Д-р Уилям Якоб
Д-р Ан-ву Нгуен

43-годишна жена се представя в спешното отделение с умора, диспнея и периодична болка в гърдите за 3 дни. Симптомите й се влошиха, възникна и преди 2 часа се разви сърцебиене. Тя описва болката в гърдите като тежък натиск под гръдната кост, който не излъчва; тя отрича треска, гадене, повръщане и диафореза.

онлайн

1. Диспнея, болка в гърдите и сърцебиене
43-годишна жена се представя в спешното отделение с умора, диспнея и периодична болка в гърдите с продължителност 3 дни. Симптомите й се влошиха, възникна и преди 2 часа се разви сърцебиене. Тя описва болката в гърдите като тежък натиск под гръдната кост, който не излъчва; тя отрича треска, гадене, повръщане и диафореза.

Пациентът има анамнеза за ревматична треска с увреждане на митралния клапан и застойна сърдечна недостатъчност. На три седмици по-рано тя е подложена на заместване на митралната клапа. Преди три дни тя се оплака от кашлица и задръствания и е предписан антибиотик. Тя няма фамилна анамнеза за коронарна артериална болест и не употребява алкохол или тютюн.

Температурата е 37 o C (98,7 o F); сърдечен ритъм, 152 удара на минута; честота на дишане, 22 вдишвания в минута; кръвно налягане, 95/59 mm Hg; и насищане с кислород, 93% в стайния въздух. Звуците на дишането в основата на двата бели дроба са намалени; няма хрипове или ринхи. Сърдечните звуци са слаби, а ритъмът е неправилно неправилен, без шумове. Има изразено разширение на яремната вена. Периферните импулси са слаби и неправилни; няма оток в крайниците. Не се забелязва екхимоза или натъртване.

Броят на белите кръвни клетки е 18 000/μL; ниво на хемоглобина, 9 g/dL; и хематокрит, 26,2%. ЕКГ показва предсърдно мъждене с бърза камерна реакция (158 удара в минута). Резултатите от основния метаболитен панел и нивата на дигоксин и кардиацензим са нормални. INR е 5,9.

На пациента се дава интравенозен дилтиазем за контрол на вентрикуларната честота и се изисква незабавна сърдечна консултация.

Поръчвате гръбначна рентгенография на гръдния кош. Whatclue на филма предполага причината за симптомите на пациента - и какви допълнителни стъпки ще предприемете?

1. Диспнея, болка в гърдите и сърцебиене: Това търпение показва класическата триада от симптоми на сърдечна тампонада: хипотония, заглушени сърдечни тонове и разширени вени на врата. В допълнение, повишеният й INR категорично предполага кръвоизлив в перикардната торбичка.

Рентгенографията (А) разкрива значително увеличен кардиацилует. Важно е да се използва терминът "сърдечен силует", а не "кардиомегалия" в тази обстановка, тъй като първият термин е по-широк и включва перикардна дифузия. Появата на "кардиаксилует" "бутилка с вода" тук показва перикарден излив.

Ехокардиограма (Б) потвърждава диагнозата; тя ясно показва течност в перикардната торбичка (стрелка),което е в съответствие с голям перикарден излив.

Перикардният излив може да бъде класифициран в 4 вида въз основа на тяхната причина:

  • Трансудативна. Те обикновено са резултат от застойна недостатъчност, хипоалбуминемия или лъчева терапия.
  • Хеморагичен (както при този пациент). Чести причини са хирургията, антикоагулантите, травмите и новообразуванията.
  • Лимфен. Те обикновено са резултат от неоплазма или вродени аномалии.
  • Фибринозен. Типични причини са инфекция, уремия, колагено-съдови заболявания и свръхчувствителност.

Наредено е CT сканиране, за да се очертае по-добре излива и да се подпомогне хирургичното планиране. Аксиалните изображения (C, D) не само потвърждават диагнозата, но също така позволяват визуализация на безопасна пътека за поставяне на перкутанен дренажен катетър (черни линии).

Проследяваща рентгенография на гръдния кош (E), получен след дренаж от приблизително 1,5 литра хеморагична течност, показва значително намаляване на размера на сърдечния силует; дренажният катетър надвишава дясната сърдечна граница.

Резултат от това дело. Коагулопатията на пациента беше коригирана и катетърът беше изтеглен. Херсимптомите значително намаляха и тя беше изписана.

