Професор по неврология, Катедра по клинична неврология и физиология, Университетска болница Sahlgenska, Университет в Гьотеборг, Гьотеборг, Швеция

теглото

Професор по неврология, Катедра по клинична неврология и физиология, Университетска болница Sahlgenska, Университет в Гьотеборг, Гьотеборг, Швеция

Резюме

Обобщение Увеличаването или загубата на тегло не е неразделна част от епилепсията, въпреки че заседналият начин на живот може да допринесе за увеличаване на теглото. Фармакологичното лечение на епилепсия може да бъде свързано със значителни промени в теглото, които могат да увеличат заболеваемостта и да нарушат спазването на режима на лечение. Антиепилептичните лекарства (AED), свързани със загуба на тегло, са фелбамат, топирамат и зонисамид. AED, свързани с увеличаване на теглото, са габапентин, прегабалин, валпроева киселина и вигабатрин и евентуално карбамазепин. Неутралните AED на тегло са ламотрижин, леветирацетам и фенитоин. В клиничната практика е критично редовното претегляне на пациентите и подборът на AED трябва да се основава на профила на всеки пациент, без да се жертва терапевтичната ефикасност.

В световен мащаб постоянно нараства разпространението на наднорменото тегло и затлъстяването с 66% от населението на САЩ с наднормено тегло или затлъстяване. Заедно наднорменото тегло и затлъстяването представляват съществен проблем за общественото здраве, тъй като те увеличават риска от сърдечно-съдови заболявания, диабет тип 2 и някои видове рак (Национален институт за сърцето, белите дробове и кръвта, 2007 г.) (Таблици 1 и 2). Въпреки че заседналият начин на живот може да допринесе за затлъстяването при хронично болни пациенти, многобройни лекарства, включително много използвани в психиатрията и неврологията, са важен ятрогенен източник на наднормено тегло и затлъстяване.

Процент на заболяването
Диабет тип 2 61%
Рак на матката 34%
Болест на жлъчния мехур 30%
Артроза 24%
Коронарна болест на сърцето 17%
Хипертония 17%
Рак на дебелото черво 11%
Рак на гърдата 11%
Повишаване на теглото (кг) Повишаване на риска от заболяване
1 Сърдечно заболяване 3%
Хипертония 5%
2–5 Хипертония 30%
5-8 Диабет тип 2 100%
Хипертония 75%
Исхемичен инсулт 25%
11–20 Хипертония 300%
Исхемичен инсулт 50%
> 20 Хипертония 400%
Исхемичен инсулт 100%

Увеличаване на теглото поради епилепсия

Малко проучвания са разглеждали въпроса за увеличаване или загуба на тегло при хора с епилепсия и нито едно не е провеждано през дълги периоди от време. В едно от проучванията в САЩ 8 057 възрастни (2,1% с епилепсия) са запитани за здравословното им състояние и поведенчески модели. Тридесет и девет процента от хората с епилепсия съобщават, че имат само лошо или лошо здраве в сравнение с 17% от общата анкетирана група. Хората с епилепсия са тренирали по-малко и са били склонни да бъдат по-затлъстели (34% в сравнение с 23,7%), дори ако припадъците им са били под контрол (Kobau et al., 2004).

Проучване от Германия установява подобни резултати (Steinhoff et al., 1996) - 136 пациенти с епилепсия са сравнени със 145 контроли в проучване и 35 пациенти и 36 здрави контроли са допълнително оценени по отношение на индекса на телесна маса (ИТМ), мускулната сила и физическа гъвкавост. Хората с епилепсия са склонни да участват значително по-малко във физически дейности и са имали по-висок ИТМ, по-ниска физическа издръжливост и физическа гъвкавост, подкрепяйки идеята, че теглото се влияе от начина на живот.

