Резюме

Заден план

Децата с физически увреждания могат да имат повишен риск от затлъстяване и затлъстяването може да бъде рисков фактор за възпалителен артрит. Целите на това проучване бяха: да се определи разпространението на затлъстяването при деца и юноши с ювенилен идиопатичен артрит (ЮИА) и да се изследва връзката между затлъстяването и активността на заболяването в тази популация.

заболяването

Констатации

Извършен е анализ на напречното сечение на всички пациенти с ЮИА, посещаващи детска клиника по ревматология, между октомври 2009 г. и септември 2010 г. Използван е модел на линейна регресия за изследване на връзката между затлъстяването и активността на заболяването при пациенти с ЮИА. В анализа бяха включени общо 154 субекта; средната възраст е била 10,6 години, 61% са жени и 88% са бели. Затлъстяването е установено при 18%, 12% са с наднормено тегло и 3% са с поднормено тегло. Няма връзка между затлъстяването и JADAS-27 (оценка на активността на ювенилния артрит 27), оценката на лекаря за активността на заболяването, оценката на родителите за благосъстоянието на детето, скоростта на утаяване на еритроцитите, броя на активните стави или С-реактивния протеин диапазон на стойностите от 0,10 до 0,95).

Заключения

Въпреки че 18% от пациентите с ЮИА са били със затлъстяване, ние не открихме връзка между затлъстяването и активността на заболяването. Тъй като затлъстяването създава допълнителен здравен риск при деца с артрит, справянето с тази съпътстваща заболеваемост трябва да бъде здравен приоритет при пациенти с ЮИА. Необходими са бъдещи проучвания за по-нататъшно изследване на потенциалните връзки между затлъстяването, развитието на ЮИА и активността на заболяванията.

Заден план

Затлъстяването е с епидемични размери по целия свят [1–3]. Оценките на разпространението са още по-тревожни в развитите страни [1]. Например, последните данни от CDC показват, че 20,7% от учениците в Ню Йорк са със затлъстяване [4–6].

Децата с физически увреждания могат да имат повишен риск от затлъстяване и процентите на наднормено тегло и затлъстяване при пациенти с ювенилен идиопатичен артрит (ЮИА) варират от 5 до 23% [7–10]. От друга страна, възможно е затлъстяването да е рисков фактор за възпалителен артрит. При възрастните шансовете за артрит, различен от остеоартрит, са с 4,3 по-високи сред затлъстелото население [10]. Възможна връзка между мастната тъкан и възпалителния артрит е чрез ролята на адипокини. Всички основни адипокини (лептин, адипонектин, висфатин и резистин) носят имуномодулиращи свойства и доказателства сочат към участие в патофизиологията на ревматоидния артрит (RA) [11]. Проучванията показват повишено ниво на лептин (провъзпалителен адипокин) в серума и в синовиалната течност на пациенти с RA [11]. Съществуват също доказателства, които показват, че адипоцитите произвеждат цитокини като TNF α, IL-1 и IL-6. Освен това патофизиологията на RA включва Т-клетки, мастоцити и макрофаги, които са общи за патофизиологията на мастната тъкан също [11].

Затлъстяването също е свързано с по-лоша активност на заболяването при възрастни с RA [12, 13]. Показани са корелации между лептин и маркери на болести като DAS-28, скорост на утаяване на еритроцитите (ESR) и брой нежни стави при пациенти с по-голяма продължителност на заболяването [11].

Въпреки че затлъстяването може да бъде рисков фактор или последица от артрит, не е известно дали то е свързано с тежестта на активността на заболяването при пациенти с ЮИА. Целите на това проучване бяха да се определи разпространението на затлъстяването при пациенти с ЮИА и да се изследва връзката между затлъстяването и активността на заболяването в тази популация.

