Въведение

Коремната стена има изобилна васкулатура, която е особено податлива на нараняване при лапароскопска хирургия [1]. Най-често увредените съдове при лапароскопски процедури са епигастралните артерии, както повърхностните, така и по-дълбоките съдове [2, 3]. Още през 1823 г. е признато нараняване на епигастралните съдове по време на операция [4]. Представяме две различни прояви на увреждане на долния епигастрален съд при лапароскопска хирургия и как са били управлявани.

Представяне на дело

Дело А

епигастралните

Трансабдоминално ултразвуково сканиране, показващо голям хематом в предната коремна стена (10,1 × 7,7 × 4,0 cm)

Дело Б

48-годишна жена от полски произход с анамнеза за болка в долната част на корема и тазова маса е насочена от нейния общопрактикуващ лекар. Преди това е била спешно оперирана за спукано апендикс. При коремен преглед се установява надлъжен параумбиликален белег с малка инцизионна херния. Ехографско изследване на таза показа лявостранна киста на яйчника с размери 8,4 × 7,1 × 6,1 cm, без сложни характеристики. Туморните маркери бяха нормални. При операцията лапароскопът е въведен чрез 10-мм интрамубилен разрез. Два допълнителни 5-милиметрови порта бяха вкарани в лявата и дясната илиачна ямка под директно лапароскопско зрение. Извършена е лява оофоректомия с помощта на „триполярни“ коагулационни ножици и образецът е отстранен през 10-мм пъпна порта с помощта на лапароскопско извличане на тъкан „Endocatch“ (Cory Bros, Shenley, Hertfordshire). Това беше направено при пряко виждане с 5-милиметров лапароскоп, вкаран през дясната илиялна ямка. В края на процедурата пристанищата бяха премахнати при пряко виждане, с отделяне на въглероден диоксид. За затваряне на кожата са използвани монофилни конци.

Първоначално тя е наблюдавана в зоната за възстановяване и впоследствие е преместена в дневното хирургично отделение. Един час следоперативно медицински сестри отбелязват кървене от мястото на пристанището в дясната илиачна ямка. При преглед от регистратора е забелязан подкожен хематом с кръв, „изтичаща“ от мястото на пристанището. Наложена е превръзка под налягане. В последващ преглед от консултанта на екипа се отбелязва, че хематомът се увеличава по размер. Два прекъснати конца на коремната стена бяха поставени точно по-ниско от мястото на пристанището, тъй като се подозираше кървене от долната епигастрална артерия. Пълната кръвна картина разкрива ниво на хемоглобин от 9,9 g/dL (12,1 g/dL предоперативно). Кървенето от мястото на пристанището се уталожи, но тя остана в болницата цяла нощ за наблюдение. На следващия ден е отбелязано, че има 4-сантиметров хематом в дясната илиачна ямка, без очевидно активно кървене. Беше приложена допълнителна превръзка под налягане и тя беше изписана у дома с планиран преглед 2 дни по-късно.

На следващия ден тя представи на отделението за злополуки и спешни случаи с широко разпространени синини по долната част на корема и дясното бедро (фиг. 2). Ултразвуковото сканиране потвърждава дифузния повърхностен оток на меките тъкани при липса на дренираща се колекция. Установено е, че нивото на хемоглобина е спаднало до 7,3 g/dL. Обсъжда се възможността за кръвопреливане, но тъй като тя е клинично стабилна, е взето решение да се преустанови преливането. Тя е започнала с широкоспектърни антибиотици и добавки на желязо, прилагани per os с оглед на бъдещо лечение. Тя е била проследявана в продължение на 2 месеца и е имало постепенно, но пълно разрешаване на натъртването.

Широко натъртване в долната част на корема и дясното бедро след нараняване на епигастралния съд

Дискусия

Нараняването на долните епигастрални съдове е относително необичайно, но може да се появи при до 2% от оперативните лапароскопски процедури по време на вмъкване на странични троакари [1]. Нараняването може да възникне при първоначалното вкарване на остър троакар директно в съдовете или по-късно в процедурата, когато разрезът се разшири, за да позволи преминаване на по-голяма канюла или за отстраняване на тъкан от перитонеалната кухина. Може да се твърди, че по-ниско епигастрално увреждане на съдовете никога не трябва да се случва с пристанищата за аксесоари, ако са поставени под пряко лапароскопско зрение. Изкривяването на анатомията на предната коремна стена, например от предишна операция или неволно въвеждане на троакари под ъгъл (вместо перпендикулярно на кожата) може да предразположи към нараняване.

Степента на нараняване може да варира, варирайки от леко, като например малко количество кръв, която капе в оперативното поле [5], както в случая А, повърхностни синини, които могат да бъдат обширни (случай Б), до по-тежко нараняване, водещо до тежка животозастрашаващ кръвоизлив (изискващ кръвопреливане), образуване на хематом или абсцес, както и по-нататъшни операции за постигане на хемостаза [6–9]. Познаването на анатомията на епигастриалните съдове и правилното поставяне на троакарите (при пряко зрение) са толкова важни, колкото и бързото овладяване на нараняването, за да се избегнат големи усложнения.

