Институт по педиатрия, акушерство и гинекология на NAMS на Украйна, Киев,
Украйна

migur

Институт по педиатрия, акушерство и гинекология на NAMS на Украйна, Киев,
Украйна

Институт по педиатрия, акушерство и гинекология на NAMS на Украйна, Киев,
Украйна

Институт по педиатрия, акушерство и гинекология на NAMS на Украйна, Киев,
Украйна

Институт по педиатрия, акушерство и гинекология на NAMS на Украйна, Киев,
Украйна

Резюме

Дублирането на кистозна черва е доста рядка жизнена аномалия, проявяваща се в няколко клинични представяния. Описан е клиничен случай на успешно лечение на дублиране на киста на илеята. Проявява се в ниска чревна обструкция при новородено дете.

Поставяне на проблем и анализ на последните изследвания

Дублирането на кистозна черва е рядка жизненоважна аномалия, която може да се намери на всяко място по храносмилателния тракт от устата до ануса. Честотата е 1 на 4500 новородени. Най-често засяга тънките черва, а именно илеум [1]. Първият случай на чревно дублиране е описан от Калдър през 1733 г. [2]. Лад е първият, който систематизира различни класификации на болестите и изобретява термина „дублиране на храносмилателни канали“ [3].

Дублирането на червата може да бъде кистозно или тръбно. Има и локализирани форми на дублиране на червата, свързани с аномалии на гръбначния стълб и гръбначния мозък. Локализираните форми на дублиране се срещат най-вече в областта на йеюнума и илеума [1]. Типичните признаци на кистозна дупликация включват интимна адхезия към червата; гладко-мускулен слой в стената на кистата; мукозният слой е хистологично подобен на един от сегментите на стомашно-чревния тракт [4]. Кръвоснабдяването може да бъде често с незасегнатото черво или независимо. Кистозните дублирания, които имат връзки с нормалното черво или проксимално или дистално от мястото на нараняване, са най-честите. Дублирането без обединение е доста рядко [4].

Според една от теориите произходът на чревното дублиране се обяснява с нарушението на реканализацията на храносмилателния тракт по време на твърдата фаза на ембриогенезата. Теорията за първичното разделяне на нотохорди предполага, че разтягането на нервната тръба води до дублиране на червата и аномалии на гръбначния стълб и гръбначния мозък (полупрешлени, спина бифида, ленти между гръден и шиен гръбначен мозък) [5, 6].

Клиничните прояви на чревни дупликации варират. Пациентите могат да получат коремна болка, повръщане, образуване на тумор или остри стомашно-чревни кръвоизливи. Дублирането в гръдната кухина симулира дихателни симптоми [7]. В случаите на кистозна дупликация на тънките черва клиничните признаци зависят от вида, размера, местоположението и характеристиките на лигавицата на лигавицата на кистата. По този начин малката кистозна дупликация може да действа като котва при инвагинации или волвулус, докато големите кистозни дублирания причиняват клинична картина на чревна обструкция [7].

Диагностичният алгоритъм за подозирано кистозно дублиране на червата включва рентгеново изследване с контраст на червата. Контрастният пасаж може да открие дефект на пълнене и рядко връзка на кистата и чревната кухина. Ултразвукът е доста важен при диагностицирането на кистозна дупликация. Последният от своя страна се визуализира като ехо положителен вътрешен ръб, представен от лигавицата и външния хипоехогенен ръб на гладкомускулния слой. Този знак се нарича „симптом на мускулния насип“. При компютърна томография кистозните дублирания се проявяват като кръгли, пълни с течност кисти с гладка мембрана [1, 7].

Лечението на кистозна чревна дупликация е хирургично. Оптималното количество операция е изрязване на кистозна дупликация с прилепнал сегмент на червата след лигиране на съдове, осигуряващи кръвоснабдяване на тези структури. Само отстраняването на киста не е радикално поради общата чревна стена и често кръвоснабдяването [1].

Клиничен случай

Новороденото F, момче, е родено на 02.03.14 г. в акушерски клиники на ДП “IPOG NAMS Ukraine” от III бременност, II раждане, чрез кесарево сечение, за срок от 39-40 седмици. Теглото при раждане възлиза на 3640 g, оценка по Apgar - 5 точки през първата и петата минута от живота, дължина на тялото - 53 cm, обиколка на главата - 36 cm, обиколка на гърдите - 36 cm.

Ниска чревна обструкция е диагностицирана на пренатален ултразвук в отделението по фетална медицина на SI „IPOG NAMS“ на 25-та седмица от бременността, когато е открито ехо-отрицателно образуване в долната част на корема с размер: 28x16 mm 11x8, 6x8 mm умерено увеличение на околоплодната течност. При пренатално ехографско проследяване на 38-та седмица от бременността са открити разширени червени линии в долната част на корема с размер 66x54 mm, 47x42 mm, 29x23 mm и значително увеличение на околоплодната течност.

