Резюме

Чревният ултразвук е безопасен и евтин метод, който позволява визуализация на стомашно-чревния тракт и откриване на аномалии. Това изследване включва използването на два различни ултразвукови преобразувателя: нискочестотна изпъкнала сонда и високочестотна линейна сонда. Когато е необходимо, ефективността на тези методи може да бъде подобрена чрез използване на контрастни медии или доплер техники. Чревният ултразвук се използва най-вече за диагностика и проследяване на пациенти с възпалителни заболявания на червата, като помага да се избегне честото използване на инвазивни и скъпи диагностични процедури и води до ранно прилагане на подходящо лечение. Тази техника може да служи и за откриване на други патологични състояния, които присъстват в стомашно-чревния тракт. Това е обещаващ метод с висока чувствителност и специфичност, който придоби популярност през последните години и има потенциал да се превърне в метод на избор при диагностиката на много чревни разстройства.

чревни

Въведение

Ултразвуковото изследване е лесно достъпна, неинвазивна, без лъчева и евтина образна модалност, която често се избира като първия диагностичен метод в гастроентерологията. Доскоро транс-коремният ултразвук рядко се използваше за оценка на червата поради затруднена визуализация, нарушена от наличието на газове и друго чревно съдържание. Ендоскопията, ядрено-магнитен резонанс (ЯМР), компютърна томография (КТ) и конвенционална рентгенология са предпочитаните образни методи при чревни разстройства. През последните няколко години, благодарение на технологичния напредък в ултрасонографията, последван от нарастващ опит на лекарите, чревната ехография се превърна във важен диагностичен инструмент за откриване на заболявания на червата. Като безопасен, бърз, евтин образен метод с висока чувствителност и специфичност, той често се използва в европейски страни, като Италия и Германия, особено за диагностика и мониторинг на възпалителни заболявания на червата (IBD) [1–6]. Ефективността на чревния ултразвук може да се подобри чрез използването на интралуминални или интравенозни контрастни среди [4, 7, 8]. Този метод обаче остава ограничен в много други страни, най-вече поради липса на информираност и липса на опит [9]. Тази техника е силно зависима от оператора.

Ултразвукови техники

Машините, използвани за сонографска оценка на стомашно-чревния тракт, не се различават от тези, използвани в стандартните рентгенологични единици. Независимо от това, изпълнението на чревния ултразвук е посветено на опитни сонографи, които са в състояние да разпознаят и оценят всички структури на червата и техните аномалии [6, 10]. Ефективността на ултразвука на червата включва използването на две различни сонди: нискочестотна изпъкнала сонда (3,0–3,5 MHz) и високочестотна линейна сонда (5–17 MHz) [11]. Първо коремът се сканира с помощта на изпъкналия нискочестотен преобразувател, за да се визуализират по-дълбоки структури и да се открият грубо ненормални патологии, като значително удебеляване на чревната стена, дилатация на червата и наличие на фистули или абсцеси. Това е последвано от линеен високочестотен преобразувател, за подробна оценка на чревната стена, което изисква допълнително време и търпение от ултразвуковия оператор [2, 9, 11].

Ултразвуковото изследване трябва да се извършва за предпочитане преди хранене сутрин или след поне 4 часа гладуване, за да се намалят перисталтичните движения и количеството интралуминален въздух. Изключение правят спешните случаи [11]. Пациентите, подложени на това изследване, също трябва да избягват лаксативи и лекарства против метеоризъм преди процедурата, за да се предотвратят фалшиво положителни и фалшиво отрицателни резултати [7]. Непрекъснатото, постепенно компресиране на червата с ултразвуковия преобразувател също помага за елиминиране на въздуха от чревния лумен, осигурявайки по-добра видимост [5, 8, 11]. Той също така причинява компресиране на покриващите меки тъкани, като приближава преобразувателя по-близо до чревната стена. Важното е, че компресията трябва да се прави внимателно, без да се превишава болката, изпитвана при физически преглед [5, 8]. Здравото черво се компресира лесно [8].