Долната епигастрална артерия е клон на външната илиачна артерия с произход точно над ингвиналната връзка. Той се движи превъзходно и медиално към пъпа. Той лежи точно медиално спрямо кръглия лигамент, когато лигаментът преминава през дълбокия ингвинален пръстен в ингвиналния канал и странично от заличените пъпни съдове (фиг. 3). Той пробива fascia transversalis, за да навлезе в ректусната обвивка отпред на дъгообразната линия. Той се издига зад ректусния мускул, снабдявайки долната централна част на предната коремна стена и анастомозира с горната епигастрална артерия [10].

Структури на предната коремна стена и безопасно лапароскопско влизане (адаптирано от Nezhat [23])

Повърхностните епигастрални съдове произхождат от бедрената артерия точно под ингвиналната връзка. Те преминават през сафенозния отвор във фасцията лата и се изкачват по корема в повърхностната фасция, покриваща външния наклонен мускул. Съдовете се издигат почти до нивото на пъпа [11]. Добра практика е да се визуализират повърхностните съдове на коремната стена чрез просветляване, въпреки че често това може да бъде трудно при тъмнокожи и затлъстели жени [12]. Повърхностното увреждане на епигастриалния съд обикновено се лекува с бъдещо управление и въртенето на канюлата до положение, при което компресията е максимална, може да бъде от полза [5]. Понякога може да са необходими конци за спиране на кървенето.

Hurd et al. [13] и Sabre et al. [1] използва CT сканиране, за да определи местоположението на съда във връзка с анатомичните забележителности, и следователно препоръча входна точка на 5 см по-високо от срамната симфиза и на 8 см от средната линия. В неотдавнашно проучване, което дисектира илиоингуиналния и илиохипогастралния нерв и долните епигастрални съдове в 11 неангалмирани женски трупа, долните епигастрални съдове са на 3,7 см (2,6-5,5 см) от средната линия на нивото на предния горен илиачен гръбначен стълб и винаги странично към ректусните мускули на ниво с 2 см по-високо от срамната симфиза [14].

Директната визуализация трансперитонеално е идеалният подход за избягване на по-ниско нараняване на епигастриалния съд по време на лапароскопско поставяне на допълнителен троакар, който трябва да се вкара странично спрямо съдовете под ъгъл от 90 ° спрямо коремната стена. Там, където не е възможно да се визуализират съдовете, например при пациенти със затлъстяване, често се разчита на методи за просветляване и повърхностни ориентири. Последните данни показват, че рискът от нараняване на нервите и съдовете може да бъде сведен до минимум, когато страничните троакари са поставени над предните превъзходни илиачни бодли и> 6 cm от средната линия [14]. Ръчни доплери се използват в трудни случаи за ефективно идентифициране на долните епигастрални артерии [15].

Hurd et al. [7] разгледа размера и формата на използвания троакар и сравни риска от нараняване на съдовете на коремната стена при животински модел. Когато корабът беше директно пробит в средната си точка, нямаше разлика в резултата. Ако обаче съдовата стена е била наранена в периферията й, е имало по-голяма вероятност от разкъсване и кървене, ако се използва пирамидален троакар с голям диаметър [16]. Намаляването на риска от нараняване на кораба може да се постигне и чрез поставяне на по-малки троакари странично, като по-големи троакари остават в средната линия, където е възможно. Ternamian et al. съобщава за повече от 4000 жени, подложени на лапароскопска хирургия, използващи Endo TIP троакални канюли с резба. При тези жени не се наблюдава увреждане на коремната стена при повече от 10 000 вмъквания на 5-милиметрови вторични безкакарни канюли [17]. Поставянето на странични отвори трябва да бъде перпендикулярно на кожата и само когато перитонеалната мембрана е нарушена, троакарът трябва да бъде насочен, така че да се избегнат тазовата странична стена и други жизненоважни структури.

Разпознаването на нараняване на съдовете може да се постигне чрез наблюдение на капене на кръв по канюлата, обезцветяване на коремната стена или развитие на хематом около или близо до разреза. В някои случаи кръвта може да се насочи към по-отдалечено място, проявявайки се като параректална или вулвална маса [5]. Препоръчително е да визуализирате директно премахването на допълнителни троакари, тъй като това може да разкрие неволни точки на кървене.

Кървенето може да не е очевидно веднага за хирургичния екип поради редица фактори, включително повишено коремно налягане (пневмоперитонеум) или намалено венозно налягане, свързано с позицията на Тренделенбург [21]. Ако разкъсаният съд се представя постоперативно като хематом, първоначалното лечение трябва да бъде с локална компресия. На изкушението да отворите или аспирирате хематома трябва да се противопоставите, тъй като такава маневра може да инхибира ефекта на тампонада и може да увеличи риска от образуване на абсцес. Ако обаче хематомът продължава да се увеличава или ако има доказателства за хемодинамичен компромис, е показано изследване на рани [22].

