Резюме

Педиатричното затлъстяване е един от най-важните здравословни проблеми през миналия век. Краткосрочните и дългосрочните последици, свързани със затлъстяването, са причина за голям икономически разход. В допълнение, различните терапевтични стратегии, като корекция на начина на живот, лекарства и бариатрична хирургия показват ниска ефективност. Като се вземат предвид тези доказателства, превенцията изглежда по-обещаваща от лечението при контрастираща епидемия от затлъстяване. В този преглед обобщаваме патогенезата на затлъстяването с цел да подчертаем основните рискови фактори за затлъстяването, които могат да бъдат разгледани като цел на превантивните интервенции. Освен това докладваме доказателствата за ефективността на различните интервенции, насочени към семейството, училището и общността. Може да е желателна многокомпонентна намеса, насочена към различни цели и настройки, но са необходими повече проучвания, за да се потвърди дългосрочната ефикасност и да се насочат политическите намеси.

по-добра

Въведение

Световната здравна организация описва епидемията от затлъстяване при деца като „едно от най-сериозните предизвикателства за общественото здраве на 21-ви век“ [1]. Последните оценки на СЗО разкриват, че разпространението на затлъстяването се е увеличило три пъти от 1975 до 2016 г. [2] и че около 41 милиона деца на възраст под 5 години и 340 милиона деца и юноши на възраст между 5 и 19 години са засегнати от наднормено тегло или затлъстяване [3]. В Италия около 21,3 и 9,3% от децата в училищна възраст са съответно с наднормено тегло и затлъстяване [4].

Свързаните със затлъстяването здравни разходи произтичат и от краткосрочните и дългосрочните му съпътстващи заболявания. Първо, затлъстелите деца са изложени на по-висок риск от непоносимост към глюкоза [5], безалкохолно мастно чернодробно заболяване [6], дислипидемия [7] и хипертония [8]. В допълнение, детското затлъстяване има тенденция да продължи и през зряла възраст. Изчислено е, че около 80% от тежко затлъстелите деца на възраст 2 години ще бъдат затлъстели по време на зряла възраст [9]. Освен това няколко доказателства свързват детското затлъстяване с тежестта на незаразните болести при възрастното население [10,11,12,13,14]. Затлъстяването е отговорно за повишения риск от диабет тип 2 [10], сърдечно-съдови заболявания [11, 12], което накрая води до повишена заболеваемост и смъртност [13, 14].

Въпреки научните и клиничните усилия, съвременните терапии, включително образование, диета, упражнения, лекарства и бариатрична хирургия, за намаляване на затлъстяването не успяват да осигурят ефективни дългосрочни резултати [15].

С оглед на тези доказателства има силна необходимост да се идентифицират основните фактори на риска от затлъстяване и да се насърчат ефективни интервенции за предотвратяване на епидемията от затлъстяване и нейните дългосрочни последици. В този преглед обобщаваме настоящите знания за рисковите фактори за затлъстяването при деца и проучванията за превенция.

Патогенеза на затлъстяването

Затлъстяването е сложно заболяване и хроничното несъответствие между приема на калории и разходите е признато за основен механизъм на напълняване [16]. Западната диета и търговските интереси, които предизвикват консумацията на евтини, енергийно плътни и ниско съдържание на хранителни вещества храни и напитки, и едновременният заседнал начин на живот са основните двигатели на епидемията от затлъстяване [17]. В допълнение, социалните неравенства увеличават риска от затлъстяване като нисък социално-икономически статус, свързан с по-голямо разпространение на затлъстяването [18, 19]. Въпреки това, не всички субекти, изложени на затлъстяваща среда, развиват затлъстяване, поради което през последните десетилетия са изследвани генетичните основи на затлъстяването.

Ролята на генетиката

Проучвания за асоцииране с широк геном (GWAS) съобщават за връзката между няколко единични нуклеотидни полиморфизма (SNP) и наддаване на тегло [20, 21]. Множество генни варианти могат да предразположат субектите да наддават на тегло в обезогенна среда, тази генетична форма се нарича полигенно затлъстяване [22, 23]. В допълнение към полигенното затлъстяване са описани моногенни форми на затлъстяване. Единичните генни вариации на лептин-меланокортиновия хипоталамусен път са отговорни за тежкото затлъстяване в началото, което се характеризира с хиперфагия, бързо наддаване на тегло и други възможни ендокринни дисфункции [24,25,26,27,28,29]. Моногенното затлъстяване обаче е отговорно за малък процент от случаите на затлъстяване и не може да обясни епидемията от затлъстяване, дори ако повишава податливостта към затлъстяваща среда [30].

