Каролин Андонян

1 Катедра по детска кардиология и вродени сърдечни заболявания, Немски сърдечен център Мюнхен, Технически университет Мюнхен, Мюнхен, Германия;

2 Технически университет Мюнхен, Мюнхен, Германия;

3 Университет Зигмунд Фройд, Виена, Австрия;

Фабиан Лангер

4 Катедра по клинично хранене и превантивна медицина, болница Barmherzige Brüder, Мюнхен, Германия;

Юрген Бекман

2 Технически университет Мюнхен, Мюнхен, Германия;

5 Университет на Куинсланд, Бризбейн, Австралия;

Герт Бишоф

4 Катедра по клинично хранене и превантивна медицина, болница Barmherzige Brüder, Мюнхен, Германия;

Питър Еверт

1 Катедра по детска кардиология и вродени сърдечни заболявания, Немски сърдечен център Мюнхен, Технически университет Мюнхен, Мюнхен, Германия;

Себастиан Фрайлингер

1 Катедра по детска кардиология и вродени сърдечни заболявания, Немски сърдечен център Мюнхен, Технически университет Мюнхен, Мюнхен, Германия;

Харалд Кеммерер

1 Катедра по детска кардиология и вродени сърдечни заболявания, Немски сърдечен център Мюнхен, Технически университет Мюнхен, Мюнхен, Германия;

Ренате Оберхофер

1 Катедра по детска кардиология и вродени сърдечни заболявания, Немски сърдечен център Мюнхен, Технически университет Мюнхен, Мюнхен, Германия;

2 Технически университет Мюнхен, Мюнхен, Германия;

Ларс Пипер

6 Катедра по поведенческа епидемиология, Technische Universität Dresden, Дрезден, Германия

Роя Клара Нойденбах

1 Катедра по детска кардиология и вродени сърдечни заболявания, Немски сърдечен център Мюнхен, Технически университет Мюнхен, Мюнхен, Германия;

2 Технически университет Мюнхен, Мюнхен, Германия;

Резюме

Поради технологичния и медицинския напредък популацията на възрастни с вродени сърдечни заболявания (ACHD) непрекъснато нараства. В световен мащаб вродените сърдечни заболявания (ИБС) засягат 1,35–1,5 милиона деца всяка година, а броят на ACHD междувременно надвишава броя на децата с ИБС. Установено е, че значителен брой ACHD представлява проблематично здравословно поведение, като физическо бездействие и лоши хранителни навици. Последните проучвания документират тревожни нива на наднормено тегло и затлъстяване сред пациентите с ИБС, които впоследствие могат да доведат до допълнителни здравословни усложнения при тази популация. Настоящата статия се фокусира върху различните психосоциални ефекти, произтичащи от диагностицирането на ИБС и тяхното въздействие върху развитието на нередни хранителни навици и наднорменото тегло. Той се стреми да идентифицира уникални рискови фактори и съответни обяснения, свързани с нарастващото разпространение на затлъстяването сред пациентите с ИБС. Този преглед предполага жизненоважна необходимост от установяване на клинични насоки за хранене и управление на теглото при тази популация пациенти като част от цялостен подход на лечение.

Въведение

Вродените сърдечни дефекти (ИБС) са сред най-често срещаните видове вродени дефекти. В световен мащаб ИБС засяга 1,35–1,5 милиона деца всяка година. Повече от 90% от тях достигат зряла възраст поради развитието и успехите на съвременната медицина (1). Независимо от това, почти всички от тези пациенти са хронично болни и страдат от остатъци и последствия от основното сърдечно заболяване. Емпиричните данни сочат, че значителен брой засегнати пациенти се включват в нездравословно поведение, като пушене, физическо бездействие и лоши хранителни навици (2). Освен това има все повече доказателства, че пациентите с ИБС са по-податливи на сърдечни и несърдечни съпътстващи заболявания, като затлъстяване и метаболитни нарушения (2-4). Този преглед разработва предизвикателните ограничения и противоречия, които все повече придружават пациентите с ИБС и усложняват хода на заболяването.

