Тору Зуйки

отделение по хирургия, болница Юки, Юки 9629-1, град Юки, Ибараки, Япония

Джун Оки

отделение по хирургия, болница Юки, Юки 9629-1, град Юки, Ибараки, Япония

Тошио Хориучи

отделение по хирургия, болница Юки, Юки 9629-1, град Юки, Ибараки, Япония

b Катедра по хирургия, Медицински университет Джичи, Якушиджи 3311-1, град Шимоцуке, Точиги, Япония

Алън Каварай Лефор

b Катедра по хирургия, Медицински университет Джичи, Якушиджи 3311-1, град Шимоцуке, Точиги, Япония

Фуюми Шираката

отделение по хирургия, болница Юки, Юки 9629-1, град Юки, Ибараки, Япония

b Катедра по хирургия, Медицински университет Джичи, Якушиджи 3311-1, град Шимоцуке, Точиги, Япония

Юка Хирота

c Хирота институт по хирургична патология, Idaimae 3-6-5, град Шимотуке, Точиги, Япония

d Катедра по човешка патология, Медицински университет Джичи, Якушиджи 3311-1, град Шимоцуке, Точиги, Япония

Норио Хирота

c Хирота институт по хирургична патология, Idaimae 3-6-5, град Шимотуке, Точиги, Япония

Резюме

Въведение

Лапароскопската холецистектомия за пациенти с остър холецистит и чернодробна цироза е свързана с повишен риск. Представяме пациент със затлъстяване с остър холецистит и чернодробна цироза, причинена от неалкохолен стеатохепатит (NASH), който беше успешно управляван с лапароскопска холецистостомия и нисковъглехидратна диета с упражнения.

Представяне на казус

61-годишна жена с болка в корема в десния горен квадрант. Ултрасонографията и компютърната томография съответстват на острия холецистит с множество камъни и цироза. Пациентът няма анамнеза за прием на алкохол и серологичните тестове са отрицателни. Индексът на телесна маса на пациента е 39 kg/m 2 (154 cm, 93 kg) и се подозира NASH. Перкутанният трансхепатален дренаж е невъзможен поради анатомичното положение на жлъчния мехур. Първоначално е извършена спешна лапароскопска холецистостомия за дренаж. Започнала е диета с ниско съдържание на въглехидрати и упражнения за отслабване и нейното тегло е намалено с 19 кг за три месеца. Отворената холецистектомия беше извършена безпроблемно и чернодробната биопсия предложи NASH.

Дискусия

Лапароскопската холецистостомия е разумна временна алтернатива на холецистектомия при пациенти с остър холецистит и повишен хирургичен риск. Отслабването с диета и упражнения може да бъде ефективно при пациенти с NASH. Диетата с ниско съдържание на въглехидрати е разумно лечение за NASH, тъй като глюкозата се превръща в триглицериди и се съхранява като липид в черния дроб.

Заключение

Лапароскопската холецистостомия е ефективна при този затлъстял пациент с остър холецистит и NASH цироза. Използвайки нисковъглехидратна диета с упражнения, нейното тегло намалява и последващата отворена холецистектомия не се случва.

1. Въведение

Спешната лапароскопска холецистектомия е стандартно лечение за пациенти с нисък риск с остър холецистит. Предимствата на лапароскопската холецистектомия за избрани пациенти с добре компенсирана чернодробна цироза са признати [1, 2]. Въпреки това, следоперативната заболеваемост при тези пациенти е по-висока, отколкото при пациенти без цироза в тези доклади. При пациенти с декомпенсирана цироза дори минимално инвазивна процедура може да доведе до животозастрашаващи усложнения. Пациентите, при които холецистектомията е свързана с повишен риск или перкутанният трансхепатален дренаж на жлъчния мехур (PTGBD) е труден, могат да се възползват от първоначалната отворена холецистостомия като мост към холецистектомия. Лапароскопската холецистостомия е още по-малко инвазивна. Няколко доклада показват, че диетата с ниско съдържание на въглехидрати е ефективна при пациенти със затлъстяване [[3], [4], [5]], а загубата на тегло чрез диета и упражнения е ефективна при пациенти с неалкохолен стеатохепатит (NASH) [[6 ], [7], [8], [9]]. Представяме пациент със затлъстяване с остър холецистит и цироза на черния дроб, причинени от NASH, който успешно се управлява с лапароскопска холецистостомия и нисковъглехидратна диета с упражнения, последвани от отворена холецистектомия. Тази работа се отчита в съответствие с SCARE критериите [10].

