Oseochondritis dissecans е състояние, при което сегмент на ставния хрущял с подлежащата му субхондрална кост постепенно се отделя от околната остеохрущялна тъкан.

dissecans

Разделянето на фрагмента може да бъде частично или пълно.

Остеохондралният сегмент може да остане in situ, може да се откачи частично или да се отдели напълно и да се настани в съседната става като разхлабено тяло. Важно е да се разграничи думата dissecans от dessicans, като последната произлиза от desiccare, „да изсъхне“.

За първи път болестта е описана от сър Джеймс Педжет, а терминът остеохондрит дисеканс е даден през 1887 г. от Konig.

Името остеохондрит dissecans е дадено така, че да опише патологичния процес, довел до атравматични хлабави тела с бедрен произход в коленните и тазобедрените стави, тъй като Konig смята, че това е възпалителен процес [osteochondritis] dissecans, [произлиза от латинската дума dissec].

Името обаче е погрешно, тъй като следователите не са успели да идентифицират възпалението при хистологично изследване. Но името се запази.

Oseochondritis dissecans се характеризира с отделяне на остеохондрален фрагмент от ставната повърхност на костта с нормално кръвоснабдяване. Тази характеристика го отличава от остеонекрозата, при която подлежащата кост е аваскуларна.

Дисекантният остеохондрит засяга две форми. Непълнолетни, които засягат деца на възраст между 5-15 години и възрастни, които засягат юноши със затворени физи и възрастни.

Точната поява не е известна, но при бедрените кондили разпространението на остеохондрит dissecans има приблизително 6 случая на 10 000 мъже и 3 случая на 10 000 жени.

Заболяването засяга коляното в 75% от случаите, лакътя в 6% и глезена в 4% от случаите.

Остеохондрит дисекан на коляното засяга медиалния бедрен костен 75% от времето. В глезена той засяга задномедиалния аспект на талуса 56% от времето, а в антеролатералния аспект 44% от времето.

Съотношението мъже-жени към остеохондрит дисеканс е 2-3 към 1.
Възраст
Средната възраст при представяне на младежки остеохондрит на коляното е 11,3-13,4 години. При възрастни тази възраст е 17-36 години, но може да се появи на всяка възраст. Средната възраст при представяне на ОКР в глезена и лакътя е съответно 15-35 години и 12-21 години.

Все още не е известна точната причина за остеохондрит дисекан. Съществуват различни теории, които се опитват да обяснят причинно-следствената връзка. Появяват се множество фактори, които решават това състояние, включват травма, исхемия и генетични фактори.

Първоначалната промяна се извършва в костта. Сегмент от костта претърпява аваскуларна некроза. Промените в горния хрущял са вторични.

Първоначално хрущялът, покриващ зона на дисекани, изглежда нормален, но със загуба на субхондрална костна опора, той претърпява дегенеративни промени, водещи до омекотяване, мъждене, разцепване на хрущяла. Хрущялът също губи блясъка си.

Локалната травма може да причини отделяне на субхондралния костен фрагмент.

Заздравяването на аваскуларната кост става чрез реваскуларизация и възстановяване чрез пълзящо заместване. Ако не се получи заздравяване, плътната влакнеста тъкан запълва празнината.

Патологичната картина се позовава както на исхемична некроза, така и на травма като фактори в патогенезата на осеохондрит дисекан.

Източникът на тъканта, която запълва дефекта, е субхондрален.

След като лезията е налице, тя обикновено преминава през 4 етапа, освен ако не се лекува по подходящ начин.

I етап

Малка зона на компресия на субхондралната кост.

II етап

Частично отделен остеохондрален фрагмент. Рентгенографията на костта може да разкрие добре очертана област на склеротична субхондрална кост, отделена от остатъка от епифизата с радиопрозрачна линия.

III етап

Напълно отделен фрагмент, който остава в подлежащото легло на кратера.

Етап IV

Напълно отделен фрагмент, който е напълно изместен от леглото на кратера. Това също се нарича хлабаво тяло.

Обичайните подаващи оплаквания са

  • Периодична болка в ставата при тежка физическа активност
  • Скованост
  • Подуване
  • Щракване и заключване на ставата
  • Накуцване

Симптомите варират в зависимост от стадия на лезията. Ранните лезии на коляното в коляното са свързани с неясна болка и подуване. Симптомите като улавяне, заключване и отстъпване се появяват с напредването на лезията. Чести са периодичните периоди без симптоми и обостряне.

При преглед, при остеохондрит дисекан на коляното, засегнатият крак може да се завърти външно по време на ходене. Може да се отбележи слабост на квадрицепсите. Важна находка е локализираната нежност в областта на лезиите.

Тестът на Уилсън може да предизвика нежност [виж по-долу]. Тестът е валиден само за осеохондрит дисекани на медиалния бедрен конус.

Атрофия на контролиращите мускули, синовиално удебеляване, хидрартроза и ограничено движение на ставите са често срещани находки. Може да се палпира свободно тяло.

Пациентите с остеохондрит дисекират глезена, оплакват се от подуване и симптоми на прихващане с ходене. Болката може да не се появи или може да се появи.