Наднорменото тегло и затлъстяването са сред най-значимите фактори, допринасящи за заболяванията и неблагоприятните последствия за здравето, включително метаболитен синдром, захарен диабет и сърдечно-съдови заболявания (5,6). Причините за наднорменото тегло в зряла възраст могат да бъдат проследени до ранното детство, тъй като ИТМ с висока детска възраст е предиктор за наднормено тегло и затлъстяване по-късно в живота (7). През последните десетилетия в световен мащаб е документирано значително увеличение на разпространението на детското затлъстяване. Според последните статистически данни, публикувани от СЗО, общият брой на децата с наднормено тегло или затлъстяване възлиза на 32 милиона през 1990 г. до 41 милиона през 2016 г. и настоящите тенденции продължават да нарастват (8). Тази епидемия от затлъстяване се разпространява сред населението и децата с ИБС проявяват неблагоприятните си последици за здравето.

Настоящият преглед се фокусира върху безбройните психосоциални ефекти, произтичащи от диагностицирането на ИБС и тяхното въздействие върху риска от развитие на затлъстяване, като по този начин изостря съществуващите последици и предизвикателства на пациентите с ИБС. Той се стреми да идентифицира многобройните уникални рискови фактори за развитие на затлъстяване при пациенти с ИБС и предоставя съответни обяснения, свързани с нарастващото разпространение на затлъстяването сред пациентите с ИБС. Тъй като затлъстяването и наднорменото тегло представляват допълнителна сърдечно-съдова тежест за пациентите с ИБС, задълбоченото разбиране на рисковете от затлъстяване при деца с ИБС може да има значително дългосрочно въздействие върху грижите и превантивните мерки. Цялостната първична профилактика на наднорменото тегло е от първостепенно значение за нарастващата популация от пациенти с ИБС. Предлага се доставчиците на здравни услуги да се справят с проблемите с теглото при пациенти с ИБС по изчерпателен начин, като подхождат към проблема от различни ъгли, като същевременно имат предвид хранителните предизвикателства, пред които са изправени пациентите с ИБС при възстановяването си.

Епидемиология на затлъстяването при пациенти с ИБС

Темата за затлъстяването сред педиатрични и възрастни популации на ИБС се появи едва наскоро и честотата на разпространение се съобщава рядко. Фигура 1 предоставя нива на разпространение на затлъстяване и наднормено тегло при пациенти с ИБС.

тегло

Разпространение на наднорменото тегло и затлъстяването при пациенти с ИБС. *, Barbiero et al., Pinto et al., Shustak et al. оценява педиатрични пациенти с ИБС в съответствие с насоките на CDC (наднормено тегло: ИТМ ≥85–95% процентил, затлъстяване: ИТМ ≥95% процентил). Lerman et al. оценява ACHD съгласно класификациите на BMI според индекса на Quetelet (наднормено тегло: 25 kg/m 2 ≤ BMI 2, затлъстяване: BMI ≥ 30 kg/m 2). ИБС, вродено сърдечно заболяване.

Първото проучване на напречното сечение, което признава епидемията от затлъстяване сред децата с ИБС, е проведено от Pinto et al. в популация от 1523 деца с различни форми на ИБС на възраст 6–19 години от Бостън и Филаделфия (21). Затлъстяването (ИТМ ≥95-ия персентил) и наднорменото тегло (ИТМ ≥85–95-ия персентил) са класифицирани съгласно указанията на CDC (Американски центрове за контрол и превенция на заболяванията) (22). Популацията отразява широк спектър от сърдечни дефекти и е разделена на подгрупи според тежестта им. Комбинираното разпространение на затлъстяването и наднорменото тегло сред кохортата е 29% и не се различава от националните данни в сравнение с едновременното Национално проучване за здравни и хранителни изследвания (NHANES). Пациентите със сложна ИБС са имали най-ниска честота на наднормено тегло и затлъстяване (15,9%), което може да се обясни с остатъци, последствия и продължаващи усложнения от основната ИБС (3,23). Вторични ефекти, като повишено систолично кръвно налягане при пациенти със затлъстяване и с наднормено тегло, също са документирани в това проучване (21).

