Резюме

Болестта на Crigler-Najjar (CN) е генетично нарушение на метаболизма на билирубина, причинено от дефицит на чернодробния ензим билирубин-UDP-глюкуронозилтрансфераза (UGT1A1) (EC 2.4.1.17) (1). UGT1A1 катализира конюгацията на неконюгиран билирубин (UCB), необходим за ефективното му отделяне в жлъчката. Пациентите с CN страдат от постоянна неконюгирана хипербилирубинемия, която може да причини индуцирани от билирубин неврологични увреждания (BIND) и kernicterus (2). Разпространението на CN заболяването се оценява на 1: 1 000 000 (3). В Холандия има приблизително 20 пациенти. При болест на CN тип I няма откриваема активност на UGT1A1. Плазмените концентрации на UCB при нелекувани пациенти тип I са над 350 μM и могат да достигнат 800 μM, особено по време на интеркурентно фебрилно заболяване (4). Плазмените нива на UCB при нелекувани пациенти тип II обикновено са под 350 μM поради остатъчната (± 5%) ензимна активност, която може да бъде повишена чрез лечение с фенобарбитал (5,6).

болест

За да се намали рискът от керниктер, пациентите от тип I и някои от тип II се нуждаят от ежедневна фототерапия. Фототерапията предизвиква фотоизомеризация на UCB, което увеличава неговата хидрофилност и жлъчна секреция (7). Фототерапията има за цел да поддържа нивата на UCB в плазмата под 350–400 μM. Доживотната ежедневна фототерапия има значителни недостатъци. Основните проблеми са намаляващата ефикасност с възрастта и дълбокото въздействие на режима на интензивна фототерапия върху качеството на (социалния) живот (4,8,9). На някакъв етап пациентите от тип I обикновено трябва да се подложат на чернодробна трансплантация, която възстановява активността на UGT1A1, но има свързана заболеваемост и смъртност и изисква доживотно имуносупресивно лечение (10). В животинския модел за заболяване на CN, плъх Gunn, генната терапия ефективно възстановява активността на UGT1A1 (11). Въпреки това, токсичността на вектори и опасенията за дългосрочната безопасност досега не позволяват използването на генна терапия при хора.

Алтернативна възможност за лечение на неконюгирана хипербилирубинемия се основава на улавяне на UCB в червата. Особено когато плазмените концентрации на UCB са високи, както при заболяването на CN, UCB може да дифундира от кръвта в чревния лумен през лигавицата (12,13). Ограничени количества UCB също се секретират в жлъчката (14, NR, Arias IM 2001 Наследствена жълтеница и нарушения на метаболизма на билирубина. В: Scriver CR, Beaudet AL, Sly WS, Valle D (eds) Метаболитните и молекулярните основи на наследствените заболявания. Том McGraw-Hill, Ню Йорк, стр. 2161–2208 "href ="/articles/pr2007311 # ref-CR15 "> 15). Пациентите тип II отделят малки количества конюгати на билирубин, които се деконюгират към UCB след жлъчна секреция. Чревна улавянето на UCB, последвано от фекална екскреция, намалява ентерохепаталната циркулация на UCB и впоследствие намалява концентрацията на UCB в плазмата.

Наскоро демонстрирахме при плъхове Gunn, че лечението с орлистат намалява плазмените концентрации на UCB паралелно с увеличената екскреция на фекални мазнини и предизвиква нетна трансмукозна екскреция на UCB от кръвта в чревния лумен (16–18). При възрастни хора орлистатът се прилага широко за лечение на затлъстяване, без сериозни странични ефекти (19). Последните проучвания при затлъстели юноши и деца в предпубертетно време показват, че лечението с орлистат се понася добре от децата и като цяло има само леки странични ефекти (20,21). В настоящото проучване определихме ефектите от лечението с орлистат върху плазмените концентрации на UCB при пациенти с CN заболяване.

МЕТОДИ

Уча дизайн.

Дизайн на изследването: плацебо контролирано, кръстосано проучване. * Две седмици бяха добавени към този период на лечение. За подробности относно изследването вижте „Методи“.

Взети са кръвни проби седмично за определяне на плазмената концентрация на UCB. Средните индивидуални вариации в плазмените концентрации на UCB в контролния период преди началото на лечението са били 30%, повишаване на плазмената концентрация на UCB> 50% с риск от керниктер, ниво на UCB в плазмата> 500 μM, тежки проблеми с коагулацията или диария с> 10 % отслабване). По време на изпитването телесното тегло, кръвното налягане и пулсът се записват ежеседмично.