Ултразвуковото конвенционално изображение на сивата скала позволява визуализирането на петте слоя на червата: границата между лумена и лигавицата - хиперехогенна, лигавицата - хипоехогенна, субмукозната мембрана - хиперехогенна, мускулният слой (или самата мускулна мембрана) - хипоехогенна, серозната мембрана - хиперехогенна [7, 8, 10, 12]. Основните ултразвукови критерии, използвани при оценката на възпалението на червата, е дебелината на чревната стена, която според различни изследвания трябва да бъде в нормално състояние до 3-4 mm в тънките черва и до 4-5 mm в дебелото черво [2, 4, 7, 8, 12]. Удебеляването на чревната стена е налице при много патологични състояния, като: болест на Crohn, улцерозен колит, чревна исхемия, неопластични лезии или амилоидоза [7, 8]. Тази находка често е придружена от намалена свиваемост на удебелените червеи. Чревният ултразвуков преглед включва също оценка на ехогенността на чревните слоеве, хаустрация, чревна подвижност, наличие на перивисцерална течност, възпалена перивисцерална мастна тъкан и увеличени мезентериални лимфни възли (> 10 mm дължина) [5, 7, 12].

Други възможни патологични находки включват: конгломерати от бримки, стесняване или разширяване на лумена и наличие на абсцеси или фистули [2].

Диагностичният потенциал на чревния ултразвуков преглед може да бъде подобрен чрез използването на контрастни вещества, които могат да бъдат въведени орално, ректално, във фистули и интравенозно [4, 5, 7, 12]. Най-често срещаният от тези методи е използването на орално контрастно вещество, като разтвор на изоосмоларен полиетилен гликол (PEG). Поглъща се в обем 375–800 ml, обикновено не повече от 500 ml. Разтворът на полиетилен гликол перорално е безопасен и добре приет от пациента [4]. Ултразвукови разрези на червата се правят с пациент в легнало положение, 10 минути след перорално приложение на разтвор на ПЕГ, и след това се повтарят на интервали от 10 минути, докато се види контрастът, протичащ през крайния илеум, достигащ цекума [13]. Прилагането на този метод подобрява очертаването на архитектурата на чревната стена, помага да се разграничи една чревна верига от друга и да се открият лезии на червата [11, 13, 14].

Доплеровите техники за изображения, като цветен доплер или силов доплер, са инструменти, които предоставят допълнителна информация за васкуларизация на възпалената стена на червата. Въз основа на интензивността на цветните сигнали и анализа на доплеровите криви с измерване на индекса на съпротивление, проверяващият може да визуализира и количествено да определи васкуларизацията на чревната стена. Хипердинамичният спланхничен кръвен поток е характерен за остро възпаление [11, 12, 15]. Въпреки че този метод помага да се разграничат възпалените и невъзпалените части на червата, той не винаги е подходящ за оценка на тежестта на заболяването. Ограничението на тези техники е, че те позволяват само откриването на по-големи съдове и не предоставят достатъчно информация за микроциркулацията [12]. Използването на доплер техники може да се приложи и за диференциране на доброкачествени и злокачествени чревни лезии. Наличието на неоваскуларизация е отличителен белег на злокачествения тумор. По този начин, прилагането на този метод може да подобри диагностиката на чревни новообразувания [15].

Ултразвукът с контраст (CEUS) е ново диагностично средство, което осигурява визуализация на микроперфузията в чревната стена. Той включва интравенозно приложение на контрастно вещество с изследване в реално време, осигуряващо точна оценка на микроваскуларизацията на чревната стена и периентеричните тъкани [11, 12, 16–18]. Ултразвукът с повишен контраст се извършва като допълнителен диагностичен инструмент след идентифициране на възпалената област с помощта на доплер техники, за по-подробно изобразяване на микроциркулацията на малки съдове. Извършва се с използването на високочестотни преобразуватели. Контрастните вещества, които се прилагат в кръвния басейн за засилване на ултразвуковия сигнал, съдържат газови микромехурчета с диаметър 2–6 μm, заобиколени от обвивка, съставена от липиди и полимери [12, 17].