Друго ретроспективно проучване на напречното сечение оценява общото разпространение на наднорменото тегло и затлъстяването на 30% сред кохортата от Ню Йорк от педиатрични пациенти с ИБС (24). Отново, честотата на разпространение при наднормено тегло и затлъстяване е подобна на нивото на здравословно население при наднормено тегло и затлъстяване. Авторите стигат до заключението, че децата с ИБС са по същия начин уязвими към глобалната епидемия от затлъстяване като общата популация. Но те откриха значителни разлики въз основа на пола и етническата принадлежност с испанската етническа принадлежност и мъжкия пол, представляващи най-висок риск за развитието на затлъстяване. Освен това е установено, че хирургичният статус оказва влияние върху теглото, тъй като хирургическите мъже са два пъти по-склонни да бъдат със затлъстяване, отколкото техните нехирургични аналози (риск от затлъстяване: 24% при мъжете след операция спрямо 11% при нехирургичните аналози, ИЛИ 2.2). Тази подгрупа пациенти може да се възползва особено от интервенции в начина на живот, като диетични консултации и физическа активност, като рутинна част от последващите им грижи. В съответствие с Pinto et al. (21) Установено е, че разпространението на затлъстяването сред сложни пациенти с ИБС е ниско в сравнение с прости дефекти (6% при сложни еднокамерни сърдечни заболявания срещу 18% при прости дефекти) (24).

По-скорошно проучване потвърди, че 26,9% от юношите с ИБС са засегнати от наднормено тегло (определено като ИТМ ≥85-и персентил) (9). Освен това авторите наблюдават модифицируеми рискови фактори за исхемична болест на сърцето сред тяхната популация пациенти с ИБС, включително променени липидни профили (висок холестерол/LDL/триглицериди), заседнал начин на живот и положителна фамилна анамнеза за затлъстяване. Тъй като децата с ИБС са склонни да започнат със сърдечни заболявания, справянето с рисковите фактори, свързани с диетата, е особено важно при тази популация пациенти.

В момента броят на възрастните с ИБС (ACHD) надвишава броя на децата с ИБС и се очаква да нараства с 5% годишно (1). Според Pearson et al., Затлъстяването е голямо безпокойство сред ACHD (> 18 годишна възраст), тъй като 54% ​​от тях имат ИТМ> 25 kg/m 2 (25). Неотдавнашно мащабно проучване на Lerman et al. потвърди, че 59,5% от 1451 ACHD са с наднормено тегло до болестно затлъстяване (26). Кохортата им беше разделена на три възрастови групи, по-млади (19–44 години), на средна възраст (45–64 години) и пациенти в напреднала възраст (> 65 години). Честотите на затлъстяване сред ACHD не се различават във всички възрастови разделения в сравнение с техните съответстващи контроли. Въпреки че има малко доказателства за това как затлъстяването може да повлияе на ACHD, разумно е да се вярва, че затлъстяването ще повлияе неблагоприятно на здравните резултати (т.е. сърдечна недостатъчност, белодробна хипертония, аритмия и т.н.) при тази популация.

Етиология на затлъстяването при пациенти с ИБС

Затлъстяването при пациенти с ИБС е резултат от взаимодействие между сложен набор от фактори, които могат да бъдат разделени на фактори на микро ниво и макро ниво (Фигура 2). Приносът на микро ниво се определя като най-близкото влияние върху дете с ИБС, като родителски практики, хранително образование и психологически фактори (27). Факторите на макро ниво включват неблагоприятни влияния от „обезогенната среда“ (28) поради урбанизация и индустриализация. И двата компонента са вкоренени в детството и влияят върху избора на храна и поведението на начина на живот при пациенти с ИБС през целия живот.

Фактори, свързани със затлъстяването при пациенти с вродени сърдечни заболявания (ИБС).

Фактори на микро ниво

Родителите на деца с ИБС страдат от стрес до нивото на травматизация след диагностицирането на ИБС (29). Чувството на тъга, депресия или преумора могат да бъдат нормална част от процеса на справяне със ситуацията и дори могат да доведат до „посттравматичен растеж“ (30). И все пак родителските трудности при справянето могат потенциално да повлияят на процесите на грижи (29).

