Дрю Флек, Хасан Албадауи, Алекс Уолъс, Грейс Кнутинен, Сайлендра Найду, Рахми Оклу

Принос: (I) Концепция и дизайн: R Oklu, D Fleck, S Naidu; (II) Административна подкрепа: H Albadawi; (III) Предоставяне на учебни материали или пациенти: D Fleck, S Naidu, G Knuttinen; (IV) Събиране и събиране на данни: D Fleck, A Wallace; (V) Анализ и интерпретация на данни: D Fleck, S Naidu, A Wallace, R Oklu; (VI) Писане на ръкопис: Всички автори; (VII) Окончателно одобрение на ръкописа: Всички автори.

Заден план: Липсват насоки за изолирана дълбока венозна тромбоза под коляното (BKDVT). Американският колеж на гръдните лекари (ACCP) предлага антикоагулация само ако симптомите са тежки, в противен случай се препоръчва наблюдение с последващ ултразвук след 2 седмици. И все пак клиничната практика остава силно променлива. Малко се знае за естествената история на BKDVT и как най-добре да се управляват тези пациенти.

Методи: Проведен е ретроспективен анализ на медицинските записи от 2014–2016 г. Оценени са рискови фактори като възраст, пол, злокачествено заболяване, скорошна операция и анамнеза за ДВТ. Идентифицирани са решения за лечение и резултати. Радиологичните доклади бяха оценени за яснота. Хи-квадрат и логистична регресия бяха използвани за корелация на рисковите фактори с резултатите и определяне на шансовете за лечение.

Резултати: Нов изолиран BKDVT е идентифициран при 102 пациенти. Пациентите са били симптоматични или са имали предишна белодробна емболия (PE) или DVT във всички случаи. Осемнадесет са положителни за PE при диагностициране (17,6% от всички пациенти или 62,1% с гръдна томография). Злокачествеността е свързана независимо с РЕ (Р = 0,015); няма други значими рискови фактори. Лечението не е свързано с клинични рискови фактори. Езикът, използван за рентгенологични доклади, е силно променлив и е свързан с решението за лечение с антикоагулация. Сто процента са лекувани (n = 24), когато в доклада се посочва „положителен DVT“, а 89,2% (n = 58) са лекувани след обективно описание без думата „DVT“ (P = 0,01). Лечението е много по-малко вероятно, ако докладът описва анатомично BKDVT, но се казва, че е „отрицателен за DVT“ (P

Изпратено на 15 юли 2017 г. Прието за публикуване на 9 ноември 2017 г.

Въведение

Дълбоката венозна тромбоза (ДВТ) е често срещана диагноза, допринасяща за значителна заболеваемост и смъртност сред населението както в болницата, така и извън нея. ДВТ се проявява с годишна честота от приблизително 1 на 1000 възрастни и смъртта настъпва в рамките на един месец при 5,5% от пациентите (1). Най-опустошителното усложнение на ДВТ е белодробната емболия (РЕ), за която се изчислява смъртност до 30% в рамките на един месец (1). Хроничната венозна недостатъчност и посттромботичният синдром са често срещани последствия от ДВТ, които имат драматичен ефект върху качеството на живот (2-4). Лечението с антикоагулация е приетият стандарт за грижа за ДВТ, включващ проксималните вени на крака, по-специално подколенните, бедрените и илиачните вени. Управлението на ДГТ под коляното (BKDVT) обаче е по-малко ясно разбрано и му липсва същият консенсус, основан на доказателства (5-14).

BKDVT се дефинира като тромбоза на дълбоката венозна система на крака дистално от подколенната вена, включително вените на тибията, перонеума, солеуса и гастрокнемия. BKDVT не трябва да се бърка с повърхностен тромбофлебит (тромбоза на повърхностната венозна система), който не носи същия риск от смъртност и трябва да се лекува симптоматично. Американският колеж на гръдните лекари (ACCP) предлага единствените консенсусни насоки за управление на BKDVT и те се считат за „степен 2C“; слаби препоръки, основани на доказателства с ниско качество (14). В резултат на това лекарите, които се грижат за пациенти с BKDVT, са изправени пред значителна дилема, тъй като рисковете от антикоагулация спрямо PE са неясни. ACCP предпазливо препоръчва антикоагулация само за тежко симптоматични пациенти с BKDVT. За други пациенти се препоръчва да се извърши ултразвук за наблюдение след две седмици, за да се проследи разпространението на съсиреци, като в този момент трябва да се започне антикоагулация, ако има доказателства за проксимално удължаване (вж. Фигура 1).

лечение

Повечето от това, което е известно за естествената история на BKDVT, се основава на наблюдателни проучвания, с широк спектър от оценки за разпространението му и риска от разпространение на съсиреци и емболия. Смята се, че повечето ДВТ започват във вените на прасеца, но те обикновено не стават симптоматични, докато не се разпространят до проксимална вена (5,13). В резултат на това наблюдателни проучвания върху симптоматични пациенти могат да подценят разпространението на изолиран BKDVT. В подкрепа на това, проучвания върху стационарни пациенти са установили, че BKDVT съставлява само 20% от всички диагнози на ДВТ, докато проучванията върху амбулаторни пациенти отчитат процент до 70% (1). Като цяло има приблизително 300 000 случая на BKDVT, диагностицирани всяка година в Съединените щати (5).

