Кратко резюме
Предложение за единен, интердисциплинарен подход
През последните години много развити страни преживяха бързо нарастване на реалните и предполагаемите хранителни алергични разстройства. 1, 2 Това явление предизвика драстично нарастване на нуждата от услуги за клинична алергия и списъците с чакащи в много центрове станаха неуправляеми. Понастоящем разходите за NHS за управление на алергични разстройства в Обединеното кралство надхвърлят 1 милиард британски лири годишно. 3 Здравните услуги като цяло се приспособяват бавно към нарасналата нужда от алергични услуги, а достъпът до специализирани детски алергични служби остава особено ограничен. 3 Това може да доведе до неблагоприятни клинични резултати поради неприемливо диагностично забавяне или неоптимално лечение. 4 Малкият брой педиатрични специалисти във висшите центрове понастоящем не е в състояние да направи своевременна оценка на децата с алергии. В резултат на това има спешна нужда от преквалификация на педиатрите за управление на хранителни алергични разстройства, включително IgE медиирана хранителна алергия, стомашно-чревни алергични прояви и индуциран от хранителни протеини детска атопична екзема. 5, 6, 7, 8
Общото разпространение на хранителната алергия е около 8% при деца под 3-годишна възраст и 4% сред общото американско население. 9 Данните за разпространението на публикувани данни за симптоми, предизвикани от храната, изглежда се влияят от метода за набиране и клиничната обстановка, в която са изследвани пациентите - т.е. кохорти, представящи се предимно с дерматологични, стомашно-чревни или IgE медиирани клинични прояви. В неотдавнашно проучване, проведено в Германия, само 10% от самостоятелно докладваните симптоми, предизвикани от храната, са потвърдени при последваща официална оценка, съответстващо с преобладаване от 4,2% за доказани клинични симптоми, предизвикани от храната. 2
Статукво
Медицинските субспециалисти могат да бъдат повлияни от специфични клинични пристрастия и може да не успеят да идентифицират съответните клинични прояви на алергични разстройства извън тяхната област на интерес. Модел на текущите взаимодействия между трите субспециалности дерматология, алергология и гастроентерология е показан на фигура 1 1. Тъй като IgE-медиираната хранителна алергия може да се появи при кърмачета и малки деца с атопичен дерматит (AD) или стомашно-чревни прояви, 6, 8, специалностите на алергологията и гастроентерологията могат да се считат за взаимно допълващи се. За разлика от това, дерматологията и гастроентерологията изглежда имат малко клинично припокриване. Предразсъдъците от статуквото на различните възгледи на трите подспециализации по отношение на симптомите, предизвикани от храната, са представени в таблица 1 1 .
Фигура 1 Настоящи предубеждения за взаимодействието между дерматологията, алергологията и гастроентерологията.
| Преобладаващи симптоми, наблюдавани при пациенти | Атопична екзема | IgE медиирани реакции | Постоянно повръщане |
| Уртикария | Алергичен риноконюнктивит | Постоянна диария | |
| Алергична бронхиална астма | Неуспех за процъфтяване | ||
| Подозиран в основата на патомеханизъм | Свръхчувствителност от незабавен или забавен тип | IgE медиирана свръхчувствителност | Не-IgE медиирана свръхчувствителност към храна |
| Предпочитани разследвания | Тестване на кожата | Специфични серумни IgE антитела (CAP система FEIA) | Диаграми за растеж Микроскопия/култура на инструментите |
| Кожен тест за убождане | Ендоскопия и биопсии | ||
| Тест за пластир на атопия | Селиология на целиакия | ||
| Предизвикателства за устната храна | Нива на серумни микроелементи | ||
| Основни терапевтични подходи | Омекотители | Елиминационна диета | Елиминационна диета |
| Локални противовъзпалителни средства | Адреналин автоинжектор | Диетични добавки | |
| Емпирична диета | Фармакотерапия |
Детските дерматолози се занимават предимно с AD и уртикария. Въпреки че тясната връзка между AD и хранителната алергия е доказана в няколко проучвания, 8, 10, 11 много дерматолози (и други специалисти) не включват тестове за хранителна алергия или диети за елиминиране при лечението на бебета и малки деца с AD. При по-големи деца и възрастни с АД хранителната алергия е по-малко вероятно да бъде важен етиологичен фактор. 12 Лечението на АД от дерматолозите е предимно симптоматично и разчита на локални противовъзпалителни средства, както и на мокри превръзки и омекотители на кожата. 13
Педиатричните алерголози виждат най-вече бебета и деца с IgE медиирани клинични симптоми, включително астма и/или алергичен риноконюнктивит. Диагностичните тестове и процедурите за предизвикване имат за цел да покажат IgE сенсибилизация. 7, 14, 15 Лечението се основава предимно на елиминиране на алергени и симптоматична или противовъзпалителна фармакотерапия, както и превенция и спешно лечение на хранителна анафилаксия.
