Алкохолният хепатит обикновено се проявява след повече от 10 години редовна тежка употреба на алкохол; пациентите обикновено се появяват с наскоро настъпила жълтеница (вляво), асцит и проксимална мускулна загуба.

53-годишен мъж с история на ежедневна употреба на алкохол се представя с едноседмична жълтеница. Кръвното му налягане е 95/60 mmHg, пулс 105/минута и температура 38.0 ° C. Изследването разкрива иктер, асцит и увеличен, нежен черен дроб. Неговият билирубин е 9 mg/dl, AST 250 IU/dL, ALT 115 IU/dL, протроминово време 22 секунди, INR 2,7, креатинин 0,9 mg/dL и брой левкоцити 15 000/cu mm със 70% неутрофили. Той е приет с диагноза остър алкохолен хепатит. Как трябва да се лекува?

Ключови точки

  • Алкохолният хепатит е тежка форма на свързано с алкохола чернодробно заболяване, свързано със значителна краткосрочна смъртност.
  • Диагнозата алкохолен хепатит обикновено се поставя въз основа на типични клинични и лабораторни характеристики.
  • Треската е често срещана при алкохолен хепатит, но трябва да предизвика оценка на инфекцията.
  • Лечението трябва да включва въздържане от алкохол и допълнително хранене при всички пациенти с алкохолен хепатит.
  • Прогностичните модели за прогнозиране се използват за подбор на пациенти за лечение с преднизолон или пентоксифилин.

Заден план

Хоспиталистите често се сблъскват с пациенти, които употребяват алкохол и имат необичайни чернодробни тестове. Редовната, тежка консумация на алкохол е свързана с различни форми на чернодробно заболяване, включително затлъстяване на черния дроб, възпаление, чернодробна фиброза и цироза. Терминът „алкохолен хепатит“ описва по-тежка форма на свързано с алкохола чернодробно заболяване, свързано със значителна краткосрочна смъртност.

Алкохолният хепатит обикновено се появява след повече от 10 години редовна тежка употреба на алкохол; средната консумация в едно проучване е 100 g/ден (еквивалентът на 10 напитки на ден). 1 Типичният пациент се проявява с скорошно настъпване на жълтеница, асцит и проксимална мускулна загуба. Треската и левкоцитозата също са често срещани, но трябва да наложат оценка на инфекцията, особено спонтанен бактериален перитонит. Чернодробната биопсия при тези пациенти показва стеатоза, подути хепатоцити, съдържащи тела на еозинофилно включване (Mallory) и виден неутрофилен възпалителен клетъчен инфилтрат. Поради точността на клиничната диагноза рядко се изисква биопсия, като вместо това се разчита на клинични и лабораторни характеристики (вж. Таблица 1, по-долу).

Таблица 1. Типични клинични и лабораторни характеристики на алкохолния хепатит

Прогнозата може да се определи с модели за прогнозиране. Най-често срещаните са Модел за чернодробна болест в краен етап (MELD) и дискриминационен резултат на Мадри (вж. Таблица 2). Няколко уебсайта позволяват бързо изчисляване на тези резултати и предоставят приблизителна 30-дневна или 90-дневна смъртност. Тези резултати могат да се използват за насочване на терапията.

Таблица 2. Общи точкови системи, използвани за прогнозиране на прогноза при алкохолен хепатит

Преглед на данните

Как болничните лекари трябва да се отнасят към това сериозно заболяване? Базираната на факти литература, подкрепяща ефикасността на лечението на алкохолен хепатит, е ограничена и експертните мнения понякога противоречат.

Доказано е, че въздържанието подобрява преживяемостта във всички стадии на свързано с алкохола чернодробно заболяване. 2 Това може да се постигне чрез приемане на тази популация пациенти в болницата. Предлагат се редица интервенции и терапии, за да се увеличи шансът за продължаване на въздържанието след изписване (вж. Таблица 3).