2. Представяне на казус

61-годишна жена е представила силна коремна болка. Нейната медицинска история беше незабележима. Няма анамнеза за значително заболяване или предишна коремна операция. Пациентът няма анамнеза за прием на алкохол. Индексът на телесна маса (BMI) на пациента е 39 kg/m 2 (154 cm, 93 kg). Нежността на отскока и знакът на Мърфи присъстваха в горния десен квадрант. Ултразвуковото изследване и ядрено-магнитен резонанс разкриват удебеляване на стената на жлъчния мехур до 6 mm с множество камъни, съответстващи на остър холецистит. Сканирането с компютърна томография (КТ) разкрива неправилна чернодробна повърхност и спленомегалия (фиг. 1). Жлъчният мехур е бил донякъде медиално разположен и разширен с дълга ос 104 mm и къса ос 53 mm. Очевидни съпътстващи съдове в коремната кухина и асцит не са налице. Лабораторните данни не показват аномалии при приемането, но броят на белите кръвни клетки и серумният С-реактивен протеин са повишени на следващия ден, а анализът на газовете в артериалната кръв показва хипоксия (Таблица 1).

пациент

Находки от компютърна томография (КТ) и ядрено-магнитен резонанс.

А. Виждат се неправилна повърхност на черния дроб и дилатация на жлъчния мехур.

Б. Жлъчният мехур е медиален.

В. ЯМР разкри множество камъни в жлъчката.

D. Спленомегалия се вижда в короналната равнина.

маса 1

MCV: среден корпускуларен обем на еритроцитите, MCH: среден корпускуларен хемоглобин на еритроцитите, MCHC: средна концентрация на корпускуларен хемоглобин в еритроцитите, PT-INR: международно нормализирано съотношение на протромбиново време, pH: потенциал на водорода, PO2: парциално налягане на кислород, PCO2: парциално налягане на въглероден диоксид, HCO3 -: газиран водороден йон, SO2: насищане с кислород.

А. Шев с шнур е поставен в жлъчния мехур преди пункция.

Б. В центъра на шева на кесията е направена малка дупка.

В. Беше подготвен балонен катетър.

D. Шевът на кесията е закрепен след поставяне на балонен катетър.

По-нататъшна лабораторна оценка показа, че серумният антиген на вируса на хепатит В, антителата срещу вируса на хепатит С и антимитохондриалните антитела са отрицателни. NASH се счита за причина за цироза. Планът в този момент беше да се извърши забавена холецистектомия.

Препоръчахме изписване с холецистостомия на място, но пациентът и семейството силно искаха да продължат хоспитализацията до холецистектомията. През това време, диета с ниско съдържание на въглехидрати (70 g/ден въглехидрати) и аеробни упражнения повече от тридесет минути дневно са били предписани за отслабване преди холецистектомия. Активно са участвали диетолог и физиотерапевт и теглото на пациента е намаляло с 19 кг (74 кг, ИТМ: 31 кг/м 2) за три месеца (фиг. 3).

Промяна в теглото.

Диета с ниско съдържание на въглехидрати с упражнения е започнала на болничен ден 35 (стрелка). Теглото на пациента намалява линейно и холецистектомия се извършва в болничен ден 93 (глава със стрелка).

Оперативните открития при първата операция прогнозират, че лапароскопската холецистектомия ще бъде трудна с очакването на значително възпаление около жлъчния мехур. Отворена субтотална холецистектомия беше извършена в болничен ден 93. Жлъчният мехур имаше множество плътни сраствания на серозната повърхност, както се очакваше, и беше частично заровен в циротичния черен дроб. Стената на жлъчния мехур беше разрязана на дъното на жлъчния мехур и холецистостомичната тръба и камъните в жлъчката бяха отстранени. След отстраняване на предната стена, задната стена на жлъчния мехур, останала в чернодробното легло, беше каутеризирана. Кистозният канал е лигиран и разделен (оперативно време: 71 минути, приблизителна загуба на кръв: 130 ml) (Фиг. 4). Следоперативният ход протича безпроблемно, с изключение на лека инфекция на раната, която се лекува с открита грижа за раната. Пациентът е изписан на постоперативния ден 20 след субтоталната холецистектомия. Чернодробната биопсия, извършена по време на оперативната процедура, разкрива мастни промени с фиброза и балониране на хепатоцити, придружаващи възпалителни клетки около порталната вена и няколко тела на Mallory-Denk. Резултатът за активност на безалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD) е 6, степента на NASH на Brunt е степен 2 (етап 4), а класификацията на Matteoni е тип 4 (фиг. 5 А).

След отстраняване на предната стена, задната стена на жлъчния мехур, останала в чернодробното легло, беше каутеризирана. Повърхността на черния дроб е неправилна, което предполага цироза и чернодробна биопсия, извършена по време на холецистектомия.