Норвежко проучване обаче установи различни резултати. В това проучване бяха интервюирани 204 души с епилепсия и сравнени с общото население. Само при 10% упражнения е било определено успокоително за гърчове и амбулаторните пациенти с епилепсия са били по-активни от първоначално очакваното. Това би подкрепило политика за насърчаване на пациентите с епилепсия да спортуват, за да поддържат по-добро здравословно състояние и контрол на теглото (Nakken, 1999).

Само при деца и юноши едно проучване оценява физическата активност при 79 пациенти с епилепсия в сравнение с 99 братя и сестри. (Wong & Wirrell, 2006). В това канадско проучване възрастта варира от 5-17 години с поне 3-месечна история на епилепсия. Тези с епилепсия са участвали в по-малко спортни дейности и са били по-склонни да имат наднормено тегло. Единственият фактор, специфичен за епилепсията, който корелира с нивото на активност, е честотата на гърчовете. Интересното е, че повишаването на теглото, наблюдавано при тийнейджъри в това проучване, не може да бъде отчетено при лечение с валпроат.

Ползите и рисковете от спортни участия при хора с епилепсия също са разгледани в друга статия. Общото заключение е, че хората с епилепсия са по-малко физически активни от общото население. Това може да доведе до повишен ИТМ, намалена аеробна издръжливост, по-лошо самочувствие и по-високи нива на тревожност и депресия (Howard et al., 2004).

Само някои генетични синдроми на епилепсия са свързани с увеличаване на теглото - най-известният е синдромът на Prader-Willi. По този начин, ако епилепсията сама по себе си не причинява наддаване или загуба на тегло, тогава двата най-важни фактора за промени в теглото са начинът на живот и антиепилептичните лекарства (AED).

Антиепилептични лекарства

Някои по-стари и някои по-нови AED са свързани с увеличаване или загуба на тегло. От по-старите AED, валпроатът е най-известният като причиняващ наддаване на тегло. От по-новите AEDs, габапентин, прегабалин и вигабатрин са показали в опити да причиняват наддаване на тегло. Препоръчва се предпазливост при тълкуване на резултатите за отделни AED, тъй като промяната на теглото не се оценява последователно в клиничните изпитвания и доскоро много проучвания с данни за промяна на теглото не бяха добре контролирани, често бяха ретроспективни без адекватни изходни стойности и нямаха контрол за „нормално” тегло печалба с течение на времето. В допълнение, директните сравнения между AED са трудни поради разликите в дизайна на изследването и начина на представяне на резултатите. Поради това не са възможни мерки за сравнение на изменението на теглото между AED. Все пак полезна информация може да бъде дешифрирана от наличните публикувани проучвания.

Валпроат

Валпроат е показан за епилепсия, а също и за биполярно разстройство и профилактика на мигрена. Промяната на теглото не е оценявана специално при клинични проучвания с валпроат, освен при двойно-сляпо, 1-годишно проучване на нови пристъпи, сравняващи карбамазепин, топирамат и валпроат (Privitera et al., 2003). Пациентите, получаващи валпроат, увеличават теглото си средно с 2,0 kg (2,8% от изходното тегло) и 5,0 kg при деца. Карбамазепинът е неутрален спрямо теглото.

Отворено, 24-седмично, рандомизирано проучване на ламотрижин спрямо карбамазепин спрямо валпроева киселина при новодиагностицирани пациенти (n = 239) установява повишаване на теглото само при пациенти с валпроева киселина. Средното увеличение на теглото е 3,9 кг. Нито един пациент обаче не е прекратил проучването поради напълняване. В двойно-сляпо проучване, сравняващо ламотрижин и валпроат, се оценяват промените в теглото при пациенти на монотерапия (Biton et al., 2001). След 32 седмици лечение средното наддаване на тегло е значително по-високо при лекувани с валпроат (12,8 ± 9,3 lb), отколкото при пациенти, лекувани с ламотрижин (1,3 ± 11,9 lb).