Методи

Създадена е база данни на всички пациенти с ЮИА, посещаващи една детска клиника по ревматология в Бостън, между октомври/2009 г. и септември 2010 г., които са взели кръв за рутинно клинично наблюдение. За период от 1 година практически всеки пациент с ЮИА е взел кръв поне веднъж. От всички допустими пациенти само 1 отказа да бъде включен в базата данни. Пациенти, които са приемали кортикостероиди през предходните 3 месеца, които не са англоговорящи, които са имали някакви инфекции през 2-те седмици преди назначаването и които са имали съпътстващи медицински проблеми (диабет тип 1, възпалително заболяване на червата, цьолиакия и имунодефицит ) бяха изключени. Индексът на телесна маса (ИТМ), резултатите от активността на заболяването и друга демографска и клинична информация бяха извлечени от тази база данни. Този проект е одобрен от Институционалния съвет за преглед в Медицински център Туфтс.

Активността на заболяването се измерва при същото посещение на кръвните тестове, като се използва валидиран резултат, JADAS-27 (Резултат от активността на ювенилния артрит 27) [14]. Този резултат включва четири измервания: глобална оценка на активността на заболяването от лекар с помощта на визуална аналогова скала (VAS) [12], глобална оценка на родителите за благосъстоянието на детето, определена от VAS, брой на ставите с активно заболяване (оценка на 27 стави) и ESR. ESR се нормализира до оценка, варираща от 0 до 10, по формулата (ESR-20)/10. JADAS-27 се изчислява като проста линейна сума от оценките на неговите 4 компонента, което дава общ резултат 0-57, с по-високи резултати, свързани с по-лоша активност на заболяването.

Стойностите на ИТМ са начертани с помощта на диаграмите за растеж на CDC 2000 (ИТМ за възрастта) [5] и са определени процентили на ИТМ. Децата са класифицирани като затлъстели, ако техният ИТМ е ≥ 95-ти персентил, наднормено тегло, ако техният ИТМ е между 85-ти и 94-ти персентил, и здравословно тегло, ако техният ИТМ е между 5-ия и 84-ия персентил [4, 6]. Разпространението на поднорменото тегло (BMI-ти процентил) също беше определено, но имаше много малък брой пациенти в тази категория, поради което те бяха групирани под здравословно тегло за целите на статистическия анализ.

Събрана е и основна демографска и здравна информация за изследваните субекти, включваща следното: възраст, пол, етническа принадлежност, подтип JIA, интервал от началото на заболяването, текущи лекарства и стойност на С-реактивен протеин (CRP). Записани са лекарства, използвани за лечение на JIA (нестероидни противовъзпалителни лекарства, метотрексат, биологични лекарства), както и продължителността на употреба на всяко лекарство. Субектите се считат за лекувани с метотрексат или биологично лекарство само ако продължителността на употребата е ≥ 2 месеца.

Статистически анализ

Установено е разпространението на затлъстяването. Използвана е линейна регресия за изследване на връзката на затлъстяването с JADAS-27, VAS на лекаря, VAS на родителя, броя на активните стави и нивата на CRP. Използвана е логистична регресия за изследване на връзката между затлъстяването и СУЕ (дихотомизирана до нормална, ако ≤20 или анормална). Разработен е многовариативен модел на линейна регресия, за да се анализира връзката между затлъстяването и резултата JADAS-27. Идентифициран е моделът за потенциални смутители априори, като възраст, пол, подтип JIA, етническа принадлежност, лекарства (няма, нестероидни противовъзпалителни лекарства или имуносупресори - метотрексат и/или биологични препарати) и време от началото на заболяването.

JMP версия 9 (SAS Institute Inc., Cary, NC) е използвана за анализи на данни. Всички тестове бяха двустранни и статистическата значимост беше определена като двустранна р-стойност

Резултати

В анализа бяха включени общо 154 субекта. Характеристиките на субектите са показани по категория на ИТМ в таблица 1. Няма разлики в характеристиките на пациентите по категория на ИТМ. Средната възраст на участниците е била 10,6 години (± 4,5, диапазон 2-19), 61% са жени и 88% са бели.

Средният ИТМ е 19, а средният ИТМ процентил е 67 (интерквартилен диапазон 41-88). Осемнадесет процента от пациентите (n = 28) са били със затлъстяване, 12% (n = 19) са с наднормено тегло и 3% (n = 4) са с поднормено тегло.

Резултатът за активността на заболяването JIA, JADAS-27, имаше средна стойност от 5,2 (диапазон 0-30,7). Компонентите на JADAS-27 и отделните му резултати са описани в категория ИТМ в таблица 2.