Детето е родено в присъствието на детски хирург. При раждането се забелязва увеличеният корем с разтегнати червеи. В процеса на стомашна интубация бяха получени 10 ml прозрачно съдържание, анусът беше с проход, меконийът беше на върха на ректалната тръба. За по-нататъшна оценка и лечение новороденото след първоначална реанимация е прехвърлено в детското отделение за интензивно лечение в транспортен инкубатор.

При постъпване в реанимацията състоянието на детето беше трудно. Дишането беше доброволно, коремът беше увеличен по размер, симетричен, не участваше в дишането, с видима перисталтика, меко, нежно, с осезаеми чревни бримки. Мекониумът премина само след клизмата. Поради тежко разтягане на червата, влияещо върху ефективността на доброволното дишане, детето е прехвърлено на изкуствена белодробна вентилация.

В условията на интензивно отделение детето е прегледано: обикновената рентгенография на корема показва намаляване на пневматизацията на чревни бримки. Ултразвукът показва разширени неперисталтични чревни бримки, а в долната част на корема се открива слаба перисталтика и по-плътно чревно съдържание. Разкрита е и двустранна хидронефроза от I етап. Невросонографията открива признаци на дитации на вентрикула от I етап. При използване на ехокардиографията са отбелязани патентен артериален дуктус и патентен отвор на овале.

Детето се подложи на предоперативна подготовка в рамките на един ден. Тя включваше нормална инфузия на физиологичен разтвор, преливане на прясно замразена плазма, разтвори на аминокиселини, витамин К, антибиотици и голямата катетеризация на сафенозната вена на бедрото.

На втория ден от живота е извършено хирургично лечение: лапаротомия, резекция на илеума с дублиране, създаване на илео-илеоанастомоза, край до край. Особености на операцията: в проксималния сегмент на илеума и в рамките на 30 cm имаше интимни сраствания на червата с напрегната кистозна формация с размери 30 x 6 x 4 cm (фиг. 1), последната се аспирира с игла и 500,0 ml от бе получен светложълт разряд. Илеумът беше разпространен върху кистата в средната трета от нея с обикновен мезентериум. Жизнеността на илеума в този регион беше спорна. Кистата беше мобилизирана с прилепнало черво. Дисталната част на илеума беше тънка. Дисталната резекция е удължена до 15 cm на дебелото черво след илеоцекален ъгъл. Образува се едноредова илео-илеоанастомоза от край до край.

Фиг. 1.

Кистозно дублиране на илеума

Следоперативният ход беше без хирургични усложнения. Пациентът е подложен на интензивна инфузия и антибиотична терапия, парентерално хранене, трансфузия на прясно замразена плазма, синдроматично лечение. Първото доброволно изпразване на червата се случи 3 дни след операцията. Ентеричното хранене е започнало на следоперативния ден 8. Постепенно обемът на еднократно хранене се е увеличил до 80,0 ml с преминаването към кърмене. Детето е изписано на 23-ия ден от живота в добро състояние, с тегло 3 800 g.

Заключения

По този начин такъв клиничен случай е рядък и следователно има голяма академична и практическа стойност за детските хирурзи, спешните лекари, неонатолозите и други специалисти. Пренаталната диагностика е създала оптимални условия за раждането и реанимацията през първите минути от живота. Проведеното лечение на тази тежка малформация е доказано ефективно.

Препратки

C Praveen, P Hota, P Kumar. Киста за дублиране на червата, представена като волвул: рядък доклад за случая. Медицински вестник на Бали. 2014; 3 (2): 53-55. doi: 10.15562/bmj.v3i2.74

J Calder. Медицинско есе. Наблюдател на медицински есета. 1733; 1: 205.

НИЕ Ladd. Дублирания на храносмилателния тракт. Южен медицински вестник. 1937; 30: 363-371. doi: 10.1097/00007611-193704000-00002

Р. И. Макферсън. Дублиране на стомашно-чревния тракт: клинични, патологични, етиологични и рентгенологични съображения. Рентгенография. 1993; 13: 1063-1080. doi: 10.1148/рентгенография.13.5.8210590. Цитирано в: PubMed; PMID 8210590

М Михалски, Г Беснер. Дублиране на храносмилателния тракт. вестник eMedicine. 2002; 3: 1-10.

RE Begram, RM Kliegman, HB Jenson. Учебник по педиатрия на Нелсън. 16-то издание. Филаделфия: Elsevier; 2000 г.

S Chaudhary, U Raju, M Hardjai, M Gupta. Киста за дублиране на червата. Медицински вестник Въоръжени сили Индия. 2006; 62: 87-88. doi: 10.1016/S0377-1237 (06) 80172-3