Роналд Суног, д-р

Понастоящем има убедителни доказателства, че ранното въвеждане на алергенни храни при кърмачета може много добре да предотврати развитието на хранителна алергия.

ранно

Въпреки че сметките за хранителна алергия датират от поне 400 г. пр. Н. Е., 1 значителна загриженост в медицинската литература може да бъде проследена към края на 80-те години. През май 1990 г. Британският медицински журнал (BMJ) публикува доклад за 4 смъртни случая поради алергия към фъстъци, отбелязвайки: „Всички четирима са били наясно със своите алергии, но не са могли да избегнат алергена.“ 2 През 1992 г. Pediatric Annals заявяват, че най-тревожният проблем с хранителната алергия за педиатрите е алергията към фъстъци, тъй като фъстъците изглеждат най-опасните от алергенните храни. 3

Практикуващите лекари са нетърпеливи да предложат на родителите начин да намалят риска на децата си от развитие на хранителна алергия, а изследователите са нетърпеливи да дадат насоки. При липса на солидни доказателства, те биха се справили добре, следвайки постановлението „Не просто прави нещо, стой там“, но не това се случи. През август 2000 г. Комитетът по хранене на Американската академия по педиатрия (AAP) установи насоки за хранене на кърмачета, които определи като разумни, въпреки че беше признато, че няма убедителни проучвания, на които да се основават окончателни препоръки. 4 Насоките посочват „Твърдите храни не трябва да се въвеждат в диетата на бебета с висок риск до 6-месечна възраст, като млечните продукти се отлагат до 1 година, яйцата до 2 години, а фъстъците, ядките и рибата до 3-годишна възраст . " Въпреки липсата на подкрепящи доказателства, към края на 90-те години този съвет се превърна в евангелие.

Въпреки че все още може да се почувства донякъде изненадващо, че насоките са публикувани без добри доказателства, заслужава да се припомни, че концепцията за доказана медицина все още не е твърдо установена, терминът е въведен едва през 90-те години. 5,6

Едновременно с новите насоки за хранене, разпространението на хранителната алергия се увеличи и стана ясно, че стратегията за задържане на тези храни от кърмачета за намаляване на риска от развитие на хранителна алергия се е провалила. През януари 2008 г. AAP Clinical Report признава, че не е налице подкрепа за ограничаване на диетата на кърмачета на възраст над 4 до 6 месеца като начин за защита срещу развитието на алергични заболявания като екзема, астма или хранителна алергия. 7

Ново вникване в алергията към фъстъци

През ноември 2008 г. д-р Гидиън Лак и д-р Джордж Дю Тойт публикуват доклад, в който отбелязват, че въпреки насоките, препоръчващи избягване на фъстъци по време на ранна детска възраст в САЩ, Обединеното кралство и Австралия, алергията към фъстъци се е увеличила в тези страни. 8 Те отбелязват по-специално, че разпространението на алергия към фъстъци (PA) изглежда е много по-ниско в Израел, където бебетата свободно ядат закуска, съдържаща фъстъци по време на ранна детска възраст. Изследването им потвърждава не само наблюдението им, но и че е трудно да се отдаде това на нещо различно от ранното въвеждане на фъстъци при кърмачета. (Изследването контролира други фактори, като различия в социалната класа, генетичен произход и конкретното разнообразие от консумирани фъстъци.)

Lack и Du Toit заключават: „Тези открития повдигат въпроса дали ранното въвеждане на фъстъци по време на ранна детска възраст, вместо да се избягва, ще попречи на развитието на PA.“ За да отговорят на този въпрос, те проведоха проучването Learning Early About Peanut (LEAP), което недвусмислено демонстрира, че бебетата с висок риск от развитие на алергия към фъстъци, които са яли фъстъци рано и непрекъснато, имат поне 80% по-нисък риск от развитие на алергия към фъстъци рискови бебета, за които въвеждането на фъстъци е било умишлено забавено. 9

През годините има други проучвания, в които липсват категоричните доказателства за LEAP, но предоставят убедителни доказателства, че ранното въвеждане на алергенни храни при кърмачета може много добре да предотврати развитието на хранителна алергия.

