4-годишно проучване с контролиран случай

  1. Антонио Е. Понтироли, д-р 12,
  2. Франко Фоли, д-р, доктор по медицина 3,
  3. Микеле Паганели, д-р 4,
  4. Джанкарло Микелето, д-р 5,
  5. Pierluigi Pizzocri, MD 12,
  6. Паола Ведани, д-р 3,
  7. Франческа Луизи, доктор по медицина 3,
  8. Лучия Перего, доктор по медицина 3,
  9. Алберто Морабито, доктор по медицина 1 и
  10. Санто Бресани Долди, д-р 5
  1. 1 Dipartimento di Medicina, Chirurgia e Odontoiatria, Università degli Studi di Milano, Милано, Италия
  2. 2 Divisione di Medicina 2, Ospedale San Paolo, Милано, Италия
  3. 3 Divisione di Medicina, Ospedale San Raffaele, Милано, Италия
  4. 4 Divisione di Chirurgia, Ospedale San Raffaele, Милано, Италия
  5. 5 Dipartimento di Scienze Chirurgiche, Istituto Clinico Sant Ambrogio, Милано, Италия
  1. Адресирайте кореспонденцията и заявките за препечатка до д-р Антонио Е. Понтироли, Университет Дегли Студи ди Милано, Катедра ди Медицина Интерна, Ospedale San Paolo, чрез di Rudini, 8, 20142 Милано, Италия. Имейл: antonio.pontiroliunimi.it

4-годишно проучване с контролиран случай

Резюме

ОБЕКТИВЕН—Модификациите на начина на живот и фармакологичните интервенции могат да предотвратят диабет тип 2 при затлъстели лица с нарушен глюкозен толеранс. Целта на това проучване беше да се сравнят лапароскопски регулируеми стомашни ленти (LAGB) и конвенционална диета (No-LAGB) в превенцията (проучване за първична интервенция; 56 срещу 29 пациенти) и ремисия (проучване за вторична интервенция; 17 срещу 20 пациенти) на диабет тип 2 и хипертония при затлъстяване степен 3 в 4-годишно проучване.

лента

ПРОЕКТИРАНЕ И МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНИЯТА- Субектите (n = 122; възраст 48,5 ± 1,05 години; ИТМ 45,7 ± 0,67 kg/m 2) са подложени на диагностична обработка, включително психологични и психиатрични оценки, в подготовка за процедурата LAGB. От 122 субекта 73 са оперирани (група LAGB). Контролната група (No-LAGB група) се състоеше от 49 субекта, които отказаха операцията, но се съгласиха да бъдат проследени; 6 от тези субекти отпаднаха до 2-рата година на проучването, така че окончателният брой пациенти беше съответно 73 и 43 в групите LAGB и No-LAGB. Всички пациенти са имали годишно посещение и орален тест за глюкозен толеранс.

РЕЗУЛТАТИ—От изходното ниво до края на 4-годишното проследяване, ИТМ намалява от 45,9 ± 0,89 на изходно ниво до 37,7 ± 0,71 kg/m 2 в групата LAGB и остава стабилен в групата No-LAGB (от 45,2 ± 1,04 до 46,5 ± 1,37 kg/m 2), без значителни разлики между първичната и вторичната интервенционна група. В проучването за първична интервенция пет от пациентите без LAGB (17,2%) и нито един от пациентите с LAGB (0,0%; P = 0,0001) са прогресирали до диабет тип 2; при проучване за вторична интервенция, диабет тип 2, ремитиран при един пациент No-LAGB (4,0%) и седем пациенти LAGB (45,0%; P = 0,0052). Хипертония се наблюдава при 11 пациенти с No-LAGB (25,6%) и 1 пациент с LAGB (1,4%; P = 0,0001) и ремисия при 1 No-LAGB (2,3%) и 15 пациенти с LAGB (20,5%; P = 0,0001). Изследване на състава на телесната маса разкрива значително намаляване на мастната маса и преходно, но незначително намаляване на масата без мазнини при пациенти с LAGB.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ—При болестно затлъстяване, трайната и продължителна загуба на тегло, получена чрез LAGB, предотвратява появата на диабет тип 2 и хипертония и намалява разпространението на тези нарушения.