Има периодична болка при носене на тежест, влошена от тежка физическа активност като бягане и спорт. Понякога състоянието е асимптоматично. Локализирана болезненост, която може да бъде открита чрез подчертано плантарно огъване на глезенната става и палпиране на медиалния и страничния ъгъл на купола на талуса. Атрофията на прасеца е често срещана.

Изследването на глезена ще разкрие излив, крепитация и дифузна или локализирана болезненост. С напредването на лезията симптомите стават по-тежки и локализирани. Накуцването е често срещано.

В лакътя пациентите съобщават за коварна поява на болка, подуване и периодично ограничаване на техния обхват на движение. Спортистите са особено уязвими към остеохондрит дисекани на лакътя. Може да се отбележи съвместен излив, крепитация и генерализирана болезненост.

Уилсън подписва Остеохондрит Дисеканира коляното

Когато пациентът е в легнало положение, засегнатото коляно се огъва под прав ъгъл, кракът се завърта медиално изцяло и след това коляното постепенно се удължава. При 30 градуса на флексия, пациентът ще се оплаче от болка над предния аспект на медиалния бедреник на бедрената кост. Болката се облекчава при странично завъртане на крака.

Образност

Рентгенографията показва добре очертан фрагмент от субхондрална кост, който е отделен от околната засегната кост чрез радиолуцентна чинийка или полумесец. Засегнатата кост може да изглежда по-плътна от околната родителска кост.

Тъй като фрагментът се отделя, на мястото на отделяне се вижда вдлъбнатина. Въпреки това, отделеното свободно тяло в ставата продължава да расте, за да извлича своето хранене от синовиалната течност. Остеохондритният фрагмент става рентгеноконтрастен поради субхондрална кост със ставния хрущял, вторично калциране в дегенериращ ставния хрущял и ново костно образуване след реваскуларизация.

За визуализиране на лезията може да са необходими специални гледки.

Компютърна томография

CT сканирането дава възможност за окончателна диагноза и определя точното местоположение и истинската степен на лезията. Той също така разкрива дали фрагментът е отделен изцяло или частично.

Сканиране на костите

Това показва локализирана повишена активност на мястото на лезията. Помага да се разграничи лезията от инфекцията.

В началото на този век се препоръчват различни начини за лечение на остеохондрит дисекани като просто наблюдение, ограничаване на физическата активност, неносеща защита, обездвижване и операции като пробиване, фиксиране с щифтове, присаждане на кости и отстраняване на частично или напълно отделен остеохондрален фрагмент.

Появата на артроскопска хирургия отвори нови перспективи в управлението на осеохондритни дисекани.

Медицински мениджмънт

При остеохондрит дисекан на коляното възрастта на пациента обикновено ръководи лечението. Децата, които нямат разхлабени тела при рентгенови лъчи, първоначално трябва да бъдат лекувани с консервативно лечение, което включва ограничаване на активността и защитено носене на тежести в продължение на 3 месеца, за да се позволи излекуване и да се предотврати по-нататъшно преместване за 3 месеца.

Ако пациентът реагира добре, може да се разреши пълна активност, след като болката отшуми, физическият преглед е нормален и има рентгенови доказателства за излекуване.

Пациенти, които все още имат симптоми след 3 месеца или не показват подобрение на серийните рентгенови лъчи, считани за операция.

При деца, които се приближават до затваряне на физа, може да се обмисли ранна операция.

Възрастните може да са по-малко склонни да се подобрят без хирургическа намеса.

Ако пациентът протича безсимптомно, трябва да се прави рентгенография на всеки 4-6 месеца, докато лезията не се излекува или докато се постигне зрялост на скелета. Ако пациентът остане асимптоматичен в скелетната зрялост и рентгенографските находки не са прогресирали, не е показано по-нататъшно лечение.

При остеохондрит десикани на глезена, страничните или медиалните лезии с нормални рентгенографски находки или частично отлепен остеохондрален фрагмент могат да бъдат лекувани с обездвижване без тегло в продължение на 6-12 седмици.

Медиалната лезия с напълно отделен фрагмент върху рентгеновия лъч, който остава в подлежащото легло на кратера, също може да бъде лекувана неоперативно. Подобна странична лезия обаче ще се нуждае от операция.

В лакътя лечението на тежки лезии е хирургично. При пациенти с леко до умерено заболяване може да се обмисли консервативна терапия с обездвижване.

Хирургично управление

За коляното е показана операция при деца, при които симптомите са се запазили 6-12 месеца, лезиите зарастват неадекватно при консервативно лечение, неадекватно заздравяване с консервативни мерки, скелетната зрялост ще настъпи в рамките на 6 месеца или
ако има свободни тела.

По-ранната оперативна намеса се счита за подходяща при възрастен с ОКР на коляното.

За глезена хирургичната намеса е показана при всички пациенти с ОКР на глезена, които имат странични таларни лезии, които са напълно отделени, но остават в подлежащото легло на кратера, симптоматичните пациенти с медиален стадий III таларни лезии изискват операция. Разхлабените телесни лезии (стадии IV лезии) както на медиалната, така и на страничната страна изискват хирургическа интервенция.