И накрая, педиатричните гастроентеролози лекуват бебета и деца с постоянна диария, повръщане или неуспех в процъфтяването. 16 Клиничните прояви обикновено са медиирани от IgE и бавно се развиват. 17 Диагностичната работа включва изследвания на изпражненията за инфекция и малабсорбция, серологичен скрининг за цьолиакия, ендоскопско изследване и биопсии на лигавицата. 6 Възможностите за лечение включват хипоалергенни елиминиращи диети и хранителни добавки. 18 Кортикостероиди и нови стероидни щадящи имуномодулиращи терапии може да са необходими при пациенти с рефрактерни или рецидивиращи еозинофилни стомашно-чревни нарушения, които не са успели да отговорят на елементарни диети. 6, 19
Синергични ефекти
Клинични подобрения на екзема 20 и на стомашно-чревни симптоми 21 са докладвани при кърмачета и деца със симптоми, предизвикани от храната след започване на хипоалергенна елиминационна диета. Може да има множество синергични ефекти (фиг. 2 2). ). Успешното елиминиране на съответния хранителен алерген е вероятно да предизвика клинична ремисия чрез патомеханизми от трите субспециалности: чрез намаляване на възпалението на кожата, възпалението на червата и системното възпаление, (а) общият енергиен разход ще намалее, червата може да се увеличи и в) генерализираните катаболни ефекти могат да бъдат намалени. Всички тези промени ще допринесат за увеличен нетен енергиен прием, подобрена скорост на растеж и разрешаване на симптомите, предизвикани от алергична храна.
Фигура 2 Синергични ефекти на елиминационна диета при симптоми, предизвикани от храната.
Унифициран подход
С оглед на многото прилики, често срещани патомеханизми и припокриващи се ефекти, може да е възможно да се подобрят разликите в диагностичните и терапевтични подходи при деца със симптоми, предизвикани от храната. Ние предлагаме унифициран, интердисциплинарен диагностичен подход за кърмачета и малки деца с индуцирани от храната клинични симптоми (каре 1).
Медицинската история трябва да включва симптоми от всички съответни субспециалности, например анамнеза за уртикария, екзема, диария, повръщане, развитие на растежа, кихане, постоянни назални секрети и сърбеж, хрипове или други затруднения с дишането. Други фактори, които могат да понижат прага за тежки системни реакции, например при анафилаксия, предизвикана от упражнения, също трябва да бъдат проучени. Хранителната история трябва да включва подробности за ранното хранене на кърмачета, съмненията за предишни реакции на непоносимост към храни и настоящата диета (с особено внимание към приема на макро- и микроелементи). Текущи или предходни периоди на елиминационни диети и хранителни добавки (например желязо, калций) също трябва да бъдат документирани.
По време на консултацията трябва да се направят основни антропометрични измервания (височина и тегло) и да се нанасят върху центилни карти, за да се оцени скоростта на растеж на бебето. Физикалният преглед трябва да започне с подробен преглед на кожата и изследване на ушите, носа и гърлото. При деца с персистиращи назални симптоми, предната риноскопия е полезна за оценка на носната лигавица за цвят, подуване и секрети. Аускултацията на гръдния кош и палпацията на корема при хепатоспленомегалия, асцит или маси също трябва винаги да се извършват. Допълнителни специфични клинични тестове може да са необходими според историята или клиничното представяне.
Основното изследване за съмнения за хранителни алергии трябва да бъде сходно и в трите подспециализации, включително скринингови тестове за IgE сенсибилизация чрез кожен убоден тест (SPT) или измерване на специфични серумни концентрации на IgE спрямо обичайните хранителни алергени. 14, 15 Историята, заедно с резултатите от IgE могат да формират основата за диагностична елиминационна диета, която има за цел да постигне ремисия на симптомите след елиминиране на предполагаемата храна от диетата. 18 Продължителността на тази диета зависи от вида на реакцията и може да варира от няколко дни до няколко седмици. Ако симптомите се подобрят по време на тази елиминационна диета, етиологичната роля на елиминираната храна трябва да бъде потвърдена чрез контролирани орални предизвикателства. Необходимостта от отворени срещу двойно слепи, плацебо контролирани хранителни предизвикателства (DBPCFC) 22 зависи от вида на симптомите. При по-голямата част от кърмачетата със съмнения за предизвикани от храната симптоми, откритите предизвикателства ще осигурят достатъчно клинични доказателства за хранителни алергии. По-големите деца или пациентите с по-субективни симптоми може да се нуждаят от DBPCFC.
