Сфинктер на дисфункция на Оди: Управление на пациента с хронична жлъчна болка

Кореспонденция на: Vincent G Bain, MD, Отдел по гастроентерология, Медицински отдел, Университет на Алберта, Център Zeidler Ledcor, 130 University Campus, Edmonton, Alberta T6G 2X8, Канада. [email protected]

Телефон: + 1-780-4928128 Факс: + 1-780-4928130

Резюме

ВЪВЕДЕНИЕ

КЛИНИЧНИ ПРОЯВЛЕНИЯ

Смята се, че пациентите от тип I имат сфинктер на стеноза на Оди като причина за техните симптоми и е вероятно да реагират на ендоскопска сфинктеротомия. Пациентите от тип III представляват група пациенти с истинска функционална болка, които могат да имат сфинктер на дискинезия на Оди или самостоятелно, или като част от по-дифузно разстройство на гладката мускулатура. Пациентите тип II представляват припокриване между структурна обструкция на SO и нарушение на моториката и етиологията често може да бъде изяснена чрез манометрия. Тази система за клинична класификация също корелира с манометрични находки, с повишен базален сфинктер на налягане на Оди при 60% -85% от тип I, 18% -55% от тип II и 7% -28% от пациенти с тип III [3,10].

Когато е ангажиран панкреасният сфинктер, SOD може да се прояви с остър панкреатит и трябва да се има предвид при диференциалната диагноза на повтарящ се идиопатичен панкреатит. Набор от клинични критерии, подобни на тези, използвани за стратифициране на SOD от жлъчен тип, е използван за SOD от панкреатичен тип [10]. Тип I се състои от повтарящ се панкреатит и/или типична панкреатична болка и всички (1) повишена липаза или амилаза, повече от един и половина пъти нормални, (2) разширен канал на панкреаса (глава> 6 mm, тяло> 5 mm) и (3) удължено време за оттичане на панкреаса (> 9 минути). Тип II се състои от типична панкреатична болка и само един или два от другите критерии, а Тип III се състои само от типична панкреатична болка. Както при пациенти с жлъчна болка, клиничната класификация корелира с вероятността за манометрична аномалия с повишено налягане на базалния панкреасен сфинктер при 92% от тип I, 58% от тип II и 35% от пациенти от тип III [10].

ПАТОГЕНЕЗА

Сфинктерът на Оди е гладкомускулен сфинктер, който възпрепятства жлъчния поток, когато се свие. Състои се от три сфинктерични области. Първият е жлъчният сфинктер, който е дълъг 10 мм и контролира жлъчния поток от общия жлъчен канал. Панкреасният сфинктер е малко по-къс (6 mm) и контролира потока на секрети през панкреатичния канал. И накрая, 6-милиметров общ сфинктер обгражда сливането на панкреаса и жлъчните пътища в близост до лумена на дванадесетопръстника [11]. Компонентът на сфинктера е интралуминален и именно тази част се трансектира по време на ендоскопска сфинктеротомия. Етиологията на СОД не е напълно ясна. Предполага се, че болката се дължи на запушен жлъчен или панкреатичен поток, водещ до повишено налягане нагоре по течението. Това е особено очевидно в популацията след холецистектомия, където отстраняването на жлъчния мехур може да елиминира резервоар за обратен поток на жлъчката. Доказано е също, че повишеното сфинктерно налягане води до остър панкреатит при животински модел [12]. При някои пациенти може да има фиксирана обструкция на нивото на папилата. Биопсиите на ампуларната област показват възпаление или фиброза при 43% от пациентите със СОД [13]. Тези пациенти могат да съответстват на тип I SOD с фиксирана картина на „папиларна стеноза“.