Лекарства.

Пациентите бяха инструктирани да се хранят с нормалната си диета. Приемът на храна се оценява три пъти по време на изпитването, веднъж през всеки период (контрол, орлистат, плацебо). Пациентите и/или техните родители са инструктирани от диетолог да водят подробен запис на диетата в продължение на три последователни дни, в същите дни са взети 72-часови проби от изпражнения. Приемът на хранителни вещества се изчислява от компютъризирана база данни за състава на храните в Холандия.

Съответствие и фототерапия.

Съответствието беше проверено чрез преброяване на останалите капсули след това, чрез определяне на концентрацията на фекални мазнини и чрез преглед на дневника, на който пациентите бяха инструктирани да пазят. В този дневник пациентите записват ежедневно моментите, в които са приемани лекарства, броя и последователността на дефекацията и страничните ефекти, ако има такива. Пациентите и/или техните родители са били инструктирани да използват фототерапевтичните светлини за приблизително еднакъв брой часове всеки ден и да водят подробен запис на времето за фототерапия. Всички звена за фототерапия имаха „специални сини” крушки. Определихме, че приблизително на всеки 1000 часа тези крушки трябва да се сменят. Нивата на интензитета на светлината се проверяват ежеседмично с метър Lux (измерва интензитета на светлината в свещите за крака). За да сведем до минимум риска от объркване, сменихме половината луковици преди, а останалите луковици наполовина по време на проучването в периода на измиване. Смятаме, че максималното влошаване на нивата на светлината би било 10–20%, ако не сменихме крушките.

Кръв.

Непосредствено след пункцията на вените епруветките са защитени от светлина и са държани на хладно до анализа. Всички аналитични процедури се извършват при слаба светлина. Плазмените нива на билирубин, защитени от светлина, се анализират в два екземпляра с помощта на анализатора Hitachi-912 (Roche, Mannheim, Германия) и чрез HPLC с обърната фаза, както е описано по-горе (16,18). Други хематологични и биохимични анализи бяха извършени с помощта на рутинни клинични химични процедури (Таблица 2).

Изпражнения.

Фекалиите се съхраняват на тъмно при –20 ° C до анализ. Мастните киселини във фекалиите се определят чрез газова хроматография (16). Определя се и отделянето на фекални мазнини чрез близкоинфрачервен анализ (NIRA) на хомогенизирани 72-часови проби от изпражнения, използвайки модификация на метода на Van de Kamer (23). Анализът на общата мазнина беше извършен с помощта на системата Soxtec Avanti-2050 (FOSS Tecator AB, Hoganas, Швеция), която използва четиристепенна екстракция с разтворител (хексан). Процесът е напълно автоматизиран, включително хидролиза, филтриране, измиване и сушене. Преди да се извърши автоматизираният метод за екстракция, 4 g изпражнения се сушат една нощ при 103 ° C. UCB във фекалиите се анализира чрез HPLC с обърната фаза, както е описано по-рано (18).

статистически анализи.

Анализът на мощността беше извършен преди началото на изпитването [α = 0,05, β = 0,20, мощност = 0,80, δ (клинично значим отговор) = 0,10 (10%), необходими числа: н = 10–15] (24,25). Статистическите анализи бяха извършени с помощта на SPSS 11.0 за Windows (SPSS Inc., Чикаго, Илинойс). Резултатите се изразяват като средна стойност ± SD. Въз основа на нормално разпределение на плазмените нива на UCB при пациенти с CN, за статистически анализ са използвани параметрични тестове. Интра-индивидуалните различия бяха тествани с двойката т тест. Връзката между UCB на плазмата и фекалните мазнини се анализира чрез линеен регресионен анализ. Анализът на корелацията е направен с кръстосаните таблици на Пиърсън. стр Стойности

РЕЗУЛТАТИ

Характеристики на пациента.

Включени са 16 пациенти с CN заболяване (7 тип-I, 9 тип-II, таблица 1). Средната възраст е 17,5 y (диапазон, 8-51 y). Съотношението мъже към жени е 5:11 (31%: 69%). Средното телесно тегло е 64 kg (диапазон, 29–85 kg). Средният ИТМ е 22,5 (диапазон, 16–30). Единадесет пациенти са подложени на фототерапия. Ежедневното количество часове фототерапия варира от средно 9,4 часа при пациенти тип I до 1-2 часа при някои пациенти тип II. Пет пациенти тип II са лекувани с фенобарбитал и един с фенитоин.