2. Синкоп при мъж с анамнеза за рак на белия дроб65-годишен мъж е отведен в спешното отделение, след като е припаднал час по-рано. Съпругата му съобщава, че той е гледал телевизия, когато очите му са се завъртяли и той се е разклатил и е припаднал. Той дойде в съзнание след 30 секунди, но беше объркан за около 5 минути. През последните 2 седмици той се почувства слаб и имаше няколко епизода на дезориентация, гадене и повръщане.

Пациентът е имал анамнеза за дребноклетъчен карцином на белия дроб, за който е получил лъчева терапия преди 2 години. След завършване на терапията му беше казано, че ракът е в ремисия. Въпреки че е отказал да пуши 1 месец, той има 60-годишна история на употребата на тютюн. Той отрича всяка история на припадъци; хипертония; или сърдечно, чернодробно или бъбречно заболяване. Няма фамилна анамнеза за гърчове, рак или сърдечни проблеми. Той отрича болки в гърдите, болки в корема, диария и скорошна травма на главата. Хроничната диспнея на пациента напоследък се е влошила леко, но той не е имал хемоптиза.

Той е в лек респираторен дистрес, вторично пресилено дишане. Температурата е 36,6 o C (97,9 o F); сърдечна честота, 88 удара в минута; честота на дишане, 24 вдишвания в минута; кръвно налягане, 130/90 mm Hg; и насищане с кислород, 91% на въздуха в стаята. Отбелязвате намалено дишане и консолидация от лявата страна. Сърдечните звуци са правилни, без шумове. Коремът и шията са ненормални. Изпражненията са хем-отрицателни. Неврологичният преглед е нормален.

Пълният брой на кръвните клетки разкрива доказателства за анемия: нивото на хемоглобина е 10 g/dL, а хематокритът - 31%. Нивото на натрий е ниско (122 mEq/L), но нивата на останалите електролити са нормални. Специфичното тегло на урина е концентрирано (1.030), а PO2 е ниско (62 mm Hgon стаен въздух). CT сканиране на главата и ЕКГ ревеално аномалии; нивата на сърдечните ензими също са нормални.

Поръчвате гръбначна рентгенография на гръдния кош. Whatabnormality е очевидна и как ще продължите да премахвате диагнозата?

2. Синкоп при мъж с анамнеза за рак на белия дроб: Радиограф (А) разкрива непрозрачност на целия ляв хемиторакс с медиастинално изместване вляво. Преместването на медиастиналите е важна улика. Масите и големите изливи причиняват непрозрачност, но те са свързани с медиастинално преместване към контралатералната страна. Обширната ателектаза, от друга страна, води до медиастинално изместване встрани с непрозрачността. Винаги включвайте ателектаза в диференциалната диагноза на непрозрачен хемиторакс - особено ако има медиастинално изместване към засегнатата страна. Хирургично отстраняване на белия дроб & mdwh, който този пациент не е претърпял - има подобен рентгенографски вид.

Поръчвате CT сканиране, за да очертаете по-добре патологията. CT изображенията (B, C) демонстрират колапс на левия бял дроб и голям излив (стрелки надясно). Степента на белодробен колапс обаче е далеч по-тежка от ефекта на плевралния излив, както се демонстрира от медиастиналното преместване вляво.

Внимателният оглед на белодробните прозорци разкрива подчертано стесняване на левия главен стволов бронх (централни стрелки); това вероятно е резултат от рецидив на тумора, което също би довело до драматичната ателектаза на левия бял дроб. При по-възрастните пациенти първичното злокачествено заболяване е често срещана причина за обструкция. Когато възникне обструкция при такива пациенти, е посочено усърдно търсене на ендобронхиални лезии. Те често могат да бъдат идентифицирани на CT, особено с използването на по-бързо, многослойно сканиране и/или коронални и наклонени изображения извън ос. Ако при КТ няма видими лезии, бронхоскопията, която е по-чувствителна техника, може да бъде полезна.

Резултат от това дело. Пациентът е приет с диагнозата пристъп, възникнал вторично вследствие на хипонатриемия, за която се предполага, че е резултат от синдрома на неподходяща секреция на антидиуретичен хормон (SIADH), причинен от рецидив на неговия дребноклетъчен карцином. Диагнозата беше подкрепена от допълнителни тестове, които демонстрираха висока осмолалност на урината (2000mOsm/kg), висока концентрация на натрий в урината (22mEq/L) и повишена серумна концентрация на антидиуретихормон. SIADH беше коригиран с ограничаване на течности и увеличен прием на натрий през устата, бяха предприети мерки за подобряване на белодробната тоалетна и беше консултиран онкологът на пациента за лечение на неговия рак на белия дроб.