Klinik für Kardiologie, Angiologie und internistische Intensivmedizin, Universität des Saarlandes und Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg, Германия

Klinik für Kardiologie, Angiologie und internistische Intensivmedizin, Universität des Saarlandes und Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg, Германия

Klinik für Kardiologie, Angiologie und internistische Intensivmedizin, Universität des Saarlandes und Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg, Германия

Klinik für Kardiologie, Angiologie und internistische Intensivmedizin, Universität des Saarlandes und Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg, Германия

Klinik für Kardiologie, Angiologie und internistische Intensivmedizin, Universität des Saarlandes und Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg, Германия

Klinik für Kardiologie, Angiologie und internistische Intensivmedizin, Universität des Saarlandes und Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg, Германия

Klinik für Kardiologie, Angiologie und internistische Intensivmedizin, Universität des Saarlandes und Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg, Германия

Klinik für Kardiologie, Angiologie und internistische Intensivmedizin, Universität des Saarlandes und Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg, Германия

Klinik für Kardiologie, Angiologie und internistische Intensivmedizin, Universität des Saarlandes und Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg, Германия

Klinik für Kardiologie, Angiologie und internistische Intensivmedizin, Universität des Saarlandes und Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg, Германия

Klinik für Kardiologie, Angiologie und internistische Intensivmedizin, Universität des Saarlandes und Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg, Германия

Klinik für Kardiologie, Angiologie und internistische Intensivmedizin, Universität des Saarlandes und Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg, Германия

Разкриване:: Авторите не декларират конфликт на интереси.

Резюме

Обективен

Затлъстяването е рисков фактор за сърдечно-съдови заболявания и венозна тромбоза. Предишни проучвания показват, че в края на бременността компресията на долната куха вена (VCI) води до хипотензивен синдром. Целта на това проучване е да се изследва корелацията между затлъстяването и повишеното налягане при VCI, симулиращ синдром на компресия на куха вена, предизвикан от затлъстяване.

Методи

Катетеризация на ляво и дясно сърце е извършена при 29 пациенти. След измерване на налягането в дясното предсърдие катетърът се изтегля обратно през VCI и се измерва градиентът на налягането между гръдната и коремната куха вена. Определихме корелацията между ИТМ и градиента на налягането.

Резултати

При 29 пациенти висок ИТМ е свързан с повишен градиент на налягането между гръдната и коремната куха вена (r = 0,66). Тази корелация е особено тясна при пациенти с ИТМ> 30 kg/m 2 (P = 0,0008). Двама пациенти са имали усложнения като рецидивираща тромбоза, като единият от тях е с най-висок градиент на налягане от 16 mm Hg.

Заключения

Тъй като механичната обструкция на VCI води до повишен риск от венозна тромбоза при пациенти със затлъстяване, тази констатация трябва да се вземе предвид при вземането на решения за интервенционални лечения като бариатрична хирургия.

Въведение

кава

Пациент със затлъстяване, които имат периферен оток и дехидратиран тургор на кожата. [Цветна фигура може да се види в онлайн изданието, което е достъпно на wileyonlinelibrary.com.]

Методи

Население

Включихме 29 пациенти, които бяха насочени към нашата болница за преработка на признаци и симптоми на сърдечна недостатъчност. Всички пациенти са имали сърдечно-съдови рискови фактори, като повишено артериално кръвно налягане, хиперлипидемия и тютюнопушене. Кохортата на пациентите се състоеше от 10 жени и 19 мъже. Средната възраст на пациента е 69,1 ± 8,8 години, а средният ИТМ е 32,7 ± 18,3. Изследването е проведено съгласно Декларацията от Хелзинки и одобрено от местната комисия по етика (Ethikkommession des Saarlandes). Получено е писмено съгласие за публикуване на снимки на пациенти.