Микролитиазата е предложена като възможен фактор, допринасящ за създаването на преходна обструкция. Въпреки това, само 3,5% -5% от пациентите със симптоми на SOD имат микролитиаза, открита в проби от жлъчка [14,15]. В допълнение, няма разлика в честотата на микролитиаза между симптоматични пациенти с повишено налягане в сфинктера и тези с нормална манометрия [14,15], така че микролитиазата няма вероятност да обясни симптомите при тези пациенти. Друга потенциална причина за симптомите на СОД е двигателна аномалия на сфинктера на Оди, или „жлъчна дискинезия“. В допълнение към повишеното налягане в базалния сфинктер в покой, SOD се свързва с повишена честота на фазови контракции, увеличено ретроградно разпространение на контракциите и парадоксален отговор на холецистокинин (CCK) [16]. Парадоксален отговор на CCK (неуспех на напълно заличаване на фазичните контракции) се наблюдава по-често при пациенти със SOD със съпътстващ синдром на раздразненото черво, което показва възможността за глобално нарушение на подвижността на червата [17]. В подкрепа на тази теория е наличието на повишена активност на мигриращ двигателен комплекс от фаза II и III в тънките черва на пациенти след холецистектомия с обективни доказателства за SOD [18].

Пациентите със SOD също показват повишени не-гастроинтестинални симптоматични оплаквания и увеличени нива на сексуално насилие в детска възраст в сравнение с контролите [19], подобно на това, наблюдавано при синдром на раздразнените черва. В една серия официална диагноза на соматизиращо разстройство е поставена при 30% от жените със СОД и нито един от контролите. При пациенти с SOD тип III (тези без обективни признаци на билиарна обструкция) също се наблюдават повишени нива на депресия, обсесивно-компулсивни черти и тревожност в сравнение с контролите [20]. Предполага се, че висцералната хипералгезия причинява болка при синдром на раздразнените черва и наистина дуоденалната хипералгезия, оценена с дуоденален баростат, е потвърдена в SOD тип III в сравнение с контролите [20]. Интересното е, че при пациенти с SOD тип III не са открити доказателства за ректална хипералгезия в сравнение с контролите [20], докато пациентите с раздразнените черва имат значително по-ниски прагове на ректалната болка в сравнение с пациентите със SOD и контролите [21]. По този начин, поне при SOD тип III, висцералната хипералгезия и психиатричните фактори могат да играят роля в симптомите, което налага мултидисциплинарен подход към контрола на болката.

ДИАГНОСТИКА

Диагностичната оценка при пациенти с панкреатикобилиарни симптоми трябва да започне чрез изключване на структурни причини за болка. Трябва да се вземат чернодробна биохимия, както и панкреатични ензими. Рентгенологичното изобразяване донякъде зависи от мястото, но може да включва трансабдоминален ултразвук, ендоскопски ултразвук, CT сканиране, MRCP, ERCP и анализ на жлъчката за кристали. До 4,3% от пациентите със съмнение за СОД могат да имат ампуларен тумор като причина за техните симптоми, така че трябва да се имат предвид биопсии на ампуларната област [13]. Когато не може да се намери друго обяснение за симптомите на пациента, съществуват разнообразни диагностични методи за потвърждаване на диагнозата SOD.

Манометрия

И накрая, въпреки че е доказано, че манометрията корелира с ендоскопския резултат в много проучвания, както беше споменато по-горе, тя не е 100% чувствителна. В проучване на Rolny et al [39], 35% от пациентите със СОД тип I са имали нормална манометрия, но все пак са се възползвали от ендоскопска сфинктеротомия. По същия начин, в проучване на Wehrmann et al [40], констатациите на манометрията са сходни между пациентите със СОД от тип II и тип III, но терапевтичният отговор е значително по-добър при пациенти със СОД от тип II. Поради несъвършената предиктивна стойност на манометрията, както и ограничената й наличност и потенциал за неблагоприятни ефекти, много внимание е отделено на неинвазивните диагностични техники.

Количествена хепатобилиарна сцинтиграфия

Хепатобилиарната сцинтиграфия (HBS) се извършва на гладно и включва прилагане на радионуклиден индикатор за количествено определяне на жлъчния поток. При настройката на SOD се очаква затруднен жлъчен поток, който може да бъде изчислен количествено, като се използват редица изходни мерки. Интравенозната CCK инфузия се използва за засилване на потока на жлъчката и подпомагане на демонстрацията на обструкция. Въпреки че е привлекателна алтернатива на манометрията поради нейния неинвазивен характер, проучванията на HBS са ограничени от липсата на стандартизиран протокол и използването на различни изходни мерки [време на появата на дванадесетопръстника (DAT), транзит от хилум до дванадесетопръстник време (HDTT) или съставна сцинтиграфска оценка]. Променливостта на протокола от изследването може отчасти да обясни широкия диапазон на докладваната чувствителност (от 25 до 100%) и спецификите (от 78% до 100%) [41-43].