Валпроатът се използва и за профилактика на мигрена и там резултатите са изненадващи. В двойно-сляпо, рандомизирано проучване на формулата с удължено освобождаване на дивалпроекс до плацебо, наддаването на тегло всъщност се наблюдава еднакво и в двете групи на лечение (Freitag et al., 2002). По този начин заключението от тези и други проучвания е, че въпреки че валпроатът е свързан със значително наддаване на тегло, трябва да се вземат предвид и други аспекти на начина на живот.

Освен затлъстяването, при жени, получаващи терапия с валпроат за епилепсия, се съобщава за ендокринни нарушения (хиперандрогения, симптоми на поликистозни яйчници, менструални нарушения, ановулаторни цикли и синдром на поликистозни яйчници) и се предполага, че индуцираната от затлъстяването инсулинова резистентност и хиперинсулинемия са в основата на тези ендокринни дисфункции.

Габапентин

Отворено проучване, оценяващо промени в теглото, свързани с хронична терапия с високи дози габапентин при 44 пациенти с епилепсия в продължение на 12 месеца (DeToledo et al., 1997). Дозата варира от 1800 mg/ден до> 3000 mg/ден. Като цяло 57% са придобили повече от 5% от изходното си телесно тегло; и от тях 10 пациенти (23%) са придобили повече от 10% от изходното си тегло. Повишаване на теглото не е отчитано в много двойно-слепи плацебо контролирани проучвания, но краткосрочните (до 3 месеца) клинични проучвания вероятно не биха могли да определят това като нежелано събитие.

Фелбамат

Felbamate е AED със значителна токсичност и поради това не е показан за терапия от първа или втора линия при епилепсия, освен при синдрома на Lennox-Gastaut. И все пак лекарството в клинични изпитвания и дългосрочно проследяване е свързано със значителна загуба на тегло (Bergen 1995; Cilio et al., 2001). В проучването в Берген, например, 75% от пациентите са отслабнали, някои до 4% от телесното си тегло в рамките на 23 седмици.

Ламотрижин

Ламотрижинът се счита за неутрален спрямо теглото (Devinsky et al., 2000). Ретроспективен анализ оцени данните за теглото от 463 възрастни с епилепсия в 32 клинични проучвания, лекувани средно за 318 дни при средна дневна доза от 259 mg. Повечето пациенти са получавали съпътстваща терапия с ≥1 други AED. Средната промяна в телесното тегло е 0,4 kg (± 5 kg) при жените и 0,6 kg (± 5 kg) при мъжете. Подобни открития са потвърдени в 32-седмично, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване (Biton et al., 2001).

Прегабалин

Съобщава се и за повишаване на теглото при прегабалин, както при габапентин. В двойно-слепите, плацебо-контролирани проучвания за епилепсия, 12-14% от пациентите в групата с най-висока терапия от 600 mg/ден наддават на тегло в сравнение с около 6% в групата на плацебо и 10% в групата на 150 mg/ден (Arroyo et al., 2004; Beydoun et al., 2005). При различна популация пациенти, включваща хора с невропатична болка, клинично значимо наддаване на тегло (> 7% от изходното тегло) се наблюдава при 11,4% от лекуваната група в сравнение с 3,1% от плацебо групата. (Siddall et al., 2007).

Топирамат

С изключение на фелбамат, топираматът е AED, най-свързан със загуба на тегло и е показан за епилепсия и профилактика на мигрена. За разлика от повечето проучвания с други AED, промяната на теглото е оценена в проучванията за епилепсия (Freitag et al., 2002; Arroyo et al., 2005; Ben-Menachem et al., 2003), както и при двойно-сляпо, плацебо контролирани проучвания за лечение на затлъстяване. (Wilding et al., 2004) и при затлъстели пациенти с коморбидност на диабет тип 2 (Stenlöf et al., 2007).