Болест на Крон

В много европейски страни чревният ултразвук се превръща в метод за образна диагностика на първа линия при пациенти със съмнение за възпалително заболяване на червата, особено болест на Crohn (CD). Тази техника е много полезна и като бърз и неинвазивен инструмент за наблюдение на вече диагностицирани пациенти, за периодично проследяване по време на лечението и за оценка след операция [4, 17–22]. Много изследвания подчертават значението на ултразвуковото изследване на червата при CD. Този метод придобива значение благодарение на развитието на технологиите и нарастващия опит на сонографите. Твърди се, че ултразвукът на червата е точен индикатор за активността на CD и възпалението на червата [5, 19, 20].

Болестта на Crohn е хроничен възпалителен процес, който обхваща всички слоеве на чревната стена. Той може да засегне всяка част от стомашно-чревния тракт, въпреки че най-честото място е терминалният илеум. При 30-40% от пациентите са засегнати само тънките черва (90% от които присъстват със засягане на крайния илеум) и 40-55% от пациентите с илеална и дебело черво локализация на възпалението. Само 15-25% от случаите на CD са ограничени до дебелото черво. По този начин при това състояние ултразвуковото изследване винаги трябва да включва прецизно сканиране на илеоцекалната област. Той също така трябва да включва оценка на сигмоидното дебело черво, последвано от оценка на останалите части на дебелото черво и търсене на ориентири на заболяването в останалата част на тънките черва [11].

Засегнатата от CD стена на червата е удебелена обикновено от 4 mm до 15 mm с повишена васкуларизация. Power-Doppler и CEUS са добри методи за определяне на активността на заболяването. Други патологични ултразвукови характеристики на CD са: скованост на чревната стена, хиперехогенна реакция на мастната тъкан, заобикаляща червата, намалена перисталтика на тънките черва, липса на хаустрация в дебелото черво и възпалителна инфилтрация около засегнатата част на червата. Тези находки често са придружени от увеличени мезентериални лимфни възли в засегнатите области. Чревният ултразвук позволява също откриването на възможни усложнения на CD, като: стеноза, перфорация, абсцеси и фистули. Приложението на CEUS подобрява ефективността на тази техника и помага да се разграничат абсцесите от възпалителните инфилтрации [4, 11, 17–19].

Язвен колит

Язвеният колит (UC) е хроничен възпалителен процес на лигавицата на дебелото черво. Ограничава дебелото черво и не засяга други части на стомашно-чревния тракт. Възпалението има предсказуем начин за разпространение по непрекъснат начин, от дисталната до проксималната част на дебелото черво. В зависимост от обхвата на заболяването, той се класифицира на проктит, левостранен колит или панколит (възпаление, което надхвърля огъването на далака). Когато възпалителният процес е ограничен до ректума, той не винаги може да бъде визуализиран поради местоположението на таза [11].

Въпреки че патологичният процес при UC е ограничен до лигавицата, удебеляването на стените на червата също е характерна ехографска характеристика на това заболяване. Въпреки това стратификацията на стените на червата се запазва при повечето от пациентите поради повърхностния модел на заболяването [11, 19].

Степента на удебеляване на стената зависи от тежестта на заболяването и може да бъде нормална във фазата на ремисия [19, 23]. По този начин чревният ултразвук е добър последващ метод по време на клиничното протичане на заболяването, използван също за оценка на отговора на терапията и помага да се избегнат честите ендоскопии. Удебеляване на стените на червата често се открива в лявата илиачна ямка и в зависимост от обхвата на заболяването се разпространява непрекъснато и редовно по дебелото черво, в проксимална посока.

Други възможни ехографски находки при улцерозен колит са: липса на хаустрация, увеличени мезентериални лимфни възли в близост до засегнатата област и наличие на псевдополипи в чревния лумен. Токсичният мегаколон трябва да се има предвид, когато стената на червата е по-тънка от 2 mm и луменът на напречното дебело черво е по-широк от 6 cm [19, 23].