Съответните диагнози при препоръчаните пациенти са коронарна артериална болест, клапна сърдечна болест, хронична обструктивна белодробна болест, сърдечна недостатъчност и инсулт, както е обобщено в таблица 1. ИТМ се изчислява чрез телесно тегло в килограми, разделено на телесна височина на квадрат в метри (kg/m 2). Затлъстяването се характеризира с ИТМ> 30 kg/m 2 (10). При всички тези пациенти е извършена катетеризация на ляво и дясно сърце, за да се изключи стенозата на коронарните артерии и да се определи дали има белодробна артериална хипертония като основна причина за симптомите, описани по-рано. След коронарография се извърши катетеризация на дясно сърце чрез дясната V. femoralis с помощта на катетър Swan-Ganz. Сърдечният изход се измерва по метода на Fick. След запис на дясно предсърдно налягане катетърът Swan-Ganz беше изтеглен обратно в долната V. cava при непрекъснато регистриране на налягането. Оценен е градиентът на налягането между гръдната и коремната куха вена (Фигура 2). Всички данни са взети в застой на дишането в междинната фаза и при същите условия. Следователно можем да изключим зависими от дишането промени в измерванията на налягането по време на отстъплението на катетъра Swan-Ganz.

Крива на налягане по време на отстъпление на десния сърдечен катетър от дясното предсърдие към феморалната вена.

н = 29
Възраст (години) 69,1 ± 9,0
Мъжки пол 19.
Женски пол 10
ИТМ (kg/m 2) 32,7 ± 18,2
Размер (см) 173,2 ± 9,7
Тегло (кг) 98,1 ± 28,9
Разлика в налягането между предсърдието и долната куха вена (mm Hg) 4,3 ± 4,3
Клапно сърдечно заболяване 8
Сърдечно-съдови сърдечни заболявания 6
EF (%) 70 ± 12,9
TAPSE (mm), всички пациенти 16,5 ± 8,3
TAPSE (mm), BMI> 30 20,3 ± 4,4
TAPSE (mm), BMI 8 mm Hg 182,6 ± 177,9
Белодробно-артериално средно налягане (mm Hg) 23,8 ± 7,8
Белодробно клиново налягане (mm Hg), ИТМ> 30 13,0 ± 6,2
Белодробно клиново налягане (mm Hg), BMI 30 15,8 ± 10,7
LVEDP (mm Hg), BMI

Статистически анализ

За да измерим дали има някаква зависимост между кавиалния градиент на ИТМ, определихме коефициента на корелация на Пиърсън, като разделихме ковариацията на двете променливи на произведението на техните стандартни отклонения. Пациентите бяха разделени на две групи с ИТМ> 30 kg/m 2 и BMI 2. Сравнението на разликата в налягането от дясното предсърдие към долната кавална вена между двете групи беше извършено с помощта на Student т‐ Тест с P стойности

Резултати

Фигура 1 показва типичния външен вид на пациент с коремно затлъстяване с периферен оток, деформация на кожата, показваща хронична венозна конгестия. Пациентът се оплаква от задух и е преместен за доработка за сърдечна недостатъчност и коронарна артериална болест. Фигура 1 показва периферния оток на коремното затлъстяване (A) с кожни лезии (B), въпреки че тургорът на кожата в горните крайници е намален и пациентът има общо дехидратиран външен вид след продължително диуретично лечение с фуроземид 40 mg на ден (C).

Фигура 2 показва регистрирането на налягането на гръдната куха вена и коремната куха вена. Катетърът Swan-Ganz беше изтеглен назад от дясното предсърдие в коремната куха вена. Остър градиент на налягането се развива на около 10 cm под диафрагмата, което води до повишаване на налягането от 3 до 12 mm Hg.

Фигура 3 обобщава резултатите при изследваните пациенти. Съществува значителна корелация между ИТМ и градиента на налягането между гръдната куха вена и коремната куха вена (r = 0,66). Въпреки че разсейването е широко, корелацията е значителна, по-специално изразена при пациенти с ИТМ 30 и повече (P = 0,0008). Има обаче някои пациенти, които дори нямат повишена разлика в налягането между гръдната и коремната куха вена, въпреки значително увеличения ИТМ.