В отворено проучване на пациенти с рефрактерна епилепсия (Ben-Menachem et al., 2003), пациентите получават топирамат като добавка към терапията и проследяват в продължение на 1 година със средна доза от 200 mg/ден. Загубата на тегло е най-очевидна при пациенти с ИТМ> 30; 7 от 8 пациенти с ИТМ> 30 са загубили поне 5% от първоначалното си телесно тегло. Намаляването на телесното тегло е резултат от загуба на телесни мазнини с около 20%, а не на чиста телесна маса (загуба от около 6%). Приемът на храна намалява с приблизително 400 kcal/ден при пациенти със затлъстяване след 1 година терапия с топирамат. Намаленията при пациенти без нозеб са приблизително 20 kcal/ден. Няма данни за малабсорбция или промени в нивата на хормоните на щитовидната жлеза. Нивата на лептин са до голяма степен непроменени.

Зонисамид

В клинични изпитвания на Zonisamide за епилепсия постоянно се отчита загуба на тегло. В рандомизирано 3-месечно плацебо-контролирано проучване с 230 пациенти с рефрактерни частични припадъци 21,6% са загубили> 2,3 kg в сравнение с 10,4% при плацебо (Faught et al., 2001).

Проведено е рандомизирано двойно-сляпо плацебо-контролирано проучване при 60 затлъстели възрастни, за да се определи дали зонисамид може да се използва като лекарство за отслабване. Всички също бяха поставени на хипокалорична диета. В края на 16 седмици 57% в групата на зонизамид в сравнение с 10% в групата на плацебо са загубили тегло (средно 5,9 kg срещу 0,9 kg). В края на 32 седмици 19-те пациенти, останали в групата на зонизамид, са загубили средно 9,2 kg в сравнение с 17-те в групата на плацебо, които са загубили средно 1,5 kg (Gadde et al., 2003).

Клинични съображения и препоръки

Наднорменото тегло и затлъстяването са от особено значение във всички области на медицината, тъй като те допринасят отрицателно за цялостното здраве и за разходите за здравеопазване. Първата стъпка в лечението е да се претеглят всички пациенти при всяко посещение, да се изчисли ИТМ и да се реагира на промени в теглото. При някои пациенти обиколката на талията може да бъде независима мярка за риск за здравето. Възможността за промени в теглото трябва да се обсъди с пациентите преди започване на медикаментозната терапия.

Ятрогенното затлъстяване може да допринесе за намалено спазване на лекарствения режим, въпреки че може да е трудно да се разграничи от „нормалното“ наддаване на тегло, което се случва с течение на времето. Когато се подозира, че наддаването на тегло или нежеланото отслабване е резултат от конкретно лекарство, трябва да се обмислят алтернативи.

Когато пациентът представи или еволюира до наднормено тегло или затлъстяване, очевидно трябва да се имат предвид средства, които не насърчават наддаването на тегло, неутрални са или насърчават загуба на тегло. Във всички случаи тези решения предполагат, че основното състояние може да се управлява ефективно с алтернативния агент и че други коморбидни състояния не се влияят негативно от промяна в лекарството. Таблица 3 представя обобщение на често срещаните агенти, използвани при епилепсия, групирани по техния ефект върху телесното тегло. Имайте предвид, че това не са абсолютни класификации и че ефектите могат да се различават при отделните индивиди и според дозировката и продължителността на терапията.

Подобрители на теглото Наддаване на тегло Непромоутъри на напълняване Неутрално тегло Отслабване
(Карбамазепин) Фелбамат
Габапентин Ламотрижин Топирамат
Прегабалин Леветирацетам Зонисамид
Валпроат Фенитоин
Вигабатрин

В допълнение към агентите, които действат в централната нервна система, много други лекарства могат да причинят наддаване на тегло. Може да е важно да се определи дали пациентът приема и някой от тях, за да разбере вероятните източници на промени в теглото. Налични са алтернативи в много терапевтични категории.

Разкриване на конфликт на интереси

Авторът, който допринася за тази статия, е декларирал следните конфликти на интереси: Елинор Бен-Менахем е действал като платен консултант на UCB, Valeant, Janssen-Cilag, Bial и Ovation и е получил финансиране за изследвания от UCB, Cyberonics, Janssen‐ Cilag, Bial и Pfizer.