Ранно проучване на Sostre et al [43] съобщава за чувствителност и специфичност от 100% за диагностициране на SOD, използвайки сцинтиграфски резултат, съставен от (1) време до пикова активност на черния дроб, (2) време на първа визуализация на интрахепаталното билиарно дърво, (3) известност на билиарното дърво, (4) време на визуализация на червата, (5) процента изпразване на общия жлъчен канал и (6) съотношение CBD към черния дроб. Тези резултати обаче са от малка поредица от дванадесет пациенти и само седем от тези пациенти са имали повишено базово сфинктерно налягане. Тези впечатляващи резултати досега не са възпроизведени.

Използвайки HDTT, DAT и полувремето на екскреция като резултати, Madacsy et al [44] установяват значителна разлика в сцинтиграфските параметри между пациентите със SOD с повишено налягане в сфинктера и асимптоматични контроли. Те откриха, че HDTT е най-чувствителната мярка с чувствителност от 89%. Това обаче беше малко проучване с двадесет контроли и двадесет пациенти, от които само девет имаха повишено налягане в базалния сфинктер. Впоследствие проучване на 29 пациенти с персистираща болка след холецистектомия, подложени както на манометрия, така и на сцинтиграфия, показва чувствителност от само 25% -38% и специфичност от 86% -89% при използване на различни гранични стойности за описания по-рано сцинтиграфски резултат [ 41]. Чувствителността на HDTT е също толкова лоша при 13%, въпреки че специфичността е 95%. Не е открита корелация между базалното налягане на SO и стойността на HDTT. По същия начин проспективна поредица от 304 пациенти със съмнение за СОД сравнява HBS с манометрията като златен стандарт. Чувствителността и специфичността са съответно 49% и 78%, като се използват чернодробен пик, полувреме и процент на CBD клирънс като изходни мерки [42]. Тези по-големи, проспективни проучвания, използващи манометрия като златен стандарт, показаха, че HBS не е чувствителен или специфичен в сравнение с манометрията като диагностичен метод.

Ултразвуково изследване на мазно хранене

Неинвазивно тестване на сфинктера на панкреаса

ТЕРАПИЯ

Медицинска терапия

Ендоскопска терапия

Тъй като се смята, че клиничните симптоми на сфинктера на дисфункцията на Оди произтичат от функционална обструкция на нивото на сфинктера, сфинктеротомията за облекчаване на тази пречка изглежда обещаващ терапевтичен път. Това е особено вярно при тип I SOD, където са налице обективни характеристики на жлъчната обструкция (повишени чернодробни ензими и разширен общ жлъчен канал). В действителност, Rolny et al [39] лекува група от седемнадесет пациенти със СОД тип I със сфинктеротомия и установява, че въпреки факта, че сфинктер на хипертония на Оди не е открит при 35% от пациентите при манометрия, всички пациенти са имали облекчаване на болката след сфинктеротомия средно проследяване от 28 месеца (Таблица (Таблица1). 1). Тези резултати са възпроизведени в поредица, докладвана от Sugawa et al [62], в която пациентите със SOD тип I са подложени на сфинктеротомия без предварителна манометрия. Всички пациенти от тази серия са имали разрешаване на симптомите на 26 месеца проследяване [62]. Въз основа на тези резултати се препоръчва сфинктеротомия при пациенти тип I без предварителна манометрия, тъй като тези пациенти вероятно ще имат клинично подобрение, независимо от манометричните находки.