В лакътя, прогресивна контрактура на ставата, неразрешени симптоми след консервативно лечение и фиксирана контрактура над 10 ° с болка в лакътя са чести индикации за оперативна интервенция.

И накрая, на всички пациенти със симптоматични лезии, при които консервативното лечение не успява, трябва да се предложи операция.

Асимптоматичните пациенти с лезии в носещи тежести стави трябва да се обмислят за операция, тъй като тези лезии могат да доведат до ранно дегенеративно ставно заболяване.

PatLesions по-малко от 3 cm в диаметър трябва да се предлагат артроскопска интервенция, докато лезии> 3 cm могат да бъдат приближени чрез открита процедура. Пациентите могат също да получат автоложна трансплантация на хондроцити или мозайка.

На пациенти с лезии с диаметър 8 cm или повече може да се предложи радикално отстраняване на склеротична кост с костно присаждане на дефекта и автоложна трансплантация на хондроцити (сандвич техника).

Артроскопско субхондрално пробиване

Множество перфорации на лезията се правят с помощта на жици на Киршнер.

Артроскопско дебридиране и стабилизация

Върху артроскопската дръжка се използва биорезорбируем костно фиксиращ нокът (например SmartNail) и се вкарва в горната част на фрагмента. след намаляване на фрактурите. За по-голяма фиксация могат да се поставят множество щифтове. Неабсорбиращи се винтове като винтовете на Херберт могат да се използват при по-големи лезии с твърд кратер. Възможно е да се наложи присаждане на кости с отмени.

Артроскопско изрязване, кюретаж и пробиване

Лезията може да бъде изрязана артроскопски и кратерът да бъде изрязан и пробит. Това насърчава кръвоносните съдове и заздравяването.

Основата на кратера е пробита, фрагментът е подрязан, подменен и надеждно фиксиран с жици на Киршнер, които се отстраняват по-късно.

Фиксиране с костни колчета

Автогенни ленти с размер на кибрит на кортикоканцелна костна присадка се използват за вътрешно фиксиране на лезията към мястото на дефекта. Сункулозната костна присадка се използва за възстановяване на ставния конгруент.

Автоложна остеохондрална мозайка

Цилиндричните остеохондрални присадки от периферията с минимално тегло се артроскопски отстраняват и трансплантират в подготвени дефекти в засегнатата област. Използват се комбинации от различни размери на присадката, за да се позволи по-голяма скорост на пълнене.

Автоложна трансплантация на хондроцити

Хондроцитите се събират артроскопски и се култивират в лаборатория за клетъчни култури в продължение на 2-3 седмици. Култивираните клетки се инжектират в дефекта, който е покрит с периостална клапа. Тази техника е необходима за обширни дефекти, при които други лечения са се провалили.

Радикално отстраняване на склеротична кост, костно присаждане и автоложна трансплантация на хондроцити (сандвич техника)

Дефектът се изрязва до нормалния околен хрущял и склеротичната кост се отстранява дълбоко до кървящата губеста кост. Костният дефект е запълнен с губеща кост и закрепен с прибрана периостална клапа. Извършва се автоложна трансплантация на хондроцити и се обезопасява с друга периостална клапа.

След артроскопско субхондрално пробиване засегнатата става се обездвижва, докато признаците на заздравяване не станат очевидни при рентгенографско изследване. След като признаците на излекуване са очевидни, пациентите трябва да изпълняват упражнения за обхват на движение в продължение на 20 минути, 3 пъти на ден. Подобен рехабилитационен протокол трябва да се използва след фиксиране с костни колчета.

След всички други операции, обездвижването не е необходимо. Непрекъснатото пасивно движение се прилага за 48 часа. Рехабилитационните упражнения започват след 48 часа и продължават 8 седмици. Носенето на тежести постепенно се въвежда и прогресира до пълното натоварване до 6-8 седмици.

Ювенилният остеохондрит дисекира коляното, без разхлабена телесна лезия, често се лекува с консервативни методи. По същия начин изглежда, че лезиите на глезените при деца реагират значително по-добре на консервативното лечение, отколкото при възрастните.

Възрастен остеохондрит на глезена разсейва, реагира по-добре с хирургическа интервенция.

Артроскопско субхондрално сондиране при пациенти с ювенилен остеохондрит дисекан в коляното дава приблизително 80% успех, а при възрастни - приблизително 70% успех.

Артроскопско пробиване с фиксиране при пациенти с ОКР на коляното дава добри или отлични резултати при приблизително 94% от пациентите.

Откритото отстраняване на разхлабени тела, реконструкция на основата на кратера и подмяна с фиксиране дават успеваемост от около 70%.
Фиксиране с костни колчета: Съобщава се, че фиксирането с костни колчета има ефективност 85-100%.

Автоложната имплантация на хондроцити и мозаичната пластика са все още относително нови процедури. Първоначалните им резултати са обещаващи, но са необходими допълнителни проучвания.