Още през 2006 г. проучване, публикувано в Pediatrics, заключава, че отложеното първоначално излагане на зърнени култури до навършване на 6-месечна възраст може да увеличи риска от развитие на алергия към пшеница и че забавеното въвеждане като насока не може да бъде препоръчано. 10

През август 2008 г., само 7 месеца след като AAP установи, че забавянето на Голямата осмица (фъстъци, мляко, миди, дървесни ядки, яйце, риба, пшеница и соя) не е от полза, статия в Детска алергия и имунология изследва връзката между започване на твърдо вещество и непоносимост към храна, отбелязвайки, че загрижеността относно практиката на забавяне на храните до 6-месечна възраст се увеличава. Авторите заключават: „Изглежда, че толерантността към хранителни алергени се дължи на редовното, ранно излагане на тези протеини по време на„ критичен ранен прозорец “на развитие.“ 11.

През юни 2009 г. д-р Гаран Веннергрен от катедрата по педиатрия, Университет в Гьотеборг, Детска болница „Кралица Силвия“, Гьотеборг, Швеция, написа статия с провокативното заглавие „Ами ако е обратното? Ранното въвеждане на фъстъци и риба изглежда по-добро от избягването. " Wennergren предлага, че ранното въвеждане на храни по време на ранна детска възраст може да предизвика толерантност, като по този начин предотвратява развитието на алергия. 12

През януари 2013 г. встъпителният брой на Journal of Allergy and Clinical Immunology: In Practice направи преглед на текущата литература и експертно мнение и публикува препоръки за профилактика на алергични заболявания чрез диетична интервенция, заявявайки, че новата информация предполага, че забавянето на въвеждането на храни за кърмачета може да увеличи риска от хранителна алергия и „ранното въвеждане на алергенни храни може да предотврати хранителната алергия при бебета/деца“. 13

През декември 2013 г. Канадското педиатрично дружество в съвместно изявление с Канадското дружество по алергия и клинична имунология заяви, че въпреки че изследванията в тази област не са били завършени, родителите не трябва да отлагат въвеждането на някакви специфични храни след 6-месечна възраст, защото това няма да доведе до предотвратяват и дори могат да увеличат риска от развитие на хранителна алергия. Беше отбелязано, че силата на доказателствата за това е в средния диапазон. 14.

LEAP променя всичко

Публикуването на LEAP през февруари 2015 г. беше посрещнато с голямо признание. Антъни С. Фаучи, д-р, директор на Националния институт по здравеопазване и инфекциозни болести, заяви: „За да има проучване, което да покаже ползата от този мащаб в превенцията на алергия към фъстъци, няма прецедент. Резултатите имат потенциал да променят начина, по който подхождаме към превенцията на хранителната алергия. " 15

През април 2019 г. AAP публикува „Ефектите от ранните хранителни интервенции върху развитието на атопична болест при кърмачета и деца: ролята на ограничаването на храненето при майката, кърменето, хидролизираните формули и времето за въвеждане на алергенни допълващи храни“, преглед и резюме на настоящите насоки за хранене, в които се посочва, че кърмачетата с висок риск трябва да се хранят с фъстъчена храна на възраст от 4 до 6 месеца след обмисляне на първо изследване за алергия към фъстъци. За бебета с умерен риск се препоръчва въвеждането на храна, съдържаща фъстъци, на 6 месеца, а за бебета с нисък риск се препоръчва семействата да следват собствените си предпочитания и културни практики. По отношение на другите алергични храни от Big Eight, само се повтаря, че няма доказателства, че забавеното въвеждане е от полза. 16.