  • BPD, отклоняване на панкреаса на жлъчката
  • GBP, стомашен байпас
  • IGT, нарушен глюкозен толеранс
  • LAGB, лапароскопска регулируема лента на стомаха
  • NGT, нормален глюкозен толеранс
  • OGTT, орален тест за глюкозен толеранс
  • SOS, шведски затлъстели субекти

Затлъстяването е основен рисков фактор за някои заболявания, особено сърдечно-съдови заболявания. Рискът е пропорционален на ИТМ и продължителност на затлъстяването и се увеличава с висцерално затлъстяване (1–6). Затлъстяването, особено когато е свързано с нарушен глюкозен толеранс (IGT), е водеща причина за диабет тип 2 (7). Няколко големи проучвания демонстрират, че е възможно да се предотврати прогресирането от IGT към диабет тип 2 чрез диетична намеса, промени в начина на живот (включително физическа активност) и лекарства (8–13). В някои случаи тези терапевтични подходи намаляват сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртността при диабет тип 2 (14,15). Затлъстяването и диабет тип 2 често се усложняват от артериална хипертония, връзка, която се твърди, че се медиира от повишен симпатиков тонус (16); хипертрофия на лявата камера се установява при дългогодишно затлъстяване (4) и/или артериална хипертония (17) и е предполагаем механизъм за застойна сърдечна недостатъчност при затлъстяване (18).

Бариатричната хирургия се извършва при болестно затлъстяване (степен 3), когато ИТМ е> 40 kg/m 2 при липса на съпътстващи заболявания или> 35 kg/m 2 при наличие на диабет тип 2 или хипертония (19). В няколко проучвания, лапароскопска регулируема стомашна лента (LAGB), стомашен байпас (GBP) и отклоняване на жлъчната панкреас (BPD) намаляват разпространението на диабет тип 2 и хипертония, показвайки постепенно по-голяма ефикасност (20, 21–27). Различната ефикасност при диабет тип 2, наблюдавана в проучванията, може да се дължи на различните нива на загуба на тегло, което е било по-голямо за BPD, отколкото за LAGB или GBP (24) и подобно или малко по-добро за GBP, отколкото за LAGB (24,25) и към различните критерии за определяне на намалено разпространение на диабет тип 2, независимо дали става въпрос за нива на кръвната захар на гладно и HbA1c (A1C) (20,22–24) или орални тестове за толерантност към глюкоза (OGTT) (21). В допълнение, две проучвания, базирани главно на GBP и гастропластика с вертикална лента, показват, че бариатричната хирургия може да предотврати диабет тип 2 (26,27). Целта на това проучване е да се оцени ефектът от загубата на тегло, получена чрез LAGB, за профилактика (първична интервенция) и ремисия (вторична интервенция) на диабет тип 2 и артериална хипертония при болестно затлъстяване.

ПРОЕКТИРАНЕ И МЕТОДИ НА ИЗСЛЕДВАНИЯТА

От юни 1996 г. LAGB (LAP-BAND; Inamed, Санта Барбара, Калифорния) се провежда в Istituto Clinico Sant Ambrogio, Ospedale San Paolo и Ospedale San Raffaele, в Милано, Италия, при пациенти с болестно затлъстяване (т.е. степен 3 затлъстяване, както се определя от критериите на Световната здравна организация) (19,21,28).