Родителско моделиране

Здравно образование

Правилното познаване на храненето и физическата активност е съществена част от поемането на отговорност за собственото здраве. Изследванията показват, че само малка част от пациентите с ИБС и техните родители са обучени за подходяща диета, хранене и упражнения (40-42). Според Lentzner et al. само 59% от кардиолозите предоставят на пациентите консултации по проблеми с теглото, докато храненето и диетата са били обсъдени от 63% (41). В друго проучване майките на деца с ИБС са показали значителни недостатъци в разбирането си за болестта и нейните последици по отношение на диетата и ограниченията на активността (42). Изкривеното възприятие на майката за ИБС, като „колкото по-голямо е бебето, толкова по-здраво“, може да доведе до неподходящи ограничения и практики за хранене на деца, които могат да поставят началото на развитието на наднормено тегло или затлъстяване по-късно в живота (43). По отношение на децата с ИБС, прекомерното хранене с бутилка, за да се увеличи калоричният прием, може да повлияе на способността на новороденото да възприема нормален глад и ситост, което води до нарушено хранене в дългосрочен план (44).

Всъщност, в сравнение със здравите деца, тези с ИБС са по-склонни да имат наднормено тегло поради физическо бездействие (21). Независимо от това, необразованите родители са склонни да насърчават заседналия начин на живот на децата си в резултат на свръхзащита и несигурността относно степента и интензивността на физическите упражнения за децата им (45). За да се намали рискът от бъдещо затлъстяване и исхемична болест на сърцето, изследванията показват непреодолима нужда от доставчици на здравни услуги да обучават и популяризират здравословно поведение в начина на живот при пациенти с ИБС, за да намалят модифицируемите сърдечно-съдови рискови фактори. Времевите ограничения, възприеманата роля на кардиолог и липсата на обучение за изпълнение на препоръките за начина на живот са определени като най-често срещаните бариери пред здравното образование при тази популация пациенти (46). Следователно е от съществено значение да се установят учебни стандарти в областта на храненето и физическата активност, за да се подобри комуникацията и образованието между пациент и лекар.

Лекарите трябва да осигурят кратък режим на упражнения, който отговаря на индивидуалната цел на всеки пациент, за да насърчи физически активен начин на живот. Съответно, Budt et al. препоръчайте персонализирано предписание за упражнения, съобразено за всеки пациент с ИБС чрез специфичен алгоритъм. Включва медицинската история на пациента, физически преглед, оценка на пет изходни параметъра (камерна функция, налягане в белодробната артерия, аорта, аритмия, насищане в покой/по време на тренировка), вида и относителната интензивност на всяко упражнение, както и сърдечно-белодробно тестване и последващи действия. Въпреки това, поради хетерогенността на лезиите, не всички пациенти отговарят на предложения алгоритъм и се изискват бъдещи клинични изследвания, за да се максимизират ползите за здравето на режима и да се сведе до минимум неговият сърдечно-съдов риск за пациенти с ИБС (45).

Психологически фактори

Децата с ИБС са изправени пред уникални и често сложни медицински и психологически предизвикателства в началото на живота (47). Значителен брой пациенти с ИБС изпитват значителен психологически стрес, като тревожност и депресия (47-49). Освен това пациентите често нямат самочувствие и не успяват да развият автономна идентичност като дългосрочна последица от ОП (50). В същото време OP е обратно свързано с по-високи нива на детска тревожност и трудности при справяне със стресови социални ситуации. Депресията, тревожността и ниското самочувствие са определени като предиктори за повишен риск от затлъстяване (51,52).