Ролята на епигенетиката

През последните години голям интерес към взаимодействието между гените и околната среда посочи ролята на епигенетиката в патогенезата на затлъстяването. Факторите на околната среда могат да повлияят на генната експресия и активност, влияещи както върху транскрипцията, транслацията, така и след транслационните процеси, без да променят последователността на ДНК [22]. ДНК транскрипцията може да се регулира чрез метилиране на ДНК, което инхибира свързването на транскрипционни фактори с генния промотор. В допълнение, ацетилирането на хистони може да повлияе на генната експресия чрез промяна на хроматиновата структура. И накрая, дълги некодиращи РНК (lncRNA) и микроРНК (miRNA) могат да повлияят на нивата на РНК пратеник и производството на протеини [31]. ДНК метилирането е най-изследваната епигенетична промяна.

Епигенетичните модификации са специфични за тъканите и могат да продължат с времето [32]. Вътрематочният живот и първите 2 години от живота са описани като решаващ период за метаболитно програмиране, тъй като епигеномните процеси са по-активни и гъвкави [32]. Силните доказателства сочат връзката между наддаването на тегло на майката, здравословните условия и тютюневия дим с наднормено тегло [31, 33]. Един от най-важните примери за трансгенерационно предаване на риска от затлъстяване е холандската зима на глада през 1944 г. Децата, родени около холандския глад, които са били изложени на недохранване на майките и показват по-голямо разпространение на затлъстяването, непоносимостта към глюкоза и сърдечно-съдовите заболявания по-късно в живота [ 34]. По същия начин затлъстяването при майките и последващото повишаване на нивата на глюкоза, мастни киселини и аминокиселини в плазмата могат да повлияят на развитието и регулирането на апетита, невроендокринната функция и енергийния баланс, насърчаващи затлъстяването [35].

Като се имат предвид тези доказателства, характеризирането на епигенетичните промени и тяхната роля в детското затлъстяване може да даде възможност за идентифициране на ранни маркери на риска, терапевтични цели и стратегии за превенция.

Ролята на микробиотата

Превенция на затлъстяването

С изключение на генетичната предразположеност към затлъстяване, е ясно, че има различни модифицируеми цели за предотвратяване на детското затлъстяване. Освен това трябва да се насърчава многокомпонентен подход, включващ политически, социални и образователни програми. Освен това може да се приложи интервенция на няколко нива, започваща от детето, до семейството, училището и общността (Таблица 1). Приспособяване на вида интервенция към възрастта на децата (Таблица 2).

Семейни интервенции

Като се има предвид централната роля на родителите в контрола и влиянието върху хранителните навици на децата, физическата активност и съня на децата, семейните програми за превенция са обещаващ инструмент за ограничаване на епидемията от затлъстяване. Както бе споменато по-горе, ранните етапи от живота, от зачеването до 2-годишна възраст, са свързани с риска от по-късно затлъстяване [41]. Трябва да се насърчава контролът на теглото на родителите преди зачеването и по време на бременността, както и избягването на тютюнев дим [41]. Ето защо трябва да се извършват образователни сесии, фокусирани върху здравословното хранене, активния начин на живот и мониторинга на теглото по време на бременност. Няколко доказателства посочват защитното действие на кърменето срещу затлъстяване в сравнение с изкуственото хранене [42, 43]. Освен това, през първата година от живота трябва да се избягва прекомерен прием на протеини [44,45,46,47]. Следователно трябва да се насърчава изключително кърмене до 6 месеца и контролиран прием на протеини след отбиване [48, 49].

Няколко проучвания са изследвали ефективността на програмите за превенция, фокусирани върху първите 1000 дни от живота върху наддаването на тегло със смесени резултати. По-специално, наблюдаван е ограничен ефект при антропометричните резултати, но са докладвани няколко подобрения в поведението по отношение на диетата, начина на живот и навиците на съня. Хетерогенността на резултатите може да се отдаде на разликите във вида на интервенцията и ограничения брой проучвания [50,51,52]. Ето защо са необходими повече изследвания, за да се препоръчат специфични програми за превенция.

Семейната динамика е от решаващо значение и в по-късните епохи. По време на предучилищна възраст е от съществено значение да се насърчава поведението на здравословното хранене. Следователно времето за хранене има голямо значение, тъй като родителите действат като модели за подражание, възпитатели и организатори на здравето на своите деца. Родителите трябва да предлагат голямо разнообразие от храни в полза на плодове и зеленчуци и да ограничат консумацията на подсладени захарни напитки [53, 54]. Освен това родителите трябва да се погрижат за практиката на хранене по време на хранене, предлагайки положителни модели за приемане на нови и здравословни храни, предизвикващи имитация у детето [55]. Неотдавнашна метанализа съобщи, че образователните практики на няколко родители, като словесна похвала, моделиране, наличност и активност, са свързани значително със здравословното поведение на детето. И обратно, притискането на децата да ядат, възнаграждаването на консумацията на храна и ограничителните насоки имаха отрицателна връзка с консумацията на здравословна храна [53].