В това проучване разгледахме пациенти със затлъстяване, които бяха вербувани през 1999 г. и проследени в продължение на 4 години. Според общия протокол, одобрен от местните комисии по етика, пациентите отговарят на условията за LAGB, ако отговарят на следните критерии: възраст 18–66 години включително и ИТМ> 40,0 kg/m 2 самостоятелно или> 35,0 kg/m 2 в присъствието на съпътстващи заболявания (19,21,28). Клиничният протокол, включително психологическа и психиатрична оценка, е описан по-рано подробно (21,29,30). При всички пациенти са извършени две 75-g OGTT, като нивата на глюкоза в кръвта са определени на 0 и 120 минути; глюкозният толеранс е означен като нормален (NGT), нарушен (IGT) или диабет (31). Кръвното налягане се измерва два пъти всеки път с помощта на сфигмоманометър с подходящ маншет и след адекватен период на почивка. Пациентите се считат за хипертоници, ако систоличното/диастоличното им кръвно налягане е> 140/90 mmHg (критерии на Световната здравна организация) или когато приемат стабилни антихипертензивни лекарства.

След приключване на диагностичната им обработка, 73 отговарящи на условията пациенти (12 мъже и 61 жени, възраст 47,5 ± 1,21 години, ИТМ 45,9 ± 0,88 kg/m 2) са подложени на LAGB; 49 допустими пациенти (19 мъже и 30 жени, възраст 50,0 ± 1,83 години, ИТМ 45,2 ± 1,03 kg/m 2) отказаха LAGB по лични причини, но продължиха в последващото проучване и бяха разгледани като контролна група (No-LAGB) . Всички хирургични процедури са извършени от двама персонал старши хирурзи. Протоколът за клинично и диетично проследяване е описан другаде (21).

Пациентите със затлъстяване са разделени според отсъствието (проучване за първична интервенция) или наличие (проучване за вторична интервенция) на диабет тип 2 (Таблица 1). ИТМ, A1C и глюкозният толеранс (определени от OGTT) (31) се оценяват на годишни интервали. Артериалната хипертония се оценява като налична или липсваща; по време на 4-годишното проследяващо проучване, пациентите със затлъстяване с хипертония са инструктирани да продължат антихипертензивното си лечение, освен ако не се появи симптоматична хипотония (прекратяване на лечението) или влошаване на артериалната хипертония (увеличаване на лечението).

Нивата на глюкоза в кръвта, инсулин и A1C бяха измерени, както е описано по-рано (21,32). Съпротивлението на цялото тяло и реактивното съпротивление (капацитет) се измерват с помощта на тетраполярен анализатор на биоелектричен импеданс (SoftTissue Analyzer; Akern Bioresearch, Firenze, Италия); данните са анализирани със софтуера Bodygram за Windows 95–98-NT (33).

Артериалната хипертония се появи de novo при 1 пациент с LAGB (1,4%; плюс преходно при друг пациент с LAGB) и при 11 пациенти без LAGB (25,6%); изчезна при 15 пациенти с LAGB (20,5%) и 1 пациент с No-LAGB (2,3%); и остана непроменен при 57 LAGB (78,1%) и 31 No-LAGB (72,1%; χ 2 = 21,97, P = 0,0001) пациенти.

ЗАКЛЮЧЕНИЯ

В това проучване загубата на тегло, получена чрез LAGB, предотвратява диабет тип 2 при пациенти със затлъстяване в продължение на поне 4 години. LAGB също така предотвратява честотата на артериална хипертония и реално намалява разпространението на вече наличната хипертония. При пациенти с диабет тип 2 при влизане в проучването, ремисията на диабет тип 2 и артериална хипертония е по-честа в LAGB, отколкото в групата No-LAGB. Както при проучванията за първична, така и при вторична интервенция, моделът на телесно тегло, A1C и артериалното кръвно налягане е значително различен между групите LAGB и No-LAGB. Следователно тези данни предполагат, че LAGB е ефективен за предотвратяване и насърчаване на ремисия на установен диабет тип 2 и артериална хипертония.