В някои случаи може да са необходими специфични диагностични тестове, за да се докаже причинно-следствената връзка между клиничните симптоми и поглъщането на определени храни. При пациенти с AD, комбинацията от тест, базиран на IgE (специфични за храната концентрации на IgE или SPT), с теста за атопичен пластир (APT) подобрява диагностичната точност. 23 При пациенти със съмнения за ентеропатии или лактозна малабсорбция, скринингът за цьолиакия трябва да включва измерване на общия серумен IgA, антиглиадин IgG и IgA, както и ендомизиален IgA или тъканна транглутаминаза IgA. 24 Ендоскопия и биопсия на тънките черва са необходими за поставяне на окончателна диагноза на цьолиакия. 6, 15, 24
Каре 1: Унифициран педиатричен диагностичен и терапевтичен подход
Анамнеза (напр. Симптоми на кожата, стомашно-чревния тракт и/или дихателната система)
Диетична история (напр. Ранно хранене, настоящ хранителен прием, предишни реакции на непоносимост, елиминирани храни)
Физически преглед (напр. Тегло, височина, кожа, УНГ, гърди, корем)
Скрининг на IgE (напр. Специфични за храната серумни нива на IgE антитела, тестване на кожата)
Диагностична елиминационна диета (напр. Специфично елиминиране, олиго-алергична диета, диета за елиминиране на майката)
Орални предизвикателства с храна (напр. Отворени срещу двойно слепи, плацебо контролирани предизвикателства)
По избор: специфични диагностични тестове (напр. Биопсия на тънките черва за съмнения за ентеропатии, тест за пластиране на атопия при екзема)
Терапевтична специфична елиминираща диета (под наблюдението на диетолог, добавки за енергия и микроелементи)
Експериментален подход: (напр. Специфична индукция на орален толеранс, имуномодулиращи средства, анти-IgE терапия)
След идентифициране на клинично значимите хранителни продукти, ще бъде формулирана и приложена терапевтично специфична елиминационна диета. Диетата трябва да осигурява енергия, протеини и микроелементи и да се контролира от детски диетолог. 18 При деца с недохранване с протеини, добавките ще включват енергийни макронутриенти (въглехидрати и мазнини), както и минерали, витамини и микроелементи. При кърмачета с алергия към краве мляко и соя трябва да се предписва екстензивно хидролизирана формула (преобладаваща суроватка или казеин). 25, 26 Бебетата с множествена непоносимост към протеини на храни (MFPI) няма да реагират на екстензивно хидролизирана формула и ще се нуждаят от лечение с формула на основата на аминокиселина. 26, 27, 28 Поради сложните им хранителни нужди, кърмачетата с MFPI трябва да се управляват от гастроентеролог или алерголог, в сътрудничество с детски диетолог. 18.
В някои случаи трябва да се обмисли насочване към специалист алерголог, който може да се възползва от нови или експериментални възможности за лечение. Тежките случаи на атопичен дерматит при по-големи деца, които се нуждаят от системно лечение с циклоспорин или други имуномодулиращи средства, трябва да бъдат насочени към дерматолог или алерголог. При деца с алергия към яйца или краве мляко, специфичната орална индукция на толерантност (SOTI) може да предложи алтернатива на дългосрочното стриктно избягване на диетата. 29 SOTI може да увеличи праговото ниво и да намали риска от значителни хранителни алергични реакции след неволно излагане. 29, 30 В допълнение, анти-IgE терапията (например за животозастрашаваща алергия към фъстъци) наскоро въведе нова възможност за лечение. 5, 31
Заключения
Прилагането на единен подход в диагностичната работа на кърмачета и деца със съмнения, причинени от храна, е необходимо, за да се преодолеят вътрешните различия между трите основни подспециалисти, свързани с грижите за малки деца с хранителни алергии и непоносимост. Единният клиничен подход може да улесни ранното насочване на предполагаеми хранителни разстройства, да намали диагностичното забавяне и да предотврати ненужни, потенциално вредни диетични ограничения. 32, 33, 34, 35, 36 Раздробяването на грижите може да бъде избегнато чрез създаване на регионални мрежи за алергии от общи педиатри и субспециалисти, за да се постигне ранно насочване към скринингови клиники и вторична или третична специализирана оценка на бебета и деца със сложни медицински или хранителни изисквания.
Съкращения
AD - атопичен дерматит
APT - тест за пластиране на атопия
DBPCFC - двойно сляпо, плацебо контролирано предизвикателство за храна
- Малките деца са основните жертви на затлъстяването, предизвикано от бързо хранене в Бразилия
- Излагането на антибиотици на малки деца, свързано с по-висок риск от хранителна алергия - ScienceDaily
- Необичайните хранителни алергии могат да причинят странни симптоми, да ограничат избора на диета The Collegian
- ИПП при деца Симптоми, причини, лечение и диагностика
- Инфекции на пикочните пътища при кърмачета и деца Диагностика и управление