Повечето случаи на BKDVT се решават спонтанно, без антикоагулация. BKDVT е малко вероятно да се емболизира до след удължаване до проксималните дълбоки вени (15-19) и разпространението обикновено се случва в рамките на 2 седмици от първоначалната диагноза (5,8,20,21). Тези наблюдения формират основата за препоръчване на ехограф за наблюдение при избрани пациенти с BKDVT, вместо да се лекуват всички пациенти с антикоагулация. Следователно решението да не се лекува BKDVT зависи критично от вероятността за проксимално размножаване и предполагаемата ниска скорост на емболизация без разпространение. Абсолютният риск от разпространение и емболизация на съсиреци обаче остава неясен и варира значително в литературата. Един систематичен преглед установи, че докладваните темпове на разпространение варират от 3% до 32% (5). Неотдавнашно проучване на случая-контрол установи скорост на разпространение до проксимални вени само в 5% от случаите след 180 дни (срещу 1,4% при пациенти на антикоагулация) и PE в 4,3% от случаите (срещу 1,6%). Намаляването на риска от антикоагулация все още е значително, но се компенсира от повишен риск от кървене (22).

Два скорошни систематични прегледа установиха, че методологичното качество на наличната литература е твърде ниско, за да се даде категорична препоръка дали да се антикоагулират пациенти с BKDVT (11,13). На фона на продължаващите противоречия не е ясно как днешните лекари управляват тези пациенти. Също така не е ясно как рентгенолозите могат да докладват за откритие на BKDVT по начин, който насърчава подходящата клинична практика. Вероятно поставянето на диагноза „ДВТ“, която е технически правилната терминология, може иронично да насърчи или дори да принуди ръката на практикуващите да лекуват някои пациенти по неподходящ начин. Това проучване се стреми да идентифицира моделите на диагностика и лечение сред рентгенолози и клиницисти, които се сблъскват с пациенти с BKDVT в рамките на голяма многоболнична здравна система.

Методи

Извършен е ретроспективен анализ на рентгенологични доклади и медицински досиета от голяма многоболнична здравна система между 2014 и 2016 г. Ултразвуковите изследвания на долните крайници се оценяват въз основа на местоположението на идентифицирана тромбоза, както е описано в тялото на рентгенологичния доклад. BKDVT се определя като тромбоза, включваща сдвоени тибиални, перонеални или дълбоки мускулни вени на прасеца (гастрокнемиус и холести вени). За анализ бяха включени само случаи на изолирани BKDVT; изключени са случаи с допълнителна тромбоза, включваща или обхващаща феморопоплиталната система. За анализ бяха включени само нови диагнози на BKDVT; изключени са последващи проучвания, като пациенти с предварително диагностициран BKDVT или разрешаване на феморопоплитален DVT.

Във всеки отделен случай беше оценена съответната медицинска карта. Оценени са клинични рискови фактори (1) като възраст, пол, злокачествено заболяване, скорошна операция (в рамките на 3 месеца) и анамнеза за ДВТ. Идентифицирани са решения за лечение и клинични резултати (като едновременно или последващо РЕ). Лечението се определя като всяко започване или ескалация на антикоагулационна терапия или поставяне на IVC филтър.

Докладите по радиология бяха категоризирани въз основа на езика, използван в заключителния доклад „заключение“ или „впечатление“. Докладите бяха категоризирани като положителни, отрицателни или описателни. Например всеки доклад, използващ терминологията „DVT“, попада в категорията „положителен за DVT“ или „отрицателен за DVT“. Други терминологии като „тромбоза на предната тибиална вена“, без да се използва думата „DVT“, бяха категоризирани като описателни. Хи-квадрат и логистична регресия бяха използвани за корелация на рисковите фактори с резултатите и за определяне на шансовете за лечение.

Резултати

Бяха идентифицирани сто и два случая на нов, изолиран DVT под коляното. Средната възраст на пациента е 62 години (SD = 14 години) и 55,9% от пациентите са мъже (вж. Таблица 1). Общо 28,4% от пациентите са имали предишна анамнеза за ТГВ (n = 29), 33,3% са имали скорошна операция през последните 30 дни (n = 34) и 32,4% са имали активно злокачествено заболяване (n = 33). Осемнадесет пациенти са диагностицирани с ПЕ по време на една и съща клинична среща (17,6% от всички пациенти; 62,1% с гръдна томография). PE не е свързано с възраст, пол, скорошна операция или история на DVT. PE е свързано със злокачествено заболяване, с много по-висок шанс за PE в групата на злокачествените заболявания (OR = 3,3, 95% CI: 1,2–9,4; P = 0,015). PE е диагностициран при 30,3% от пациентите с известно злокачествено заболяване (n = 10/33) в сравнение с 11,6% от пациентите без злокачествено заболяване (n = 8/69).

