оптимизираме

Кристина С Хан, д-р

Сътрудник в Центъра за фетална медицина и ултразвук на жените, Лос Анджелис, Калифорния и клиничен факултет в Отдела по майчина фетална медицина, Катедра по акушерство и гинекология, Калифорнийски университет, Лос Анджелис.

Кери Холиман, д-р

Правилното позициониране, внимателният избор на сонда и използването на възможностите за последваща обработка могат да подобрят качеството на ултразвука при тази популация пациенти.

Затлъстяването се превърна в непреодолима епидемия в Съединените щати и допринася приблизително 147 до почти 210 милиарда долара годишно за разходи за здравеопазване. Изчислено е, че над 60% от американското женско население се счита за наднормено тегло, като 45% от американските жени на възраст между 15 и 49 години се считат за затлъстели. 1-4

Това преобладаващо разстройство увеличава както риска от безплодие, така и усложнения по време на бременност и се превърна в основен клиничен рисков фактор за неблагоприятни резултати както за майката, така и за плода. 2-4 Жените със затлъстяване изпитват повишен риск от майчини усложнения от гестационен диабет, прееклампсия, цезарово сечение, тромбоемболия и следродилен кръвоизлив и фетални усложнения, като недоносеност, вродени аномалии, макрозомия, усложнения при раждане и мъртво раждане. 2,3

Затлъстяването при майките също е свързано с повишен риск от структурни аномалии на плода, особено сърдечни дефекти, дефекти на нервната тръба, сакрална агенезия, анална атрезия и аномалии на намаляване на крайниците. 1-3 Разпространението на сърдечни дефекти при жени с индекс на телесна маса (ИТМ)> 40 kg/m 2 се увеличава (RR 3.63; 95% CI 1.33- 9.91). 5

Защо затлъстяването прави изобразяването предизвикателно
В допълнение към риска от структурни аномалии, техническите предизвикателства, свързани със сонографското изобразяване, водят до значително по-ниска степен на откриване на сърдечни аномалии, както и повишен риск от липсващи маркери за анеуплоидия. 4 Процентът на жените с наднормено тегло, които имат неоптимална фетална ехокардиография, е 17,4% в сравнение с 6,4% при пациенти с нормално тегло. 6

Много фактори допринасят за неоптималното изобразяване при жени с по-висок ИТМ. Сонографската визуализация на феталните структури се влошава от дълбочината на слоя на телесните мазнини, с произтичаща увеличена дълбочина на инсониране, абсорбиране на енергия от мастната тъкан и по-високо разсейване от рефракцията. 1 Над 50% от анатомичните изследвания на плода при жени със затлъстяване не могат да бъдат завършени по време на първия ултразвуков преглед. 3 Изследвания на второ-
тримесечните ултразвукови изследвания показват, че с увеличаване на ИТМ се наблюдава постоянно влошаване на качеството на сканирането и нивата на лоша визуализация на сърцето и гръбначния стълб на плода корелират линейно със степента на затлъстяване. 3 Едно проучване установи, че ако се извърши повторен ултразвук на 21 седмица, визуализацията на сърцето се подобрява; въпреки това, при 20% от изпитите, сърцето на плода не може да бъде адекватно оценено въпреки няколко ултразвука. 3

Техники за подобряване на изображенията
Изображенията, получени при сканиране на пациент със затлъстяване, често са с лоша разделителна способност поради обратното разпръскване, артефакти и шум. 3 Има няколко техники, които могат да доведат до по-добро сонографско изобразяване на тези пациенти. Основната цел е да се намали разстоянието между преобразувателя и плода и да се използват усъвършенствани ултразвукови технологии за последваща обработка.

Пълен пикочен мехур
Полезно е също така пациентът да поддържа пълен пикочен мехур, който измества цефалада на матката, където мастната тъкан на предната коремна стена може да е по-тънка. 3

Правилен избор на сонда
Преобразувател с по-ниска честота (напр. 1 MHz), за разлика от традиционната коремна сонда от 2 до 5 MHz, може да се комбинира с алгоритми за образуване на лъчи, за да позволи по-добро моделиране при пациенти с наднормено тегло. 4 Тъй като абсорбцията е пропорционална на ултразвуковата честота, преобразувателите с по-ниска честота позволяват по-малко поглъщане, по-малко затихване и по-голямо проникване, за сметка на по-малка разделителна способност. Използването на програми за аберация на тъканите, които коригират и коригират промените в скоростта, които се случват в мастната тъкан, също позволява по-добра разделителна способност и по-голяма дълбочина на проникване. Мултипланарното изображение в реално време, предоставено от изотропни и нови преобразуватели на кристални масиви, също е полезно при пациенти със затлъстяване. 4

Използване на вагиналната сонда
Тъй като вагиналната сонда може да бъде поставена по-близо до феталната анатомия, когато се използва с трансвагинален подход, тя е особено полезна при пациенти с излишно затлъстяване. Трансвагиналният подход трябва да се счита за рутинен при неоптимално изобразяване през първия триместър и при сценарии, при които феталните части в близост до шийката на матката се визуализират неоптимално (т.е. вътречерепна анатомия при главен плод или фетални крайници и сакрален гръбначен стълб при седалищния плод). Вагиналната сонда може също да бъде поставена директно в пъпа, като се използва като акустичен прозорец и е доказано, че подобрява сърдечния преглед на плода. 7