Няма връзка между затлъстяването и JADAS-27 при едномерната линейна регресия (бета коефициент = 0,04; 95% CI = -1,19, 1,27; p = 0,95), нито между затлъстяването и VAS на лекаря (бета коефициент = 0,08; 95% CI = -0,28, 0,44; p = 0,66), VAS на родителя (бета коефициент = -0,35; 95% CI = -0,77, 0,07; p = 0,10), ESR (OR = 0,53; 95% CI = 0,21, 1,41; p = 0,18), брой активни стави (бета коефициент = 0,22; 95% CI = -0,39, 0,83; p = 0,48) или CRP (бета коефициент = 0,33; 95% CI = -1,19, 1,85; p = 0,67). В мултивариативния модел на линейна регресия затлъстяването не е оказало значителен ефект върху резултатите по JADAS-27 (бета коефициент = -0,12; 95% CI = -1,31, 1,07; p = 0,84), след коригиране на възраст, пол, подтип JIA, употреба на лекарства, време от началото на заболяването и етническа принадлежност.

Дискусия

Въпреки високия процент на затлъстяване при тази извадка от пациенти с ЮИА, не е имало връзка между затлъстяването и активността на заболяването, измерено чрез няколко променливи.

Почти една пета от децата и юношите в нашата извадка са били със затлъстяване. Тази тревожна честота е подобна на честотата на затлъстяване, съобщена по-рано при иначе здрави деца, както и при деца с ЮИА [6–8].

Затлъстяването е свързано с по-лоша активност на заболяването при пациенти с RA [12, 13]. Въпреки това не открихме тази връзка в нашата извадка от пациенти с ЮИА. Въпреки че няма други публикувани проучвания, изследващи връзката между затлъстяването и активността на заболяването при JIA, бразилско проучване също не успява да открие каквато и да е разлика в средните проценти на ИТМ между пациенти с активно и неактивно заболяване [9]. В проучване на напречно сечение на пациенти с RA в първоначалния анализ беше установена връзка между резултатите от въпросника за оценка на здравето и ИТМ, но след като физическата активност беше въведена като ориентир, връзката беше загубена. Следователно е възможно ефектите от възпалението върху телесния състав да са били медиирани чрез физическа (не) активност [15].

Въпреки че телесните мазнини и затлъстяването са свързани с повишени възпалителни маркери (ESR и CRP [12, 16, 17]), ние не намерихме тази връзка в нашата извадка от пациенти с ЮИА. По същия начин в други проучвания на деца с артрит ESR и CRP не корелират с ИТМ [9, 18]. Също така проучвания, включващи пациенти с RA, не показват връзка между CRP и затлъстяването или ИТМ [13, 15, 19].

Интересното е, че повишаването на ИТМ е свързано с употребата на анти-TNF агенти [20, 21]. Въпреки че ролята на анти-TNF лекарствата за регулиране на теглото трябва да бъде потвърдена, една от хипотезите, която обяснява тези констатации, е, че инхибирането на TNF-α задвижвания хиперметаболизъм води до увеличаване на теглото [22]. Въпреки това не открихме никакви разлики в степента на употреба на лекарства в различните категории ИТМ.

Нашето проучване имаше няколко ограничения, като например дизайна на напречното сечение и относително малкия размер на извадката, което може да бъде причина за неадекватната статистическа мощ. Не разполагахме с информация за физическата активност, социално-икономическия статус и образователното ниво на родителите и ИТМ, като всички те преди са били свързани със затлъстяването.

Доколкото ни е известно, това е първото проучване, което изследва връзката между затлъстяването и активността на заболяването при пациенти с ЮИА.

В заключение, въпреки че 18% от пациентите с ЮИА в това проучване са били със затлъстяване, ние не открихме връзка между затлъстяването и активността на заболяването. Тъй като затлъстяването създава допълнителен здравен риск при деца с артрит, справянето с тази съпътстваща заболеваемост трябва да бъде здравен приоритет при пациенти с ЮИА. Необходими са бъдещи проучвания за по-нататъшно изследване на потенциалните връзки между затлъстяването, развитието на ЮИА и активността на заболяванията.