Многобройни резултати от изследвания показват, че излагането на хроничен стрес е свързано с наднормено тегло и затлъстяване (53). Изследванията са идентифицирали два възможни пътя, свързващи стреса и затлъстяването (54). Тези фактори вероятно са приложими за популацията от пациенти с ИБС. Първо, хроничният стрес, произтичащ от сложни психосоциални предизвикателства при пациенти с ИБС, може да промени приема на храна, като насърчава консумацията на енергийно плътни храни. Второ, индуцираната от стрес симпатикова и невроендокринна активация допринася за увеличеното съхранение на мазнини във висцералните депа, което от своя страна усилва риска от сърдечно-съдови рискови фактори (дислипидемия, захарен диабет тип 2, метаболитен синдром) (54). Към днешна дата психологическата ситуация на ACHD и нейната връзка с тяхното здравословно поведение са получили малко внимание. Следователно скринингът за ранно откриване и управление на психологически проблеми може да даде възможност на пациентите да вземат по-разумни решения в здравеопазването си и да подобрят дългосрочните резултати.

Фактори на макро ниво

Обезогенна среда

Значението на храненето за популацията на ИБС: чревният микробиом

Наскоро беше обърнато внимание на важната роля, която чревните микроби допринасят за развитието на сърдечно-съдови заболявания (60-62). Чревните микроби представляват филтър за най-голямото ни излагане на околната среда, което е нашето хранене (61). Съответно, приемът на храна води до значителни промени в състава на чревната микробиота. Предишни изследвания са насочени по-специално към триметиламин N-оксид (TMAO), който се генерира от холин, лецитин и L-карнитин - съединения, открити в млечните продукти, яйцата, рибата и червеното месо - чрез микробен метаболизъм в червата (61). Очевидно има положителна връзка между повишените нива на ТМАО и повишения риск от неблагоприятни сърдечно-съдови събития и преждевременна смърт (60). Тази корелация подчертава ролята на диетата и храненето в превенцията на ИБС.

Пътят на TMAO е само един от многото свързани с диетата микробни пътища, които потенциално могат да бъдат свързани с неблагоприятни сърдечно-съдови резултати (61). Изследванията в тази област обаче все още са недостатъчни. Предварителните открития в тази област разкриват нови, важни прозрения за това как храненето е свързано със сърдечно-съдовото здраве. Необходими са допълнителни изследвания, за да се идентифицира различният микробиотичен състав и неговите последици по отношение на диетичната профилактика в популацията от пациенти с ИБС. В това отношение растителните диети могат да станат все по-признати поради демонстрираните по-ниски нива на TMAO при вегетариански/вегански участници в сравнение с всеядните субекти (63).

Заключения

Поради медицинския и технологичен напредък, все по-голям брой деца с ИБС преживяват до зряла възраст. В допълнение към често срещаните рискови фактори за наднормено тегло и затлъстяване, пациентите с ИБС често се сблъскват с уникални психосоциални предизвикателства (ОП, психологически дистрес, липса на здравно образование), които могат да ги изложат на по-висок риск от развитие на разстройство на хранителния режим и наднормено тегло. Нездравословните навици в начина на живот и затлъстяването допринасят за развитието на допълнителни тежести за здравето, които могат да повлияят неблагоприятно самото по себе си крехко сърдечно-съдово състояние.

Тази статия е първият опит за поставяне на диета, хранене и ИБС в контекст и търсене на обяснения за проблематично здравословно поведение в тази популация. Констатациите не само дават по-ясна картина на проблемните влияния върху здравното поведение сред пациентите с ИБС, но също така помагат да се използват възможностите за превантивна сърдечна помощ. Трябва да се наблегне на превантивните сърдечни грижи, за да се даде възможност на пациентите да вземат разумни решения в здравеопазването си, особено когато става въпрос за здравословно хранене и упражнения. Предвид тревожните нива на наднормено тегло сред пациентите с ИБС, оценките на диетата и физическата активност трябва да станат неразделна част от рутинните грижи. Тъй като децата с ИБС разчитат единствено на родителски напътствия, родителите трябва да бъдат адекватно образовани и обучени да се грижат за своето кардиопатично дете, за да се предотвратят често срещаните погрешни схващания. В допълнение към хранителните насоки може да са необходими психологически консултации както за родителите, така и за пациентите, за да се намали психологическият дистрес и да се улесни справянето с болестта.