РЕЗЮМЕ: Първичната прогресивна афазия (PPA) е рядко невродегенеративно разстройство, характеризиращо се с изолирано и постепенно разтваряне на езиковата функция, което прогресира до деменция. Това е казус на 70-годишен мъж, който е бил диагностициран с прогресираща неточна афазия през 2003 г. Осем години по-късно той е отбелязал забележим спад в състоянието си, в крайна сметка прогресирал до деменция и смърт. Тази статия разглежда клиничните характеристики на PPA, рисковите фактори, диагнозата, възможностите за лечение и констатациите за аутопсия.

прогресивна

Първичната прогресивна афазия (PPA) е рядко невродегенеративно разстройство, характеризиращо се с изолирано и постепенно разтваряне на езиковата функция, което прогресира до деменция. 1 Хората с PPA могат да имат проблеми с именуването на обекти, окончания на думи, глаголни времена, съюзи и местоимения. Болестта започва с нарушения в намирането на думи (аномия) и прогресира, за да наруши граматичната структура (синтаксис) и разбирането (семантика) на езика. 1

Състоянието започва на средна възраст под формата на езикови затруднения. Паметта, визуалната обработка и личността остават относително добре запазени до напредналите стадии на заболяването, което помага да се разграничи PPA от деменция на фронталния лоб и типичните форми на болестта на Алцхаймер (AD). 1,2

Има 3 класификации на PPA 3:

• Прогресивна нетечаща афазия (PNFA) се характеризира с прогресивни трудности с производството на реч.

• Семантична деменция (SD) се характеризира като разстройство на значението на думата и обекта.

• Логопенична прогресивна афазия (LPA) е белязано от нарушена трудност при намиране на думи и повторение.

PPA може да попречи на способността да запомняте списъци с думи или да решавате задачи за разсъждение; пациентът обикновено няма затруднения да си припомня ежедневни събития или да се държи разумно, което показва, че изричната памет, както и социалните умения, остават непокътнати при диагностицирането. 1 Сравнително, деменцията е синдром на хронично прогресиращо мозъчно заболяване, което уврежда интелекта и поведението до степен, в която обичайните ежедневни дейности стават компрометирани. 4

Ето казус на 70-годишен мъж, на когото е поставена диагноза PNFA през 2003 г. Осем години по-късно той е отбелязал значителен спад в състоянието си, в крайна сметка прогресирайки до деменция и смърт.

Казус

70-годишен бял мъж е представил анамнеза за PPA, биполярно разстройство, халюцинации, заекване като дете и хиперлипидемия. Той също е възстановяващ се алкохолик.

История. Пациентът е диагностициран през 2003 г. с PPA, но езиковите му нарушения датират от 1999 г. с неспособността да пише и трудностите при намирането на правилната дума. Той съобщава за правописни грешки и промени в речта си - напр. Изразяване на език, паузи в речта, непълни изречения и думи, загубени без компенсация.

Съпругата и синът на пациента потърсили лечението на гериатър, тъй като били загрижени от бързия спад на пациента през последните 2 до 3 седмици. Съпругата му не беше сигурна, че това е прогресията на PPA или нова диагноза. Пациентът не разпозна жена си или собствената си къща. През нощта беше неспокоен. Имаше проблеми с преглъщането и се задавяше с храната си. Той имаше лоши координационни умения и му беше трудно да докара храна до устата си. Забравяше да преглътне. Той не бил в състояние да изпълнява инструменталните си ежедневни дейности и се нуждаел от помощ при ежедневните си дейности.

Физическо изследване. Клиничният преглед беше нормален, с изключение на шум на систолично изтласкване III/VI, пъпна херния, която лесно се редуцира, и ненормален словесен изпит. Той не беше в състояние да разбере речта, думите му бяха измърморени и речта му беше неразбираема. Следователно той не беше в състояние да участва в обширни когнитивни тестове.

Успя да изпълни командите да свали очилата си и да ги сложи отново. Той вървеше без помощни средства с бърза походка.

Лабораторни изследвания. Повторното сканиране на мозъчна позитронна емисионна томография през 2010 г. е в съответствие с предишно сканиране през 2006 г., което показва намалена метаболитна активност в левия темен и долен темпорален лоб, което е силно предположение за AD.

ЯМР на мозъка през 2006 г. показва малки, разпръснати области с повишена интензивност на сигнала, включващи бялото вещество двустранно, неспецифично на външен вид - вероятно представляващи исхемични промени в малки съдове. Повторен мозъчен резонанс на мозъка през 2009 г. показва лека корова атрофия, особено в лявата темпорална теменна област.

Електроенцефалографията и каротидният доплер бяха нормални. Пълната кръвна картина, изчерпателен метаболитен панел, витамин В12, фолиева киселина, изследвания на щитовидната жлеза и нивата на бърз плазмен реагин (RPR) бяха нормални или отрицателни.

Диагноза. Пациентът е диагностициран с деменция, вероятно прогресия на PPA. Беше получена речева консултация за неговата дисфагия и той беше поставен на пюре диета. Предлагаха хоспис, но семейството искаше да изчака, докато пациентът се влоши.

