест е широко достъпен, изисква се само малка проба изпражнения за анализ и е доказано, че има роля при диагностицирането на екзокринна недостатъчност на панкреаса. По-ниските концентрации на FE-1 в изпражненията са свързани с повишената вероятност за екзокринна недостатъчност на панкреаса, но се приема, че FE-1 не е подходящ за изключване на лека до умерена панкреатична ензимна недостатъчност. 27 В тези случаи тестове като тест за стимулиране на секретин-CCK са по-надеждни при откриване на лека до умерена екзокринна недостатъчност. Освен това, тъй като измерването на FE ‐ 1 е количествен тест за грам изпражнения, тестът може да бъде неточен при прекомерно разреждане, както в случаите на пациенти с диария с голям обем. 28
| Паренхимни характеристики | |||
| Основни критерии | Хиперехогенни огнища със засенчване | Паренхимни калцификации | х |
| Паренхимна лобуларност с пчелна пита | Неизвестно | ||
| Незначителни критерии | Паренхимна лобуларност с пчелна пита | Неизвестно | |
| Хиперехогенни фокуси без засенчване | Неизвестно | ||
| Паренхимни кисти | Псевдокиста | ||
| Закъсал | Неизвестно | ||
| Дуктални характеристики | |||
| Основни критерии | MPD изчисления | Камъни | х |
| Незначителни критерии | Неравномерен MPD контур | Неизвестно | |
| Разширен страничен клон | Ектазия със странични разклонения | ||
| MPD дилатация | MPD дилатация | х | |
| Хиперехоичен MPD марж | Дуктална фиброза | ||
Ендокринна недостатъчност
Болка в корема
Съществува значителна болка, свързана с хроничен панкреатит, като в проспективно многоинституционално кохортно проучване на 540 пациенти се съобщава за проценти от 77%. 8 Това е централен фактор за пациенти с хроничен панкреатит, тъй като има многостранен ефект върху храненето. Тъй като пациентите могат да изпитват повишена болка при хранене, приемът на храна може да бъде значително намален, което води до загуба на тегло. Това често налага пациентите да се нуждаят от опиоиди като част от режима на аналгезия, които също са свързани с лош прием на храна. 39 Тъй като е трудно да се постигне достатъчен контрол на болката, това често може да бъде основна пречка за ефективна интервенция в храненето.
Забавено изпразване на стомаха
Забавеното изпразване на стомаха е често срещана характеристика при пациенти с хроничен панкреатит, но може да бъде предизвикателство да се разграничи клинично панкреатитът от забавеното изпразване на стомаха, тъй като те имат подобни симптоми. 40 Въпреки че точната етиология на това е неясна, стомашната дисмотилност също е често срещана характеристика след резекция на панкреаса и има редица хипотезирани механизми. Те включват интраоперативно нараняване на блуждаещия нерв и резекция на дванадесетопръстника, което засяга нивата на хормоните и нормалната стомашна подвижност. 41 Някои изследвания показват намаляване на забавеното изпразване на стомаха с модификации на класическата панкреатикодуоденална резекция. 42 Както беше споменато по-горе, употребата на опиоиди е често срещана при пациенти с хроничен панкреатит, което също вероятно допринася за забавено изпразване на стомаха.
Употреба на алкохол
Употребата на алкохол обикновено е най-честата причина за хроничен панкреатит в световен мащаб. 43 Въпреки това пациентите често продължават да консумират алкохол след диагностициране, което има множество ефекти върху храненето. Употребата на алкохол е значително свързана с коремна болка при хроничен панкреатит и като такава добавя предизвикателен елемент към управлението на храненето на пациентите. Това може допълнително да утаи недостатъците на микроелементи и да увеличи трудността при управление на захарен диабет. Често алкохолът може да замени част или по-голямата част от диетата на пациента, а ефективната намеса за пристрастяване към алкохол може да изисква широко мултидисциплинарно въвеждане. Алкохолът може също да има пряк ефект върху стомашно-чревния тракт, за да попречи на абсорбцията в тънките черва и на микробния метаболизъм в дебелото черво. 44
Метаболитна активност
Дефицит на микроелементи и витамини
Недостигът на водоразтворими витамини при хроничен панкреатит е по-рядък, но проучванията са оскъдни. 62 Все пак трябва да се има предвид рискът от дефицит на тиамин, вторичен за съпътстващия алкохолизъм. Съобщава се за недостиг на минерали на магнезий, цинк, мед и селен и въпреки че добавянето им може да бъде от полза при хроничен панкреатит, проучванията за намеса са оправдани. 63-65
Ефект от недохранването върху резултатите от пациентите
Недохранването може да има голямо отрицателно въздействие върху резултатите на пациентите. Това оказва сериозно влияние върху качеството на живот на пациента и е основен компонент на инвалидността на пациента и загубата на производителност на труда. 66 Пациентите с хроничен панкреатит с постоянна болка и/или силна болка са по-склонни да се нуждаят от хоспитализация. 8 Счита се, че разпространението на пациенти с хроничен панкреатит с поднормено тегло е между 8% и 39%, като по-високи нива се съобщават в Индия. 67-71 Въпреки това, вариации на недохранване могат да съществуват при липса на тези критерии (напр. Саркопения или специфичен хранителен дефицит) и единственото използване на загуба на тегло или промяна в индекса на телесна маса може да не идентифицира всички пациенти. 72 Едно проучване съобщава, че 17% от пациентите с хроничен панкреатит имат саркопения. 73 Както се очаква от онкологичната литература, саркопенията е важен рисков фактор за увеличени хоспитализации, увеличена продължителност на престоя и намалена обща преживяемост. 73 Необходими са обаче допълнителни проучвания, за да се очертае напълно ролята на саркопенията при хроничен панкреатит.