маса 1

Сфинктер на дисфункция на Оди: Резултат след сфинктеротомия

Последващите проучвания на ендоскопската терапия включват пациенти със СОД тип III, които нямат обективни открития за билиарна обструкция. Ретроспективен анализ не показва разлика в изходната сфинктерна хипертония между пациентите от тип II и тип III (съответно 60% срещу 55%) и впоследствие не показва разлика в дела на пациентите от тип II и тип III в отговор на сфинктеротомия (68% спрямо 56%, съответно) [63]. Проспективно проучване от Wehrmann et al [40] потвърждава, че подобен дял от пациентите от тип II и тип III са имали манометрични находки на SOD, но е установено, че само 8% от пациентите от тип III са имали трайно клинично подобрение след 2,5 години проследяване, в сравнение с 60% от пациентите тип II. Въз основа на тези констатации, манометрията при пациенти с SOD тип III трябва да се подхожда с повишено внимание, тъй като и двете крият процедурни рискове и не предсказват надеждно резултата от сфинктеротомия.

Рискове от сфинктеротомия

Избор на пациенти за сфинктеротомия

Поради проблемите с наличността и неблагоприятните ефекти са търсени неинвазивни сурогатни маркери, предсказващи изхода след сфинктеротомия с противоречиви резултати. Ретроспективният анализ показва по-добър резултат след сфинктеротомия при пациенти с по-голям диаметър на общия жлъчен канал или забавен контрастен дренаж от жлъчния канал [29]. Друга ретроспективна поредица от пациенти със СОД от тип II не открива, че диаметърът на общия жлъчен канал е прогностичен за изхода след сфинктеротомия, но открива повишени чернодробни ензими за предсказване на клиничното разрешаване след ендоскопска терапия [72]. Пациентите от тази поредица не са получили SOD, потвърдена от манометрията, и част от отговора след сфинктеротомия може да се дължи на микролитиаза, която също би причинила повишени чернодробни ензими. В проспективни проучвания обаче нито един от повишените чернодробни ензими, общ диаметър на жлъчните пътища, общ дренаж на жлъчните пътища или морфин-простигминов тест не прогнозира резултата след сфинктеротомия [24,31].

Количествената холедохосцинтиграфия е сравнена с манометрията като предиктор за резултата след сфинктеротомия. Сцинтиграфията има предимството да предоставя функционална информация относно потока на жлъчката, за разлика от структурната информация, предоставена от манометрията. Сцинтиграфията показва удължено чернодробно време на хилум-дванадесетопръстник (HHDT) при всичките осем изследвани пациенти с TypeISOD, както и 64% от пациентите със SOD от тип II HHDT е бил необичаен при всички пациенти с абнормна манометрия, както и при 46,66% (7/15) пациенти с нормално SO налягане [46]. При 14 пациенти, които впоследствие са претърпели сфинктеротомия, симптоматичното подобрение е точно предсказано чрез сцинтиграфия при 13 (93%), докато манометрията прогнозира подобрение само при осем (57%). Следователно сцинтиграфията е обещаващ неинвазивен метод за прогнозиране на резултата след сфинктеротомия, дори при пациенти с нормална манометрия, които могат да имат функционална пречка за изтичането на жлъчката, причиняваща тяхната жлъчна болка. За потвърждаване на тези констатации са необходими по-големи проучвания.

Ботулинов токсин

И в двете серии ботулиновият токсин е ефективен, без значителни странични ефекти и е относително лесен за прилагане, тъй като не се изисква канюлация на папилата. За съжаление ролята му на терапия е ограничена от продължителността на ефикасността. Мускулната функция обикновено се връща в рамките на два до шест месеца след инжектирането [75]. Ако тези резултати могат да бъдат възпроизведени и удължени в други центрове, ботулиновият токсин може да действа като диагностично проучване, когато манометрията не е налична, за да се предскаже кои пациенти впоследствие биха се възползвали от сфинктеротомия.

Сфинктер на дисфункцията на Оди: Алгоритъм за управление.

• Сфинктер на Дидифункция на Оди Медицина Лойола
• Моята история Пациент с хроничен панкреатит знае какво означава да наранява и възстановява; Национална болка
• Панкреатит и хронична коремна болка при пациент със СПИН следдипломно медицинско списание
• Пилотно проучване за остеопатично манипулативно лечение при пациенти със затлъстяване с хронична болка в кръста -
• SIBO, Липсващата част от хроничната дисавтономия на болката; Национален доклад за болката