Много изследвания доказаха, че ултразвукът на червата има подобна чувствителност и специфичност при диагностиката на възпалителни заболявания на червата в сравнение с магнитния резонанс и компютърната томография [5, 6, 19, 20]. По този начин, прилагането на този метод предпазва пациентите от ненужно облъчване и съкращава времето за изчакване за диагностични процедури. Ултразвуковата оценка на стомашно-чревния тракт също трябва да бъде метод на избор при пациенти с тежки симптоми, когато колоноскопията е противопоказана или в случаите, когато е необходим бърз преглед и достъпът до други диагностични инструменти е ограничен [1–4, 6, 16, 19].

Апендицит

Опитен изследовател е в състояние да открие остър апендицит, използвайки ултрасонография със специфичност и чувствителност между 70% и 95% [19, 24]. Типична ултразвукова забележителност за остър апендицит е кордова структура в дясната илиачна ямка, без перисталтика, кръгла форма с диаметър над 6 mm, често пълна с течност [19]. Болест с бърза прогресия и дълбока инфилтрация заличава слоевата структура на чревната стена, което е свързано с висок риск от перфорация. Друг признак на остър апендицит е наличието на фекален камък, който може да бъде открит в ок. 33% от случаите. Сонографските характеристики на перфорацията на апендикса включват фокално намаляване на ехогенността и наличието на течност и газове до апендикса. Образуването на абсцес е най-честата последица от това усложнение [5, 7, 19, 24]. Енергийните доплер и цветни доплер техники помагат да се открие засилен кръвен поток, което е характерно и за възпалено апендикс [19].

Дивертикулоза и дивертикулит

Ултразвукът на стомашно-чревния тракт позволява визуализацията дори на невъзпалени дивертикули на дебелото черво. Въпреки че откриването на дивертикули се извършва по-надеждно чрез КТ, ултразвукът е предпочитаният метод при остра коремна болка. Поради това е важно да сте наясно със сонографските характеристики на дивертикулита [25].

Дивертикулите са описани като „сапунени мехурчета“ по чревната стена, типичната им характеристика е липсата на мускулна тъкан. Най-честото местоположение на дивертикулите е сигмоидното дебело черво. Тяхното възпаление (дивертикулит) се открива лесно с помощта на ултразвукови техники; той е изобразен като кръгъл хипоехогенен пръстен с променлива дебелина в червата, описан също като „симптом на купола“ [5, 7]. Сигмоидният дивертикулит е често срещано състояние и диагнозата може да бъде предложена и чрез клинични признаци и лабораторни тестове [25].

Възможни усложнения, които могат да бъдат открити при ултразвука, са: перфорация на дивертикула, абсцес и възпалителна инфилтрация на чревната стена. Ултрасонографията е метод за образна диагностика от първа линия при пациенти със съмнение за дивертикулит. Това е решаващо за избора на лечение и предотвратява ненужна процедура за колоноскопия, която може да доведе до перфорация при това състояние [5, 7, 25].

Заключения

Чревният ултразвук се превръща в полезен диагностичен инструмент за ранна диагностика и наблюдение на клиничния ход на много заболявания на стомашно-чревния тракт, някои от които са посочени по-горе. Като метод с висока чувствителност и специфичност, той също е неинвазивен, без радиация, евтин и може да се повтори многократно. Най-често срещаните му клинични приложения включват оценка на активността и усложненията на IBD, като е добра алтернатива за колоноскопия или магнитен резонанс. Въпреки това, той може да се прилага за диагностика и наблюдение на много други състояния. Техническият прогрес позволява използването на ултразвукови апарати, които осигуряват много точно изображение на целия стомашно-чревен тракт. Този метод обаче е силно зависим от оператора и изисква голям опит. Това е причината, поради която той все още е недостатъчно използван в много страни поради липсата на центрове за обучение. Тези методи обаче набират популярност всяка година и се надяваме, че в близко бъдеще ще бъдат достъпни за прилагане във всеки отдел по гастроентерология.

Конфликт на интереси

Авторите не декларират конфликт на интереси.