Корелация между ИТМ и градиент на налягането. [Цветна фигура може да се види в онлайн изданието, което е достъпно на wileyonlinelibrary.com.]

Дискусия

Тук демонстрираме корелация между ИТМ и разликата в налягането между гръдната и коремната куха вена. Високият ИТМ се свързва с градиент на високо налягане между гръдната и коремната куха вена. Повечето от тези пациенти със затлъстяване са с периферен оток, въпреки че имат намален тургор на кожата и дехидратиран външен вид след започване на диуретична терапия от семейни лекари преди постъпване в болницата. Градиентите на налягането показват широка вариабилност със стойности от 0 до 20. Не всеки пациент с повишен ИТМ също е имал повишено налягане в долната кавална вена. Смятаме, че това може да се дължи на различни видове разпределение на мазнините при някои пациенти, които имат предимно коремни мастни маси.

Досега подобен синдром е демонстриран при малък брой бременни пациенти, но не и при лица със затлъстяване. VCI компресията е проблем в края на бременността (16). Легналото положение на бременна жена в легнало положение води до намаляване на сърдечния дебит поради запушване на венозния кръвен поток (8, 16). Компресията на куха вена може също да бъде първоначалната проява на основното злокачествено заболяване (17). Разширението на яремната вена, пълнотата на лицето и подуването на ръката характеризират синдрома на горната куха вена. Често се свързва с лимфом или бронхогенен карцином (17). Въпреки това има много малко изследвания, които съобщават за компресия на VCI като проява на злокачествено заболяване. В повечето от тези случаи туморът е отговорен за повишено вътрекоремно налягане с последващ оток на долната част на крака. Това подкрепя нашата хипотеза, че кавалната компресия, разширена до коремно затлъстяване, може да доведе до тромбоза, предизвикана от компресия.

Тази кохорта от 29 пациенти включва пациенти със сърдечна недостатъчност, посочена от повишен BNP, дисфункция на дясната камера, посочена от намалена TAPSE, и белодробна хипертония с повишено налягане в белодробната артерия. Не открихме нито едно от тези състояния при петимата пациенти с градиенти с високо налягане в VCI. Следователно градиентът на налягането в долната куха вена изглежда независим от стойностите на налягането в дясното предсърдие.

Ограничения на проучването

Трябва да се признаят някои ограничения на това проучване. Тъй като случай на инцидент привлече интереса ни и генерира хипотеза, бяха включени малък брой пациенти. Не са извършени CT сканирания, за да се изобрази долната кавална вена. ИТМ може да не е оптималният параметър за предсказване на кавална компресия, тъй като широкият разсейване на градиентите на налягането сочи към ролята на интраабдоминалното разпределение на мазнините при компресията на V. cava. Клиничните признаци на задръстване на долните крайници при липса на сърдечна недостатъчност и анамнеза за дълбока венозна тромбоза могат да помогнат за идентифициране на пациентите в риск. Проспективните рандомизирани проучвания са оправдани, за да се изследва дали тази находка може да има роля при вторичната профилактика на дълбока венозна тромбоза с антикоагулация и ако да, дали трябва да влезе в каталога на критериите за започване на бариатрична хирургия. Доколкото ни е известно, това е първото проучване, което може да покаже синдром на компресия на кавална вена, предизвикан от затлъстяване, аналогичен на компресия на долната кавална вена от матката по време на бременност

Заключение

Пациентите с периферен оток при липса на сърдечна недостатъчност, с анамнеза за дълбока венозна тромбоза без друга очевидна причина и със затлъстяване трябва да получат обработка за компресия на куха вена. Някои от тези пациенти могат да бъдат изложени на особено висок риск и биха могли да се възползват от продължителна антикоагулация или дори бариатрична хирургия, за да ги предпазят от усложнения като повтаряща се венозна тромбоза и белодробна емболия. Това предложение трябва да бъде разгледано при по-големи перспективни разследвания.