Общи ефекти на орлистат.

Лечението с орлистат не повлиява значително телесното тегло (средно телесно тегло без орлистат, 64 ± 16 kg, срещу орлистат, 64 ± 17 kg, NS). Hb, хематокрит и брой ретикулоцити не са били засегнати от лечението с орлистат, както и концентрациите на плазмен албумин, ALT, APTT и PT (Таблица 2). Лечението с орлистат значително намалява нивата на витамин Е (–18%, стр Фигура 2

Ефекти от лечението с орлистат върху плазмените концентрации на UCB при пациенти с CN. Всеки набор от триъгълници представлява данни от един пациент. Отговорът на лечението с орлистат се определя като намаляване на плазмената концентрация на UCB с поне 10%. Отговарящи (▴), неотговарящи (Δ). За подробности относно изследването вижте „Методи“.

Ефекти на орлистат върху фекалните мазнини и екскрецията на UCB.

Лечението с орлистат повишава концентрацията на фекални мазнини при всички пациенти (от 0,08 ± 0,03 до 0,31 ± 0,10 mmol/g изпражнения, +333 ± 249%, според анализ на газова хроматография на фекални мастни киселини; стр Фигура 3

Ефекти от лечението с орлистат върху отделянето на фекални мазнини при пациенти с CN. Всеки набор от триъгълници представлява данни от един пациент. Отговарящи (▴), неотговарящи (Δ). За подробности относно изследването вижте „Методи“.

Ефекти от лечението с орлистат върху фекалната екскреция на UCB при пациенти с CN. Всеки набор от триъгълници представлява данни от един пациент. Отговарящи (▴), неотговарящи (Δ). За подробности относно изследването вижте „Методи“.

В предишни проучвания при плъхове Gunn, промяната в концентрацията на UCB в плазмата е силно корелирана с количеството отделена мазнина чрез изпражненията (16,18). Фигура 5 показва връзката между параметрите на фекалната екскреция и индуцираната от орлистат промяна в плазмената концентрация на UCB. Плазмените концентрации на UCB при отговарящи пациенти с CN са били силно, отрицателно свързани с параметрите на фекалната екскреция на мазнини (r = –0,93, стр Фигура 5

Връзка между плазмената концентрация на UCB и екскрецията на фекални мазнини по време на лечението с орлистат при пациенти с CN. Отрицателна линейна корелация е наблюдавана при пациенти, които са се повлияли от лечение с орлистат (r = –0,93, стр ▴), неотговарящи (Δ). За подробности относно изследването вижте „Методи“.

Характеристики на отзивчив срещу пациенти без отговор.

Респондентите и неотговарящите не се различават съществено по количеството отделени наситени или ненаситени мастни киселини чрез изпражненията, нито в тяхното относително (моларно) съотношение във изпражненията (фиг. 6). Съответно, нито наситените, нито ненаситените фекални мазнини изглеждаха специфично свързани с плазмените концентрации на UCB. В проучване, при което пациентите с CN са лекувани с калциев фосфат, разликите в отговора на лечението корелират с вида на CN заболяването и с едновременното лечение с фототерапия (3). Тъй като нашите данни също показват разлики в реакцията към лечение с орлистат, ние анализирахме дали тези или други характеристики на пациента корелират с (не) реакция (Таблица 3). (Не) отзивчивостта на плазмените концентрации на UCB към лечението с орлистат не корелира значително нито с вида на CN, възрастта, пола, телесното тегло, нито с едновременното лечение с фототерапия или фенобарбитал. Интересното е обаче, че по-голямата част от отзивчивите пациенти са имали общ хранителен прием на мазнини Фигура 6

Моларни фракции на наситени и ненаситени мастни киселини в изпражненията на пациенти с CN по време на лечение с орлистат. Разликите не са статистически значими. Отговарящи (▪), неотговарящи (□). За подробности относно изследването вижте „Методи“.