Управление на храненето
Орална диета и добавки
Изискванията за хранене на пациенти с хроничен панкреатит са описани по-рано от Duggan et al. 58 Американската гастроентерологична асоциация и Американският колеж по лекари препоръчват диета с ниско съдържание на мазнини, за да се подпомогне справянето с коремна болка, свързана с хроничен панкреатит. 81, 82 Въпреки това, продължителността на това, което има дългосрочен ефект, е съмнителна и може да изложи на рискови пациенти допълнителен риск от недохранване. Специално внимание трябва да се обърне на въглехидратите при пациентите със захарен диабет и хроничен панкреатит. 52 Препоръчва се и диета с ниско съдържание на фибри, тъй като диетичните фибри могат да абсорбират или предотвратяват механизма на действие на панкреатичните ензими.
В условията на неуспешен нормален прием на орално хранене, пероралните добавки могат да се считат за помощ (Таблица 5). На пазара се предлагат много орални хранителни добавки, които се избират въз основа на индивидуализирани нужди на пациента. Предлага се добавяне на орални елементарни добавки при пациенти с хроничен панкреатит. Пероралните елементарни добавки (например Vivonex, Nestle HealthCare Nutrition; Bridgewater, NJ) са свързани с значително намаляване на резултатите от болката и подобряване на индексите за хранене. 82, 83 Неприятният му вкус обаче значително влияе върху придържането от страна на пациентите. Нещо повече, използването на тази диета за дългосрочно хранене е значително затруднено, тъй като пациентите могат да изпаднат в недостиг на други хранителни вещества като незаменими мастни киселини. Въпреки че преди това се препоръчваше течна диета при пристъп на остър панкреатит, метаанализът не показа разлика в оценката на болката в сравнение с твърдата диета, с отрицателно добавяне на по-малко консумирани калории. 84
Ентерално хранене
Храненето със сонда се използва при неуспешно хранене през устата (болка, гадене, повръщане при перорален прием), а назоеюналното хранене вече е доказано ефективно за пациенти с хроничен панкреатит по отношение на наддаване на тегло, контрол на болката и намалено изискване за опиоидна аналгезия. 85, 86 Въпреки че пълноценните протеинови формули обикновено се понасят добре, могат да се изискват пептидни или елементарни формули за фуражни храни. На пазара има голям брой различни продукти, които могат да направят избора на ентерален продукт предизвикателен. 87, 88 Съществуват обаче редица специфични за пациентите фактори, които помагат за насочване на грижите. 87 За пациенти, които не могат да понасят големи обеми течности или са на болусно хранене, плътните калории формули са подходящ избор. Допълнените с фибри формули могат да помогнат при обемисти изпражнения, за да подпомогнат перисталтиката, което може да не е оптимален избор за пациенти с хроничен панкреатит поради взаимодействието с панкреатичните ензими. В случай на пациенти със захарен диабет, формулите, които са ограничени до въглехидрати с повишено съдържание на мазнини, са подходящ вариант. Редица от тези елементи могат да бъдат свързани с хроничен панкреатит и трябва да бъдат взети предвид при избора на продукт.
Назалният подход е най-малко инвазивният и най-евтиният подход и може да се обмисли изпитание за назоеюнално хранене, за да се оцени дали хранителният статус се подобрява и понася. 52 Въпреки това, ако се обмисля по-дългосрочна хранителна подкрепа (> 4–6 седмици), за удобство може да се постави гастростомна тръба с удължение на йеюналната или директна йеюнална тръба (радиологичен, ендоскопски или хирургичен подход). 52 Оптималният път на доставката и видът на сондата е несигурен и зависи от отделни фактори на пациента като минали операции или анормална стомашно-чревна анатомия, като хепатомегалия. 89
Ефектът от режим на непрекъснато или болусно (периодично) хранене върху гликемичния контрол е сложен, тъй като образованите пациенти могат да дозират инсулин за болусното си хранене, както биха го направили при обичайното хранене, но има някои предизвикателства с него. Това позволява на пациентите да имат значително по-голяма независимост. Въпреки това, болус фуражните фуражи не трябва да се препоръчват при пациенти, които са медицински нестабилни, са изложени на риск от аспирация или не са показали толерантност към болус фуражите. 89
Времето за подаване на тръби е актуална област на трудност за пациентите. Координирането на достатъчно ензимни добавки с доставката на фуражни храни е предизвикателство. Неотдавнашно клинично проучване при педиатрични пациенти с муковисцидоза описва използването на патрон за панкреатична липаза (RELiZORB, Alcresta Therapeutics, Inc .; Newton, MA), вмъкнат в системата за доставяне на ентерални хранилки, за да се подобри усвояването на мазнините (Фигура 1) . 90 Това е патрон за еднократна употреба, съдържащ мъниста, покрити с липаза, през които преминава ентералното подаване. Липазата хидролизира> 90% от триглицеридите до моноглицериди и свободни мастни киселини в повечето тествани формули, и най-важното е, че мънистата не влизат в пациента и не се отчитат спрямо максималния брой дози липаза за пациент (Фигура 2). 91
- Кучешки хроничен панкреатит при кучета
- Лечение без лекарства за хроничен панкреатит Биотерапия
- Конфликт на интереси в изследванията на храненето редакционна перспектива European Journal of Clinical
- Диета при хроничен панкреатит като част от лечението Компетентно за здравето на iLive
- Хайвер за бебета (O) мега Nutrition Pincer Graps Practice Using Fish Eggs - Passed; Въодушевен