Важна загриженост при масивната загуба на тегло е, че заедно с мастната маса, обезмаслената маса също може да бъде намалена (33). Оценихме телесния състав чрез анализ на биоелектричния импеданс, метод, който има надеждност, сравнима с тази на други методи, като антропометрични измервания и разреждане на деутериев оксид (34). Както беше показано по-рано за отклоняване на жлъчката (35), наблюдаваме впечатляващо намаляване на мастната маса и преходно и незначително намаляване на масата без мазнини.

В някои изследвания BPD и, в по-малка степен, GBP са показали, че са по-ефективни от LAGB за предизвикване на загуба на тегло и насърчаване на ремисия на диабет тип 2 и хипертония (20-25). Тези проучвания обаче използват различни критерии за установяване на намалено разпространение на диабет тип 2, измерване на ефикасността или с нивата на кръвната захар на гладно и нивата на А1С (20,22–24) или OGTTs (21). В това проучване показахме, че LAGB е ефективен за предотвратяване на диабет тип 2, както вече беше описано за GBP и гастропластика с вертикална лента (26,27). В проучването на шведските затлъстели лица (SOS) (27), наличието или отсъствието на диабет тип 2 е проверено само чрез самоотчет на пациента, който без пряка оценка с OGTT не позволява да се установят подобрения в толерантността към глюкозата. Разликата между LAGB и GBP е, че първата е минимално инвазивна хирургична процедура, обратима е и има незначителна свързана с операцията заболеваемост и смъртност (20–27). LAGB изисква някои правила за стома и случайни повторни интервенции, а някои пациенти дори изискват или искат премахването на лентата (21,22,25).

По отношение на профилактиката или подобряването на артериалната хипертония, ние отбелязахме ремисия на артериалната хипертония при справедлива част от пациентите, подобна на тази, докладвана в други проучвания (20-25). За разлика от това, SOS проучването показва, че стомашната хирургия предотвратява артериалната хипертония на 2, но не и на 8 години (27). Тази разлика вероятно се дължи на решаващата роля на телесното тегло за заболяването; в проучването SOS се наблюдава значително възстановяване на телесното тегло при пациенти с хирургическа намеса, докато в настоящото проучване загубата на тегло остава стабилна при ∼20% в проучването за първична интервенция.

Подобно на други проучвания, включващи хирургия, това проучване не е било рандомизирано; всички наши пациенти обаче са подложени на една и съща диагностична обработка и са взели решение да се подложат или откажат LAGB. Рандомизираните, но не заслепени хирургични проучвания могат да бъдат едновременно осъществими и етични и допълнително да подкрепят тези резултати. Преди това проучване доказателствата, че бариатричната хирургия е полезна за диабет тип 2 и хипертония, са били достъпни само за стомашен байпас, гастропластика с вертикална лента и отклоняване на жлъчката (20,23–25).

ИТМ, А1С, систолично и диастолично кръвно налягане, маса без мазнини и мастна маса в цялата кохорта от пациенти със затлъстяване, подложени на (n = 73; •) и не подложени (n = 43; □) LAGB. Данните са средно ± SE. ИТМ (F = 34,79, P Вижте тази таблица:

  • Преглед на линия
  • Преглед на изскачащия прозорец

Клинични и метаболитни характеристики на пациентите при влизане в проучването

Клинични характеристики на субектите за първична и вторична интервенция по време на проучването и периода на проследяване

Благодарности

Това изследване беше подкрепено от Grant FIRST 2002 от Università degli Studi di Milano, Ministero della Salute (грант RF-199/02) и Ministero dell’Università e della Ricerca Scientifica e Tecnologica 2002 (грант 2002064582-003) до A.E.P. и от Ministero della Salute (предоставяне на RF-02/224) на F.F.

Благодарим на Tara Zoll Folli за съдействието при редактирането на ръкописа.

Бележки под линия

Таблица на друго място в този брой показва конвенционални и Système International (SI) единици и коефициенти на преобразуване за много вещества.

    • Приет на 10 август 2005 г.
    • Получено на 11 април 2005 г.
  • ГРИЖА ЗА ДИАБЕТ