Таблица 3. Съображения за лечение при алкохолен хепатит

Хранителна подкрепа. Протеиново-калорично недохранване се наблюдава при до 90% от пациентите с цироза. 3 Причината за недохранване при тези пациенти включва намален прием на калории, метаболитни нарушения, придружаващи чернодробни заболявания, и недостиг на микроелементи и витамини. Много от тези пациенти разчитат почти единствено на алкохол за прием на калории; това допринася за изчерпването на калий, което често се наблюдава. След приемането тези пациенти често се изследват за други състояния (като стомашно-чревно кървене и променен психически статус), които изискват да бъдат NPO през нощта, като по този начин допълнително объркват недохранването си. В многоцентрово проучване е показано, че ентералната хранителна подкрепа е свързана с намалени инфекциозни усложнения и подобрена едногодишна смъртност. 4

Малко клинични данни подкрепят конкретни препоръки за размера на хранителната подкрепа. Американският колеж по гастроентерология (ACG) препоръчва 35 калории/kg до 40 калории/kg телесно тегло на ден и прием на протеини от 1,2 g/kg до 1,5 g/kg на ден.5 При средно 70-килограмов пациент, това е 2450 до 2800 калории на ден. За пациенти, които не са в състояние да задоволят тези хранителни нужди през устата, може да се използва ентерално хранене с малко отвор (Dobhoff) за хранене, дори при пациенти с известни варикози на хранопровода.

Повечето от тези пациенти имат анорексия и гадене и не отговарят на тези калорични препоръки, като ядат. Хранителната подкрепа е нискорискова интервенция, която може да бъде предоставена в почти всички стационарни медицински зони. Хоспиталистите трябва да бъдат внимателни към хранителната подкрепа в началото на хоспитализацията на тези пациенти.

Терапията с кортикостероиди се препоръчва от ACG за пациенти с алкохолен хепатит и дискриминантна функция на Мадри над 32. 5 Има много спорове по тази препоръка, тъй като съществуват противоречиви данни за ефикасността.

трябва

Мъж, страдащ от жълтеница, показващ подчертано пожълтяване на кожата в горната част на тялото.

Прегледът на Cochrane от 2008 г. включва клинични проучвания, публикувани преди юли 2007 г., които изследват употребата на кортикостероиди при пациенти с алкохолен хепатит. Включени са общо 15 проучвания с 721 рандомизирани пациенти. Прегледът заключава, че кортикостероидите не намаляват статистически смъртността в сравнение с плацебо или липса на намеса; обаче смъртността е намалена в подгрупата пациенти с резултати на Мадри над 32 и чернодробна енцефалопатия. 6 Прегледът заключи, че настоящите доказателства не подкрепят употребата на кортикостероиди при алкохолен хепатит и са необходими повече рандомизирани проучвания.

Друг мета-анализ демонстрира полза за смъртността, когато най-големите проучвания, включващи 221 пациенти с високи резултати на Мадри, бяха анализирани отделно. 7 Противопоказанията за лечение с кортикостероиди включват активна инфекция, стомашно-чревно кървене, остър панкреатит и бъбречна недостатъчност. Други опасения относно кортикостероидите включват потенциални нежелани реакции (хипергликемия) и повишен риск от инфекция. Преднизолонът се предпочита пред преднизон, тъй като той е активното лекарство. Препоръчителната доза е 40 mg/ден в продължение на 28 дни, последвана от намаляване (20 mg/ден за една седмица, след това 10 mg/ден за една седмица).

Допълнително четене

  • Амини М, Runyon BA. Алкохолен хепатит 2010: ръководство на клиницист за диагностика и терапия. Свят J Gastroenterol. 2010; 16: 4905-4912.
  • Lucey MR, Mathurin P, Morgan TR. Алкохолен хепатит. N Engl J Med. 2009; 360: 2758-2769.
  • O’Shea RS, Dasarathy S, McCullough AJ. Практически комитет с насоки към Американската асоциация за изследване на чернодробни заболявания, Комитет за параметри на практиката към Американския колеж по гастроентерология. Алкохолно чернодробно заболяване. Хепатология. 2010; 51: 307-328.

Някои данни показват, че ако пациентите на кортикостероидна терапия не демонстрират намаляване на нивата на билирубин до Ден 7, те са изложени на по-висок риск от развитие на инфекции, имат по-лоша прогноза и че терапията с кортикостероиди трябва да бъде спряна. 8 Някои експерти използват модела на Лил, за да решат дали да продължат кортикостероидите. В едно проучване пациентите, които не са отговорили на преднизолон, не са се подобрили, когато са преминали на пентоксифилин. 9

Пациентите, изписани на кортикостероиди, изискват много внимателна координация с амбулаторните доставчици, тъй като продължителните курсове на лечение с кортикостероиди могат да доведат до сериозни усложнения и смърт. Критиците на кортикостероидната терапия при тези пациенти често цитират проблеми, свързани с продължителната употреба на стероиди, особено при пациенти, които не реагират на терапията. 10