Настоящите насоки несъмнено са в съответствие със силата на доказателствата, а насоките, установени през 2000 г., не са нищо, ако не и предупредителна история за даване на препоръки, основани на недостатъчно доказателства. Прилагането на насоки, основаващи се единствено на силата на доказателствата, може да не доведе до най-добрите практики. Статия в Journal of Medical Ethics през 2004 г. описва епистемологичната медицина, основана на доказателства (EBM) като „определяне на йерархията и златния стандарт на медицинските знания“, а практическата EBM като „термин, описващ оптималния начин за практикуване на медицина“. 17 Анализът на разходите и ползите от ранното въвеждане води до мощен аргумент, че насоките трябва силно да препоръчват ранното въвеждане на Голямата осморка на всички бебета като най-добра практика.

Пълните ползи от една широка препоръка да се яде Голямата осморка не могат да бъдат изчислени изцяло, но потенциалът е огромен:

· Универсална препоръка за ранно въвеждане на фъстъци би била от полза за бебета с висок риск, които не са признати за такива.

· Много нови случаи на алергия към фъстъци годишно са в нискорисковата група и въпреки че LEAP категоризира кърмачетата като високо-, средно- и нискорискови, рискът пада върху континуум. Тогава изглежда доста вероятно някои от тези бебета с нисък риск да се възползват от ранното въвеждане.

· Въз основа на настоящото разпространение, 320 000 от децата, родени тази година, могат да очакват да развият хранителна алергия и, както вече беше отбелязано, има значителни, ако не и убедителни доказателства за полза от редица проучвания. Моят собствен преглед на често срещаните заболявания и техните лечения осветява (може би очевидната) реалност, че медицинските интервенции често се приемат широко при липса на категорични доказателства, ако не по друга причина, освен от простия факт, че окончателните доказателства могат да бъдат толкова трудни за получи. 24

Диетата на много деца е неоптимална. Добавянето на Голямата осмица към диетата на бебето го прави по-разнообразно и питателно, а проучванията показват, че това увеличава шанса детето да остане здравословно ядещо. 25

С други думи, яжте Осем-рано и често.

Препратки:

1. Sampson HA. Хранителна алергия: минало, настояще и бъдеще. Allergol Int. 2016; 65 (4): 363-369.

2. Донован К, Питърс Дж. Алергия към зеленчукови бургери: всичко беше ядко, както изглеждаше. BMJ. 1990; 300 (6736): 1378.

3. Wagoner M. Разбор на фъстъчената паника: социалният живот на оспорвана епидемия от хранителна алергия. Soc Sci Med. 2013; 90: 49-55.

4. Американска академия по педиатрия. Комисия по хранене. Хипоалергенни храни за кърмачета. Педиатрия. 2000; 106 (2 т. 1); 346-349.

5. Claridge JA, Fabian TC. История и развитие на доказана медицина. Свят J Surg. 2005; 29 (5): 547-553.

6. Sur RL, Dahm P. История на доказана медицина. Индийски J Urol. 2011; 27 (4): 487-489.

7. Greer FR, Sicherer SH, Burks AW; Комисия по хранене на Американската академия по педиатрия; Американска академия по педиатрия Секция по алергия и имунология. Ефектите от ранните хранителни интервенции върху развитието на атопична болест при кърмачета и деца: ролята на диетичните ограничения на майката, кърменето, времето за въвеждане на допълващи храни и хидролизираните формули. Педиатрия. 2008; 121 (1): 183-191.

8. Du Toit G, Katz Y, Sasieni P, et al. Липсата на ранна консумация на фъстъци в ранна детска възраст е свързана с ниско разпространение на алергия към фъстъци. J Allergy Clin Immunol. 2008; 122 (5): 984-991.

9. Du Toit G, Roberts G, Sayre, et al; LEAP проучвателен екип. Рандомизирано проучване на консумацията на фъстъци при кърмачета в риск от алергия към фъстъци. N Engl J Med. 2015; 372 (9): 803-813.