Патологични находки на проба от чернодробна биопсия.

А. Образец за чернодробна биопсия разкрива мастни промени с фиброза и балониране на хепатоцити, придружаващи възпалителни клетки около порталната вена.

Б. Повторете биопсията една година след като загубата на тегло показва подобрение на фиброзата и стеатозата.

Пациентът продължи диета с ниско съдържание на въглехидрати у дома след изписване и получава редовни консултации от диетолог в амбулаторията. Повторната чернодробна биопсия, извършена една година по-късно, показа подобрение на фиброзата и стеатозата. Повторната биопсия има оценка на NAFLD за активност 3, степен на NASH на Brunt 1 (етап 1а) и класификация на Matteoni от тип 3 (фиг. 5 Б).

3. Дискусия

Няколко проучвания показват, че диетата с ниско съдържание на въглехидрати е ефективна за отслабване при пациенти със затлъстяване [[3], [4], [5]]. Загубата на тегло, включително диета и упражнения са ефективни при пациенти с NASH [[6], [7], [8], [9]]. NASH се влошава от приема на захар, тъй като глюкозата се превръща в триглицерид и се съхранява като липиди в черния дроб. Въз основа на този метаболитен механизъм, нисковъглехидратната диета се смята за разумно лечение за пациенти с NASH. След терапия, чернодробната фиброза се подобри в повторната проба за чернодробна биопсия. Въпреки че фиброзата често се счита за необратима, този резултат показва, че фиброзата при пациенти с NASH цироза е обратима и се подобрява чрез ограничаване на приема на захар [7]. Подобряването на патологичните находки на стеатозата след терапията може да доведе до подобряване на чернодробната функция при пациенти с NASH цироза. Въпреки че сравнихме само патологични находки, се съобщава за полезността на усилената с гадоксетова киселина ЯМР за оценка на чернодробната функция при цироза [22]. Може да бъде полезно за минимално инвазивна оценка на терапевтичните ефекти върху цирозата на NASH.

На теория се смята, че диетата с ниско съдържание на въглехидрати е противопоказана при пациенти с чернодробна цироза, тъй като глюконеогенезата е недостатъчна в циротичния черен дроб. Пациентите с NASH цироза обаче са малко по-различни, тъй като черният дроб, засегнат от NASH, съдържа излишни липиди като енергиен източник чрез синтеза на кетонни тела. Всъщност този пациент не е изпитвал хипогликемия или обща умора, въпреки че е консумирал нисковъглехидратна диета и се е подложил на упражнения. Въпреки това, в крайна сметка в черния дроб, засегнат от NASH, в който липидите са изчезнали и само фиброзата, наричана „изгорял NASH“, диета с ниско съдържание на въглехидрати може да бъде противопоказана поради изчерпване на енергията. Необходими са допълнителни проучвания на нисковъглехидратна диета с упражнения при пациенти с NASH цироза.

Тази стратегия на лечение може да се приеме зле от някои пациенти, тъй като изисква силна мотивация. Адекватната психологическа и емоционална подкрепа на пациенти със затлъстяване в програма за отслабване е от съществено значение. Ние вярваме, че този пациент е приел тази терапия поради ограничено време до втората операция, но това предоперативно лечение е било разумно и минимално инвазивно. Този пациент искаше да продължи хоспитализацията до втората операция, тъй като много възрастни японски пациенти лесно приемат дългосрочна хоспитализация, която може да се различава от подхода в други страни и култури. Тази програма за отслабване може да се провежда и в амбулатория със специален екип за поддръжка на храненето. Тази пациентка успя да поддържа диета с ниско съдържание на въглехидрати и да се упражнява вкъщи до повторна чернодробна биопсия една година след холецистектомия и нейното тегло се поддържа на 67 kg (BMI: 28 kg/m 2). Разпространението на ползите от нисковъглехидратната диета с упражнения е необходимо за пациенти с NASH и са необходими допълнителни физиологични и патологични изследвания.

4. Заключение

Лапароскопската холецистостомия беше ефективна като първата стъпка в лечението на този затлъстял пациент с остър холецистит и цироза на NASH. Следването на диета с ниско съдържание на въглехидрати с упражнения доведе до значително намаляване на теглото и холецистектомията беше проведена безопасно. Фиброзата и стеатозата, причинени от цироза на NASH, се подобряват след загуба на тегло, както е показано при повторна чернодробна биопсия.

Източници на финансиране

Това изследване не е получило конкретна субсидия от финансиращи агенции в публичния, търговския или нестопанския сектор.