Пентоксифилин, перорален инхибитор на фосфодиестеразата, се препоръчва от ACG, особено ако кортикостероидите са противопоказани. 5 През 2008 г. 101 пациенти с алкохолен хепатит са били включени в двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване, сравняващо пентоксифилин и плацебо. Това проучване демонстрира, че пациентите, получавали пентоксифилин, са намалили 28-дневната смъртност (24,6% срещу 46%, получаващи плацебо). От тези пациенти, които са починали по време на проучването, само 50% (срещу 91% в плацебо групата) са развили хепатореналния синдром. 11 Въпреки това, Cochrane преглед на всички проучвания с пентоксифилин заключава, че не могат да се направят твърди заключения. 12

Едно малко, рандомизирано проучване, сравняващо пентоксифилин с преднизолон, показва, че пентоксифилинът е по-добър. 13 Пентоксифилин може да се предписва на пациенти, които имат противопоказания за употреба на кортикостероиди (инфекция или стомашно-чревно кървене). Препоръчителната доза е 400 mg перорално три пъти дневно (TID) в продължение на четири седмици. Честите нежелани реакции са гадене и повръщане. Пентоксифилин не може да се прилага чрез назогастрални сондажи и не трябва да се използва при пациенти с скорошен мозъчен или ретинален кръвоизлив.

Други терапии. Няколко проучвания са изследвали витамин Е, N-ацетилцистин и други антиоксиданти като лечение на алкохолен хепатит. Не е доказана ясна полза за нито едно от тези лекарства. Изследвани са инхибитори на туморния некротичен фактор (TNF) -алфа (напр. Инфликсимаб), но е доказана повишена смъртност и тези проучвания са прекратени. Пациентите обикновено не се обмислят за чернодробна трансплантация, докато не имат поне шест месеца въздържание от алкохол, както се препоръчва от Американското общество по трансплантация. 14.

Съображения за освобождаване от отговорност. Нито едно клинично изпитване не е изследвало оптималното време на освобождаване. Експертно мнение, основаващо се на клиничен опит, препоръчва пациентите да се държат в болница, докато не се хранят, отсъстват признаци на отнемане на алкохол и енцефалопатия, а билирубинът е под 10 mg/dL. 14 Тези пациенти често са доста болни и хоспитализацията често надвишава 10 дни. Внимателното проследяване в амбулаторни условия и съдействие при продължително въздържание са много важни.

Обратно към случая

Пациентът отговаря на типичната клинична картина на алкохолния хепатит. Прекратяването на консумацията на алкохол е най-важното лечение и се постига чрез постъпване в болницата. Поради ежедневната му консумация на алкохол се поръчват фолати, тиамин, мултивитамини и орален витамин К. Въпреки че той няма симптоми на отнемане на алкохол, към отчета за предаването се добавя бележка за потенциалното оттегляне.

Инфекциозната обработка се завършва чрез поръчване на кръвни и уринарни култури, рентгенография на гръдния кош и извършване на парацентеза, за да се изключи спонтанен бактериален перитонит. Дава се диетична консултация с броя на калориите, заедно с план за обсъждане с пациента на важността на консумацията на поне 2500 калории на ден. Хранене с тръби ще бъде взето под внимание, ако пациентът не постигне тази цел за 48 часа. Клиничните калкулатори определят неговите резултати на Maddrey’s и MELD (съответно 50 и 25). Ако той активно кърви или е инфектиран, пентоксифилин (400 mg TID за 28 дни) е предпочитан поради профила му на по-ниски странични ефекти.

Неговият MELD резултат прогнозира 90-дневна смъртност от 43%; предвижда се среща за обсъждане на състоянието на кода и проблемите в края на живота с пациента и неговото семейство. Поради тежестта на заболяването му се препоръчва гастроентерологична консултация.

Долна линия

Алкохолният хепатит е сериозно заболяване със значителна краткосрочна смъртност. Възможностите за лечение са ограничени, но включват въздържане от алкохол, допълнително хранене и, за избрани пациенти, пентоксифилин или кортикостероиди. Тъй като повечето трансплантационни центрове изискват шест месеца въздържание, тези пациенти обикновено не отговарят на условията за спешна чернодробна трансплантация.

Д-р Парада е клиничен инструктор и главен медицински ординатор в Катедрата по вътрешни болести към Медицинския факултет на Университета в Ню Мексико и болницата към Университета на Ню Мексико, Албакърки. Д-р Пиърс е доцент в катедрата по болнична медицина в Медицинския факултет на Университета в Ню Мексико и в болницата на Университета в Ню Мексико.