Резултат от делото. Пациентът започва да развива халюцинации и му се предписва рисперидон. Семейството искаше целите му за грижи да бъдат фокусирани върху комфорта, затова беше консултиран хоспис. Всички лекарства, които не бяха за комфорт, бяха прекратени. Пациентът продължава да намалява и умира с подкрепа от хоспис.

Направена е аутопсия. Аутопсията показа висока AD невропатологична промяна и неравномерна амилоидна ангиопатия. Има плаки и заплитания дифузно в лявото и дясното полукълбо, но по-големи в лявото полукълбо, което е в съответствие с патологията на AD. Забележка: Трябва да се отбележи, че 30% до 40% от случаите на PPA разкриват AD невропатологични промени при аутопсия. 5

Клинични характеристики

PPA се свързва с атрофия на централната част на лявото полукълбо на мозъка, където се помещава езиковият център. Може да присъстват и белези и абнормни протеини и мозъчната активност често е намалена. Изследванията показват специфични за региона връзки, предимно в лявото полукълбо, между атрофия и нарушения на езиковите показатели. 6 При пациенти с PPA, перисилвиевите части на долната челна и темпоропариетална област (известни като зони на Broca и Wernicke), както и околните области на челната, теменната и темпоралната кора, показват атрофия, забавяне на ЕЕГ, намален кръвоток и намалена употреба на глюкоза. 4 Всички подтипове PPA имат атрофия на лявото полукълбо, която включва компоненти в езиковата мрежа. 7

Аномията или трудността с намирането на думи и нарушеното именуване на обекти е най-често срещаният признак на PPA. 4 Спонтанната реч става все по-излишна. Речевите грешки - включително опростяване, обкръжение и фонематични парафазни грешки - могат да станат очевидни. Докато граматиката, повторението и разбирането са пощадени в ранните етапи, аграматизмът с прогресивен телеграфски модел на говор се развива и разбирането за граматически сложен език става нарушено. В крайна сметка пациентите имат нарастващи трудности с разбирането и могат да заглушат.

Социалните компоненти, паметта, визуалните пространствени умения и други когнитивни способности обикновено се запазват по време на първоначалното представяне. Докато пациентите обикновено са запазили прозрение, те могат да изглеждат безгрижни. Дефицитът може да бъде ограничен до експресивна езикова функция в продължение на няколко до няколко години, преди по-глобалната деменция да се възвърне. Някои пациенти продължават да развиват поведенчески промени или симптоми на болест на моторните неврони или кортикобазална дегенерация.

PPA Versus AD

PPA трябва да се разграничава от AD. Пациентите с АД търсят медицинска помощ поради забрава, обикновено придружена от апатия. Те заблуждават лични предмети, повтарят въпроси и забравят скорошни събития, но трудностите при намирането на думи по време на разговори обикновено не са проблем. За разлика от тях, пациентите с PPA търсят медицинска помощ поради появата на трудности при намиране на думи, ненормални речеви модели и видни правописни грешки. 4 Езикът е единствената област на изразена дисфункция поне през първите 2 години на PPA. 4

Хората с PPA могат да заглушат и в крайна сметка да загубят способността да разбират писмен и говорим език. Това обикновено се случва в рамките на 10 години от диагностицирането. С напредването на болестта могат да се нарушат и други когнитивни умения. Ако това се случи, засегнатото лице в крайна сметка ще се нуждае от помощ при ежедневни дейности. Депресията е често срещана при хора, които също имат PPA.

Рискови фактори

Учебните увреждания и някои генни мутации са 2 рискови фактора за PPA. Хората с обучителни затруднения, особено дислексия, са изложени на по-висок риск от PPA, може би защото и двете условия включват използване и разбиране на езика. Редки генни мутации също са свързани с разстройството. Ако няколко члена на едно семейство са имали PPA, пациентът може да е по-вероятно да го развие и. Генетичната форма на PPA обаче е изключително рядка.

Диагноза

Диагнозата PPA се поставя предимно чрез клинична оценка. Тъй като няма конкретен тест за диагностициране на първична прогресивна афазия, тестовете се правят, за да се изключат други възможни причини за симптоми.

Необходими са проучвания за невроизобразяване, за да се изключат алтернативни патологии и могат да предоставят подкрепящи констатации. Невропсихологичното изследване може да бъде полезно при поставянето на диагноза и при управлението на пациентите, но не е диагностично. Други лабораторни тестове, като тестване на нива на витамин В12 и фолиева киселина, проучвания на щитовидната жлеза и RPR, обикновено се извършват, за да се изключат потенциални обратими фактори или причини за когнитивното увреждане.