Техники/промени на изображението
Използването на специализирани усъвършенствани технологии за изображения позволява подобрения за заснемане на изображения. Повишените съотношения сигнал/шум и подобрената дефиниция на полето са по-лесни с техниките за последваща обработка. Използването на комбинирано изображение и хармонично изобразяване на тъкани също значително подобри качеството на изображенията, които могат да бъдат получени чрез стандартни ултразвукови техники. 4 Принципът на сложното изобразяване е да се комбинират множество резени изображения, получени от различни ъгли, за да се генерира подобрено композитно сонографско изображение. 8 Тъканната хармонична сонография, от друга страна, е сонографска техника в сив мащаб, която значително подобрява разделителната способност на сонографския контраст, особено при пациенти, които са трудни за изобразяване с конвенционални техники. 8

Специални съображения

Ергономични съвети за предотвратяване на нараняване на сонограф/лекар
Взимането предвид на добрите ергономични практики е особено важно за специалист, извършващ ултрасонография на пациенти със затлъстяване. Когато редовно извършвате ултразвук, повтарящите се наранявания са често срещани поради силни или неудобни позиции, прилагане на натиск за продължителни периоди от време и неправилно позициониране. Нараняванията на опорно-двигателния апарат са често срещани при сонографи, които работят в обстановката за гинекология и е задължително те да са наясно с позициите на ръцете и правилната стойка и да избягват неудобни усукващи движения, докато правят сканиране, за да избегнат нараняване. 4

Избягване на пристрастия към пациенти със затлъстяване
В нашето общество затлъстяването е заклеймено и въпреки че една трета от възрастното население на САЩ е със затлъстяване, пациентите с него често са обекти на негативни или унизителни коментари, предразсъдъци и лошо лечение в много среди, включително здравеопазването. Има все повече доказателства, които подкрепят схващането, че лекарите и другите здравни работници имат силни имплицитни пристрастия към пациентите със затлъстяване 9 и тези пристрастия трябва да бъдат разглеждани на систематично ниво и на нива на обучение. Тъй като много от нашите пациенти вече са имали негативни реакции от други, още по-важно е да им се осигури състрадателна грижа и да се избегнат всякакви несъзнателни пристрастия към пациенти със затлъстяване, особено защото е по-вероятно да имат усложнения по време на бременност и ще имат нужда да могат да се доверят, че техният лекар се отнася с уважение и достойнство.

Заключение

Затлъстяването е нарастваща епидемия в САЩ. Пациентите със затлъстяване са изложени на повишен риск от фетални аномалии и като цяло неблагоприятните резултати се увеличават както при майките, които са със затлъстяване, така и при техните плодове. Бременни пациенти със затлъстяване представляват значителни технически предизвикателства за тези, които извършват ултрасонография. Доставчиците трябва да използват позицията на пациента, да оптимизират избора на сонда и да придобият разбиране за способностите за последваща обработка на техните ултразвукови апарати, за да максимизират качеството на изображението и да улеснят подходящото консултиране на бременни жени със затлъстяване. 3 Пациентите със затлъстяване често се нуждаят от допълнителни ултразвукови изследвания, за да попълнят анатомични изследвания и имат по-голямо използване на здравни ресурси по време и след бременността си. Икономическите последици от затлъстяването не могат да бъдат пренебрегнати и работата с нашите пациенти за подобряване на здравето им преди, по време и след тяхната бременност може да подобри здравето на обществото в дългосрочен план. 4

Оповестяване:

Авторите съобщават за липса на потенциален конфликт на интереси по отношение на тази статия.

Препратки:

  • Hendler I, Blackwell S, Treadwekk M, Bujold E, Sokol R, Sorokin Y. Подобрява ли усъвършенстваното ултразвуково оборудване адекватността на визуализацията на ултразвук на сърдечните структури на плода при затлъстялата гравитна жена? Am J Obstet Gynecol. 2004; 190: 1616-1620.

  • Hendler I, Blackwell S, Treadwekk M, Bujold E, Sokol R, Sorokin Y. Влиянието на майчиното затлъстяване върху сонографската визуализация на феталните сърдечни и краниоспинални структури в средата на тримесечието. Int J Obes. 2004; 28: 1607-1611.

  • Benacerraf B. Използването на акушерски ултразвук при затлъстела гравида. Sem Perinatol. 2013; 37: 345-347.

  • Максуел С, Глан П. Образи и затлъстяване: перспектива по време на бременност. Am J Roentgenol. 2011; 196: 311-319.

  • Brite J, Laughon SK, Troendle J, Mills J. Наднормено тегло и затлъстяване на майката и риск от вродени сърдечни дефекти при потомството. Int J Obes. 2014 юни; 38 (6): 878-882.

  • Uhden M, Knippel AJ, Stressig R, Hammer R, Siegmann H, Froelich S, Kozlowski P. Влияние на майчиното затлъстяване и наднорменото тегло при майката върху степента на откриване на сърдечни дефекти на плода и качеството на изображението на пренаталната ехокардиография. Ultraschall Med. 2011 дек; 32 (S2): E108-14.

  • Розенберг JC, Гусман ER, Vintzileos AM, Knuppel RA. Трансмубилично поставяне на вагиналната сонда при затлъстели бременни жени. Акушерски гинцекол. 1995; 85: 132-134.

  • Oktar SO, Yucel C, Ozdemir H, Uluturk A, Isik S. Сравнение на конвенционална сонография, сонография в реално време, сонография на тъканна хармоника и сонография на хармонични съединения на коремни и тазови лезии. Am J Roentg. Ноември 2003 г .; 181 (5): 1341-1347.

  • Phelan SM, Burges DJ, Yeazel MW, Hellerstedt WL, Griffin JM, van Ryn M. Влияние на пристрастията към теглото и стигмата върху качеството на грижите и резултатите за пациенти със затлъстяване. Obes Rev. 2015; 16: 319-326.