Захари Обинна Енума

1 болница "Св. Агнес", Балтимор, MD, САЩ

2 Университет Джон Хопкинс, Балтимор, д-р, САЩ

Джон Крей

1 болница "Св. Агнес", Балтимор, MD, САЩ

2 Университет Джон Хопкинс, Балтимор, д-р, САЩ

Лора А. Малоун

1 болница "Св. Агнес", Балтимор, MD, САЩ

2 Университет Джон Хопкинс, Балтимор, д-р, САЩ

Джефри М. Чински

1 болница "Св. Агнес", Балтимор, MD, САЩ

2 Университет Джон Хопкинс, Балтимор, д-р, САЩ

Доклад за случая

Болничен курс

тегло

Отляво: Рентгенография на гръдния кош (PA), показваща клиновидна непрозрачност на десния горен лоб с ретикуларни промени, предполагащи възможна консолидация и/или интерстициални промени. Вдясно: Компютърна томография (коронарен) изглед, забележим за (а) консолидация на дясния връх с разширение до десния хилум, (б) медиастинална/хиларна аденопатия (жълта стрелка), (в) маси с ниска плътност в и околните порта хепати (червени стрелки ), които също бяха добре визуализирани на допълнителни филийки и (г) маса с ниска плътност в десния долен квадрант близо до сляпото черво, предполагаща лимфаденопатия (18,1 mm, зелена стрелка).

По време на болничния курс пациентът имаше периодични трески до 104 ° F и хипотермия до 93 ° F, които се разрешиха самостоятелно. При изписването бяха направени подходящи комуникации с местните служители на здравния отдел за пряко наблюдавано лечение и беше организирано подходящо проследяване. В крайна сметка Mycobacterium tuberculosis е изолиран от културите, чувствителен към RIPE терапия.

Окончателна диагноза

Активиране на латентна Mycobacterium tuberculosis с белодробно и коремно засягане.

Дискусия

Историята на загуба на тегло, умора, студени тръпки и задух налага обмислянето на широка разлика, към която трябва да се подхожда систематично. Възможните етиологии включват инфекция, автоимунни разстройства, хематологични/онкологични процеси и психиатрични и социални/хранителни проблеми. Точна история винаги се изисква и в този случай първоначално не е получена, тъй като на тийнейджъра е позволено да отговори на по-голямата част от въпросите и в много случаи отговаря на майката, дори с присъстващия преводач. Само конкретно насочени въпроси към майката впоследствие разкриха това, което сега трябва да се счита за очевиден набор от улики, това на тийнейджър с дълга история на загуба на тегло, имигриращ от ендемичен регион на света с туберкулоза с предварително излагане на туберкулоза и сега представящ се с тежки анемия. Очевидно нямаше достатъчно подозрение за активиране на латентна туберкулоза по време на първоначалната амбулаторна среща.

Представяме представителен случай на туберкулоза при 17-годишна жена, чието първоначално представяне беше доста загрижено за основен хематологичен процес, предвид загубата на тегло, анемия и конституционални симптоми, както и възможна коремна маса от онкологичен произход, поради нарастването й рано ситост. Нормалният брой на тромбоцитите и белите кръвни клетки обаче направи диагнозата левкемия или лимфом малко вероятна. Докато пациентът одобрява намален апетит, няма данни за явен хранителен дефицит, нито хранително разстройство. Предварителната психологическа оценка също беше успокояваща. Важно е да се има предвид хипертиреоидизъм предвид клиничното представяне; обаче пациентът е имал само леко повишен тиреоид-стимулиращ хормон и нормален свободен Т4. Важното е, че пациентът има и едновременна диагноза на желязодефицитна анемия, както се вижда от проучванията с желязо.