Определящата характеристика на всички варианти на PPA е прогресивно езиково разстройство, което се очертава като основна характеристика на първоначалната клинична картина. 8 Аутопсии от 38 случая установиха, че плавните/семантичните и нетечните форми на PPA имат еднаква вероятност (приблизително 30%) да имат патология на AD. 9 Последващи серии от същата група, базирани на 53 случая на PPA, откриват патология на AD при 44% от непротекуващите, но само при 10% от плавните/семантични пациенти. 9

Провеждат се проучвания с биомаркери на мозъчно-гръбначна течност (CSF), за да се класифицира PPA. 10 CSF биомаркери могат да разграничат PPA с атипична AD, която се представя с LPA от PPA с дегенерация на фронтотемпорален лоб, която се среща или с PNFA или SD. 10

Стандартизираните невропсихологични тестове са полезни за достигане на ранна диагноза, но тъй като повечето от тях зависят от устни инструкции, словесни отговори или устни разсъждения, разчитането на тези тестове може да доведе до погрешни заключения. 4

Възможности за лечение

Няма лекарства, които специално да лекуват PPA. Някои лекари са опитвали лекарства за Алцхаймер за лечение на PPA, но нито едно проучване не е доказало ефективността на тези лекарства. Експерименталните терапии ще се предлагат с нарастваща честота през следващите години.

Логопедичната и езиковата терапия, фокусирайки се главно върху усилията за компенсиране на ерозиращите езикови умения, може да бъде полезна. Ако уменията за говорене и писане станат ограничени, могат да се използват алтернативни комуникационни стратегии. Те включват използване на карти, които показват конкретни съобщения или често срещани заявки, работна книга, към която думите могат да бъдат насочени, или преносими компютри, съдържащи цифрово съхранени думи и фрази или снимки.

Трябва да се направи консултация с хоспис, когато пациентите започнат да имат дисфагия, загуба на тегло или функционален спад. Трябва да се включи интердисциплинарен екип от медицински сестри, социални работници, свещеници, лекари, фармацевти, диетолози, семейни терапевти и доброволци, които да помогнат да се подчертае качествената грижа за пациентите. Осигуряването на подкрепа за членовете на семейството, тъй като любимият им човек губи способността да общува, е от съществено значение.

PPA е фокусна деменция, характеризираща се с изолирано и постепенно разтваряне на езиковата функция по много начини. Пациентите с PPA ще имат проблеми с именуването на обекти, окончания на думи, глаголни времена, съюзи и местоимения. Болестта започва с нарушения в търсенето на думи (аномия) и прогресира до увреждане на говора и разбирането. 1 Състоянието започва на средна възраст само с езикови затруднения, но паметта, визуалната обработка и личността ще бъдат засегнати в напредналите стадии на заболяването.

Това изследване описва 70-годишен мъж, на когото е поставена диагноза PPA и той е прогресирал до деменция и смърт. Диференцирането на диагнозата AD и PPA е от съществено значение чрез внимателна клинична оценка. Пациентите с PPA обикновено се представят с аномия, докато пациентите с AD обикновено са с забрава. Понастоящем няма лечение за PPA; правят се проучвания с CSF и биомаркери, за да се помогне за класифицирането на PPA.

Интердисциплинарният екипен подход към грижите е от съществено значение за подпомагане на пациента и членовете на семейството. Когато се постави диагнозата PPA, лекарят трябва да съветва пациента и семейството му относно прогресиращия характер на заболяването и крайния резултат от деменция и смърт.

Препратки:

1. Mesulam M. Първична прогресивна афазия. Ан Неврол. 2001; 49 (4): 425-432.

2. Le Rhun E, Richard F, Pasquier F. Естествена история на първична прогресивна афазия. Неврол. 2005; 65 (6): 887-891.

3. Grossman M. Нефлуентният/аграматичен вариант на първична прогресивна афазия. Ланцетна неврология. 2012; 11 (6): 545-555.

4. Mesulam S. Първична прогресивна афазия - езикова деменция. N Eng J Med. 2003; 349 (16): 1535-1542.

5. Mesulam M, Wicklund A, Johnson N, et al. Алцхаймер и фронтотемпорална патология в подгрупи на първична прогресивна афазия. Ан Неврол. 2008; 63 (6): 709-719.

6. Rogalski E, Cobia D, Harrison T, et al. Анатомия на езиковите нарушения при първична прогресивна афазия. J Neurosci. 2011; 31 (9):
3344-3350.

7. Mesulam M, Wieneke C, Rogalski E, et al. Количествен шаблон за подтипиране на първична прогресивна афазия. Арх Неврол. 2009;
66 (12): 1545-1551.

8. Mesulam M, Rogalski E, Wieneke C, et al. Неврология на аномия в семантичния вариант на първична прогресивна афазия. Мозък. 2009;
132 (9): 2553-2565.

9. Kas A, Uspenskaya O, Lamari F, et al. Различен модел на мозъчна перфузия, свързан с профила на биомаркери на CSF при първична прогресивна афазия. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2012; 83 (7): 695-698.

10. Deramecourt V, Lebert F, Debachy B, et al. Прогнозиране на патология при първично прогресиращи езикови и речеви нарушения. Неврология. 2010; 74 (1): 42-49.

Джонатан Обърт, д-р е сътрудник по гастроентерология в катедрата по медицина в Университета в Луисвил, Кентъки.

Кристиан Дейвис Фурман, д-р, MSPH, е професор по гериатрична и палиативна медицина в Университета в Луисвил, KY.