Паралелно с храненето, практиката на семейното образование трябва да намали излагането на средствата за масова информация, тъй като те излагат детето на боклуци с висококалорични храни [56]. Освен това гледането на телевизия и използването на таблети и видеоигри увеличават заседналото поведение и намаляват времето, прекарано в активни игри и спорт. Следователно времето на екрана е свързано със значително увеличаване на риска от наднормено тегло или затлъстяване [57].

Семейните програми за интервенция са свързани със значително подобрение на мерките за затлъстяване и кардиометаболитния рисков профил. Освен това децата в интервенционната група показват по-здравословен начин на хранене в сравнение с контролната група [58,59,60,61].

Интервенции в училище

Училищата играят ключова роля в образованието на децата, поради което те фигурират сред най-подходящите условия за превенция на детското затлъстяване. Училищата осигуряват образование, хранене и могат да популяризират здравословния начин на живот.

Структура от литература съобщава, че учениците се възползват от по-здравословната училищна среда [62,63,64,65,66,67]. Програмите за интервенция се различават по продължителност, вид интервенция (т.е. хранене и/или физическа активност) и цел (т.е. ученици и/или семейства), но те имат обещаващи резултати. Сред целите е оценено намаляването на захарните подсладени напитки. Анализ на разходната ефективност, базиран на инсталирането на безплатни дозатори за вода на учебните линии за обяд, показа значително намаляване на икономическите разходи чрез намаляване на детското затлъстяване [64]. Други интервенционни програми са фокусирани върху образованието за хранене и популяризирането на знания. Интервенционната група показа намаляване на ИТМ и по-ниска консумация на нездравословна храна и подсладени напитки със захар [63, 68]. По същия начин превенцията чрез прилагане на физическа активност в училищни условия отчита значително подобрение по отношение на мерките за затлъстяване и здравословни промени в поведението [69].

В заключение, настоящата литература предполага, че разпространението на затлъстяването може да бъде леко намалено чрез училищни интервенции с многокомпонентен подход (хранене и физическа активност). Широката хетерогенност на изследванията може да ограничи точното идентифициране на добре дефинирана програма. Необходими са допълнителни изследвания, за да се проучи ефикасността и дългосрочните резултати от тези интервенции.

Интервенции на публичната политика

Въпреки че семейството и училището играят ключова роля в образованието на децата, децата са повлияни от по-широка социална среда. Следователно трябва да се насърчават програмите за превенция в общността. Разгледани са няколко различни цели, като потреблението на подсладени захарни напитки, социални неравенства, урбанизация, равен достъп до услуги, положителни събития и използване на социална мрежа [70]. По-специално, урбанизацията е една от причините за детското затлъстяване, тъй като е свързана с по-висока консумация на нездравословна храна и заседнало поведение [71]. Всъщност най-класираните препоръки за градските общности са прилагането на публичните открити пространства и намаляването на разходите за спортни съоръжения [72]. Независимо от това, в същото време градската среда позволява по-осъществим достъп до програми за превенция в общността [73, 74]. Всъщност децата, живеещи в селските райони, имат по-висок риск от затлъстяване от градските колеги [75]. Систематичен преглед, включващ проучвания върху селските общности, отчита ефективността на политическата намеса, повишаваща възможността за физическа активност отвън [76].

През последните години се обърна внимание на намаляването на приема на захар. Няколко международни общества препоръчват да не се приемат сладки напитки, особено през първите години от живота [77]. Поради това е популяризиран набор от мерки за консумация на захарни подсладени напитки. По-специално, няколко национални политики са предприели данъчно облагане на захарните напитки [78,79,80,81,82,83]. Систематичен преглед съобщава, че за всеки 10% увеличение на цената на захарните напитки с данък се изчислява намалена консумация на захарни напитки със 7% [84]. Данъчното облагане на захарните напитки се явява като една от най-обещаващите програми за превенция според проучвания за моделиране и може да има по-голямо въздействие, ако се свърже с други интервенции, позволяващи достъп до здравословни храни [85, 86]. Друг подход е използването на нискокалорични подсладители, които не съдържат или малко добавени захари, които са свързани с контрастни резултати [87].

Въпреки че има обещаващи доказателства за ефективността на единичната интервенция, базирана в общността, има ограничени данни и знания за интервенциите на множество нива и как да се комбинират различните интервенции за превенция на затлъстяването.

Заключения

Превенцията изглежда най-обещаващият инструмент за противодействие на епидемията от затлъстяване. Образованието за здравословно хранене и активен начин на живот е в основата на всеки тип интервенционна програма. Многокомпонентният и многостепенен подход, включващ общност, училище и семейство, може да бъде по-ефективен от еднокомпонентните програми. Необходими са обаче повече изследвания, за да се характеризират и стандартизират най-ефективните протоколи по отношение на осъществимостта, устойчивостта, ефективността на разходите и дългосрочните резултати.