Заключение

Въпреки че някои от проблемите, подчертани в този доклад, не са непременно нови, те служат като своевременно напомняне на всички клиницисти, участващи в лапароскопска хирургия. Внимателното разбиране на анатомията на предната коремна стена и предотвратяването на нараняване на съдовете чрез звукова техника са от решаващо значение. Когато настъпи нараняване на съда, обаче, стратегията за разпознаване и минимизиране на неволни усложнения е важна, когато се предприема безопасна оперативна лапароскопия.

Препратки

Sabre AA, Meslemani AM, Davis R et al (2004) Зони за безопасност за влизане в предната коремна стена по време на лапароскопия: CT сканиране на епигастрални съдове. Am Surg 239: 182–185

Lin P (1999) Усложнения на лапароскопията: стратегии за превенция и лечение. Obstet Gynecol Clin North Am 26: 23–38

Colborn GL, Sleandalakis J (1995) Лапароскопска трупна анатомия на ингвиналната област. Probl Gen Surg 12:13

Bogros AJ (1823) Esai sur l’anatomie chirurgical de la region iliaque et description d’un nouveau procede pour feure la ligature des arteres epigastrique et iliaque extreme (теза). Париж. Didot Le Jeune; не. 153

Munro MG (2006) Усложнения на лапароскопския достъп. В: Isaacson K (ed) Гинекологична ендоскопска хирургия, 1-во изд. Elsevier, Филаделфия, стр. 59–60

Bergqvist D, Bergqvist A (1987) Съдови наранявания по време на гинекологична хирургия. Acta Obstet Gynecol Scand 66: 19–23

Hurd WW, Pearl MM, DeLancey JO et al (1993) Лапароскопско увреждане на съдове на коремната стена: доклад за три случая. Акушерски гинекол 82: 673–676

Todd AW (2001) Неволна пункция на долната епигастрална артерия по време на иглена биопсия с фатален изход. Clin Radiol 56: 989–1002

Lam EY, McLafferty RB, Taylor LM Jr et al (1998) Псевдоаневризма на долната епигастрална артерия: усложнение на парацентезата. J Vasc Surg 28: 566–569

Snell RS (1995) Клинична анатомия за студенти по медицина, 5-то изд. Little, Brown and Company Inc., САЩ, стр. 144

Williams P, Dyson M (1989) Анатомия на Грей, 37-то изд. Чърчил Ливингстън, Единбург, стр. 782

Lavery S, Porter S, Trew G et al (2006) Използване на емболизация на долната епигастрална артерия за спиране на кървенето при оперативна лапароскопия. Fertil Steril 86 (719): e13 – e14

Hurd WW, Bude RO, DeLancey JOL et al (1994) Местоположението на кръвоносните съдове на коремната стена във връзка с коремни забележителности, очевидно при лапароскопия. Am J Obstet Gynecol 171: 642–646

Rahn DD, Phelan JN, Roshanravan SM et al (2010) Анатомия на нерва и съдовете на предната коремна стена: клинични последици за гинекологичната хирургия. Am J Obstet Gynecol 202 (234): e1 – e5

Whiteley MS, Laws SA, Wise MH (1994) Използване на ръчен доплер за избягване на съдове на коремната стена при лапароскопска хирургия. Ann R Coll Surg Engl 76: 348–350

Hurd WW, Wang L, Schemmel MT (1995) Сравнение на относителния риск от нараняване на съдовете с конични срещу пирамидални лапароскопски троакари в заешки модел. Am J Obstet Gynecol 173: 1731–1733

Ternamian AM, Vilos GA, Vilos AG et al (2010) Лапароскопски перитонеален вход с визуална канюла за многократна употреба с резба. J MIG 17: 461–467

Chatzipapas IK, Magos AL (1997) Проста техника за осигуряване на долните епигастрални съдове и възстановяване на ректусната обвивка при лапароскопска хирургия. Obstet Gynecol 90: 304–306

Moran ME (1993) Управление на лапарокопични наранявания на червата или кръвоносните съдове. Minim Invasive Ther Allied Tech 2: 289–291

Lewis JE (1995) Проста техника за предвиждане и управление на кръвоизлив на мястото на вторична пункция по време на лапароскопска хирургия. J Reprod Med 40: 729–730

Levy B (2006) Съдови наранявания. В: Isaacson K (ed) Гинекологична ендоскопска хирургия, 1-во изд. Elsevier, Филаделфия, стр. 73–78

Hurd WW, Amesse LS, Gruber JS et al (2003) Визуализация на епигастралните съдове и пикочния мехур преди лапароскопско поставяне на троакар. Fertil Steril 80: 209–212

Nezhat C (2005) Лапароскопски коремен достъп. В: Wetter PA et al (eds) Превенция и лечение на лапароендоскопски хирургични усложнения, 2-ро изд. Общество на лапароендоскопските хирурзи, Маями

Декларация за интерес

Авторите съобщават, че няма конфликт на интереси. Авторите са отговорни за съдържанието и писането на статията.

Информация за автора

Принадлежности

Катедра по акушерство и гинекология, Университетска болница West Middlesex NHS Trust, Twickenham Road, Isleworth, Middlesex, TW7 6AF, UK

Филип дьо Росне, Манджу Чандирамани, Сана Усман и Елизабет Оуен

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar

Можете също да търсите този автор в PubMed Google Scholar