10. Poole JA, Barriga K, Leung DY, et al. Време на първоначално излагане на зърнени култури и риск от алергия към пшеница. Педиатрия. 2006; 117 (6): 2175-2182.

11. Prescott SL, Smith P, Tang M, et al. Значението на ранното допълващо хранене за развитието на орална толерантност: опасения и противоречия. Педиатър алергия имунол. 2008; 19 (5): 375-380.

12. Wennergren G. Какво ще стане, ако е обратното? Ранното въвеждане на фъстъци и риба изглежда по-добро от избягването. Acta Paediatr. 2009; 98 (7): 1085-1087.

13. Fleischer DM, Spergel JM, Assa’ad AJ. Понграчич JA. Първична профилактика на алергични заболявания чрез хранителни интервенции. J Allergy Clin Immunol Pract. 2013; 1 (1): 29-36.

14. Abrams EM, Hildebrand K, Blair B, Chan ES; Канадско педиатрично общество. Време за въвеждане на алергенни твърди вещества за кърмачета с висок риск. Уебсайт на Канадското педиатрично общество. Достъпно на: https://www.cps.ca/en/documents/position/allergenic-solids. Публикувано на 24 януари 2019 г. Достъп до 14 август 2019 г.

15. Национални здравни институти. Консумацията на фъстъци в ранна детска възраст намалява алергията към фъстъци [съобщение за пресата]. Достъпно на: https://www.nih.gov/news-events/nih-researchmatters/peanut-consumption-infancy-lowers-peanut-allergy. Публикувано на 23 февруари 2015 г. Достъп до 14 август 2019 г.

16. Greer FR, Sicherer SH, Burks AW: Комисия по хранене; Секция за алергията и имунологията. Ефектите от ранните хранителни интервенции върху развитието на атопична болест при кърмачета и деца: ролята на ограничаването на храненето при майката, кърменето, хидролизираните формули и времето за въвеждане на алергенни допълващи храни. Педиатрия. 2019; 143 (4): e20190281.

17. Saarni S, Gylling HA. Насочени към доказателства лекарствени насоки: решение за нормиране или политика, маскирана като наука. J Med Ethics. 2004; 30 (2): 171-175.

18. Feeney M, Du Toit G, Roberts G; и др .; Мрежа за имунна толерантност LEAP Study Team. Въздействие на консумацията на фъстъци в проучването LEAP: осъществимост, растеж и хранене. J Allergy Clin Immunol. 2016; 138 (4): 1108-1118.

19. Bock SA, Munoz-Furlong A, Sampson HA. Смъртни случаи поради анафилактични реакции към храни. J Allergy Clin Immunol. 2001; 107 (1); 191-193.

20. Rudders SA, Banerji A, Clark S, Camargo CA Jr. Разлики, свързани с възрастта в клиничното представяне на анафилаксията, предизвикана от храната. J Педиатър. 2011: 158 (2): 326-328.

21. Topal E, Bakirtas A, Yilmaz O, et al. Анафилаксия в ранна детска възраст в сравнение с по-големи деца. Алергична астма Proc. 2013; 34 (3): 233-238.

22. Koplin JJ Peters RL, Dharmage SC, et al; HealthNuts изследват изследователи. Разбиране на осъществимостта и последиците от прилагането на ранното въвеждане на фъстъци за превенция на алергия към фъстъци. J Allergy Clin Immunol. 2016; 138 (4): 1131.e2-1141.e2.

23. Търнър PJ, Кембъл DE. Прилагане на първична превенция за алергия към фъстъци на ниво популация. ДЖАМА. 2017; 317 (11): 1111-1112.

24. Sunog R, Eat the Eight: Предотвратяване на хранителна алергия с храна и несъвършеното изкуство на медицината. Насиона; 2019 г.

25. Birch L, Savage JS, Ventura A. Влияния върху развитието на хранителното поведение на децата: от ранна детска възраст до юношеска възраст. Can J Diet Pract Res. 2007; 68 (1): s1-s56.