Лечението не е независимо свързано с нито един от клиничните рискови фактори (възраст, пол, скорошна операция, злокачествено заболяване или анамнеза за ДВТ). Лечението е свързано с вида на рентгенологичния доклад отпечатък/заключение, които са силно променливи. Лечението е много по-малко вероятно, ако докладът описва тромбоза под коляното, но се казва, че иначе е „отрицателен за DVT“ (P

Дискусия

Управлението на ДГТ под коляното остава противоречиво, тъй като настоящите насоки се основават на слаби доказателства. ACCP препоръчва наблюдение с последващ ултразвук за 2 седмици, освен ако пациентът има тежки симптоми. Нашите наблюдения показват, че в клиничната практика почти всички пациенти (

90%) получават лечение с антикоагулант. Едно от обясненията е, че много пациенти се представят с тежки симптоми, но нашето проучване не дава оценка на клиничната симптоматика.

Много пациенти също имат остра ПЕ и поради тази причина се нуждаят от антикоагулация. Независимо от това, ултразвукът за наблюдение не се препоръчва често и вероятно е недостатъчно използван. В нашата извадка, например, само 5 от 14-те нелекувани пациенти са получили наблюдение с последващ ултразвук. Липсата на проследяване и лечение се дължи отчасти на неадекватни рентгенологични диагнози, а не на вземане на клинични решения. За някои BKDVT просто се казва, че са „положителни“ за DVT, а в други случаи се казва, че окончателната диагноза е „отрицателна“ или дори се описва като „повърхностен тромбофлебит“.

Въпреки че липсват проспективни проучвания, наличната литература предполага, че по-голямата част от случаите на BKDVT се решават спонтанно и е необходимо проксимално размножаване на BKDVT, преди да настъпи клинично значимо PE. От друга страна, BKDVT от време на време води до PE и антикоагулацията намалява този риск. Не можем да направим допълнителна оценка на естествената история на BKDVT, тъй като толкова ограничен брой пациенти в нашата проба са получили проследяване без антикоагулация. Необходими са по-големи рандомизирани контролирани проучвания.

Нашето проучване наистина наблюдава значителна част от пациентите, които са имали едновременно ПЕ (17,6% от пробата), въпреки че това вероятно надценява общия риск от емболизация (5). Например, много случаи в нашата извадка са диагностицирани само след като пациентът е развил клинично значимо РЕ, създавайки пристрастие при подбора. Повечето случаи на BKDVT са недиагностицирани и се решават спонтанно. Освен това е възможно феморопоплиталната ДВТ да се прояви като BKDVT след емболизация на проксималния компонент на съсирека (23,24). Това поставя под въпрос причинно-следствената връзка между BKDVT и едновременното PE.

Повишеният риск от тромбоемболично заболяване при пациенти със злокачествено заболяване е добре документиран, но е интересно да се отбележи, че дори сред пациентите с BKDVT, пациентите с злокачествено заболяване са много по-склонни да се представят с едновременно ПЕ. Едно потенциално обяснение е, че има по-нисък праг за CT на гръдния кош при пациенти със злокачествено заболяване, което би могло да добави пристрастие към подбора към пробата. Друго обяснение е, че злокачествеността увеличава риска от емболия независимо от вече повишения риск от тромбоза. Може да е разумно да се използва по-нисък праг за лечение на BKDVT при пациенти със злокачествено заболяване.

В заключение, сред лекарите остава объркване как най-добре да се управлява BKDVT поради ограничените данни и практически насоки. Все още са необходими рандомизирани проспективни проучвания, за да се определи абсолютният риск от разпространение на съсиреци и емболия. Рентгенолозите трябва да са наясно с клиничното разграничение между проксималната ДВТ и BKDVT и трябва ясно да докладват резултатите по начин, който най-подходящо влияе върху управлението на пациентите. Имайки предвид сегашната противоречивост, описването на констатациите на BKDVT само по отношение на това, че е „положително“ или „отрицателно“ за ДВТ, може да е неадекватно. Въз основа на настоящите насоки е разумно да се предложи последващ ултразвук за случаи на инцидентни или асимптоматични BKDVT като алтернатива на антикоагулацията.

Благодарности

Финансиране: R Oklu благодари за финансирането от Националните здравни институти (EB021148, CA172738, EB024403, HL137193) и клиниката Mayo.

Бележка под линия

Конфликт на интереси: Авторите нямат конфликт на интереси, който да декларират.

Етична декларация: Институционалното одобрение на IRB е дадено за извършване на ретроспективен анализ на медицинските досиета на пациентите (IRB # 002338). Всички данни се събират и съхраняват по анонимен и сигурен начин, като се използват само номерата на медицинските записи за справка.