Конституционалните симптоми като треска винаги трябва да предизвикат преработка на инфекциозна етиология. Историята на имиграцията от ендемичен регион, съчетана с излагането на нейната майка и леля, които преди това са били лекувани от туберкулоза, посочва основния инфекциозен процес. Анемията без дефицит на желязо е свързана с четирикратно повишен риск от рецидив на туберкулоза. Дефицитът на желязо и анемията, със или без съвместно представяне при пациент с туберкулоза, са свързани с 2 до 3-кратно увеличаване на риска от смърт. 1 Пациентът е имал неясна анамнеза за тестване на PPD. По този начин, скрининговите тестове за туберкулоза, включително рентгенография на гръдния кош и PPD или тестове за освобождаване на интерферон-γ (IGRA) трябва да се извършват по време на ранната оценка на възможните инфекциозни причини. Въпреки че рентгеновите или PPD констатациите на гърдите може да са неспецифични, това може да подтикне - както в този случай - към по-нататъшни серологични и рентгенографски изследвания.

Извънбелодробната туберкулоза (EPTB) представлява 15% до 20% от всички случаи на туберкулоза при имунокомпетентни пациенти в някои области, но представлява повече от 50% от случаите при ХИВ-позитивни лица. 5 Точната честота при имунокомпетентни пациенти варира в различните проучвания, но се предполага, че като цяло приблизително 10% от ХИВ-отрицателните пациенти са с EPTB. За разлика от това, при ХИВ-позитивни пациенти, 33% присъстват само с EPTB и 33% присъстват както с белодробно, така и с извънбелодробно заболяване, въпреки че много от тях ще имат отрицателен първоначален рентген на гръдния кош. Следователно е важно за всички педиатрични пациенти, които имат положителен тест от IGRA, да бъде определен техният ХИВ статус. 6 Нашият пациент тества ХИВ-отрицателен.

Заключение

Докато множество процеси биха могли да създадат клиничното представяне тук (напр. Автоимунно, хематологично, инфекциозно), нашият случай е уникален с това, че окончателната диагноза на туберкулозата липсваше някои типични характеристики (напр. Кашлица, хемоптиза). Като се има предвид социалната история, важно е да се помни, че пациентите, родени в чужбина, имат честота около 13 пъти по-висока от пациентите, родени в САЩ. 2 Дори при първоначално представяне, предполагащо други основни причини за клиничното представяне, туберкулозата трябва да остане на диференциала. Окончателната диагноза е установена, като се вземат предвид клиничната история, както и социалната история. Ранното откриване и адекватното познаване на подходящата серологична и рентгенографска обработка за туберкулозни инфекции може да подобри резултатите за пациентите и туберкулозата трябва да остане висока за разликата при тежка анемия при всяко дете имигрант. 7 Предвид настоящата хетерогенност на педиатричната популация в САЩ, трябва да се има предвид по-добре връзката между анемия и Mycobacterium tuberculosis по време на всички детски клинични срещи.

Принос на автора

ZOE: Допринесе за концепцията и дизайна; допринесъл за придобиване, анализ и интерпретация; изготвен ръкопис; критично преработен ръкопис; даде окончателно одобрение; се съгласява да носи отговорност за всички аспекти на работата, като гарантира целостта и точността.

JC: Допринася за придобиване, анализ и интерпретация; критично преработен ръкопис; даде окончателно одобрение; се съгласява да носи отговорност за всички аспекти на работата, като гарантира целостта и точността.

LAM: Допринесе за концепцията и дизайна; допринесъл за придобиване, анализ и интерпретация; критично преработен ръкопис; даде окончателно одобрение; се съгласява да носи отговорност за всички аспекти на работата, като гарантира целостта и точността.

JMC: Допринесе за концепцията и дизайна; допринесъл за придобиване, анализ и интерпретация; изготвен ръкопис; критично преработен ръкопис; даде окончателно одобрение; се съгласява да носи отговорност за всички аспекти на работата, като гарантира целостта и точността.

Бележки под линия

Декларация за конфликт на интереси: Авторът (ите) не декларира потенциален конфликт на интереси по отношение на изследванията, авторството и/или публикуването на тази статия.

Финансиране: Авторът (ите) не получи финансова подкрепа за изследването, авторството и/или публикуването на тази статия.