Странични ефекти и съответствие. Както бе споменато в „Методи“, след 2 седмици лечение, дозата на орлистат трябваше да бъде адаптирана поради странични ефекти. Страничните ефекти са били почти изключително свързани със стомашно-чревния тракт, като диария, изтичане на мазнини, спазми в стомаха и метеоризъм. След намаляване на дозата нежеланите реакции обикновено са леки, временни и поносими за всички пациенти. Изтичането на мазнини и диарията бяха забележително жълто/оранжево оцветени. При почти всички пациенти се наблюдават леки странични ефекти като омазняване на изпражненията. Някои нежелани реакции (като метеоризъм) също са докладвани по време на плацебо лечението. Случайно се съобщава за главоболие, еднакво по време на плацебо и лечение с орлистат. Петима пациенти съобщават за подобрено благосъстояние и се чувстват по-енергични по време на лечението с орлистат. Всички тези пациенти биха искали да продължат лечението с орлистат след изпитването. Тези субективни ефекти не корелират с отзивчивостта. Двама от тези пет пациенти са отговорили на лечение с орлистат (плазмените концентрации на UCB са намалели с 31% и 20%), но при останалите трима пациенти плазмените концентрации на UCB не са намалели до клинично значима степен (

ДИСКУСИЯ

Лечението с орлистат намалява плазмените концентрации на UCB. Намалението е било статистически значимо, но е било само клинично значимо (повече от 10% намаление) при приблизително 40% от пациентите. В тази подгрупа, реагираща на орлистат, намаляването на плазмената концентрация на UCB е силно свързано с индуцираната от орлистат екскреция на фекални мазнини. Отзивчивостта на пациентите с ХН не може да се предвиди от характеристиките на пациента, с изключение на това, че отговорилите са склонни да имат по-нисък прием на хранителни мазнини и по-нисък ИТМ.

Лечението с орлистат повишава концентрацията на UCB във фекалиите с 43%. Предполага се, че основният ефект от лечението с орлистат е чревното улавяне на UCB от мазнини. При някои отзивчиви пациенти, концентрацията на UCB във фекалиите ясно се е увеличила по време на лечението с орлистат. Въпреки това, концентрацията на UCB в изпражненията също се е увеличила при някои пациенти, при които плазмените нива на UCB не са намалели значително по време на лечението с орлистат. Разликите в приема на диети (мазнини), състава или метаболитната активност на чревната микрофлора, нивата на липаза и стабилното състояние на пула на UCB- и производни могат да обяснят тези разлики при тази малка група пациенти.

Броят на пациентите с CN, които биха могли да участват в проучването, беше неизбежно ограничен поради ниското разпространение на заболяването. За да се преодолее това, беше избран кръстосан дизайн на изследването. Получихме индикации, че продължителността на лечението и периодът на измиване може да са били относително кратки и биха могли да доведат до подценяване на ефекта на орлистат. Първо, по-голямата част от пациентите са имали повишено съдържание на фекални UCB в края на лечението с орлистат, което предполага, че те все още не са достигнали стационарно състояние в хомеостазата на UCB. На второ място, през първата седмица от периода на измиване, плазмените концентрации на UCB не се върнаха лесно до стойностите на предварителната обработка. Хипобилирубинемичните ефекти на орлистат могат да бъдат по-изразени при продължително лечение.

Лечението с орлистат при евентуалната използвана доза не е причинило значителни странични ефекти. Обикновено леките, временни и поносими нежелани реакции, които са се появили, са подобни на тези, съобщени в проучвания, където орлистат се използва за лечение на затлъстяване (19,21). Страничните ефекти са почти изключително свързани със стомашно-чревния тракт. Лечението с орлистат намалява плазмените нива на витамин Е, както е описано по-рано от други (19). Ниските нива на витамини поради продължителното лечение с орлистат могат лесно да бъдат предотвратени чрез хранителни добавки. Не знаем какво би било въздействието на лечението с орлистат върху ежедневието на пациентите с CN. Само при пациенти със значително намаляване на плазмените нива на UCB очакваме това да намали необходимото количество фототерапия, което най-вероятно ще подобри качеството на (социалния) живот. Понастоящем орлистатът не може да бъде препоръчан еднообразно като допълнително лечение на CN заболяване.

В заключение, настоящите данни показват, че орлистатът може да бъде полезен за лечение на неконюгирана хипербилирубинемия, особено при подгрупа пациенти с CN. Диетичният прием на мазнини може да определи реакцията към лечението с орлистат. За бъдещите изследвания ще бъде предизвикателство да се идентифицират други подходящи параметри или характеристики на пациента, които биха могли да предскажат реакцията на пациентите с CN с лечение с орлистат. Освен това трябва да се разгледа дали продължителното лечение с орлистат може безопасно и надеждно да намали нуждата от фототерапия.