Хранителни и хранителни услуги, Калифорнийски университет, Дейвис Хелт, Сакраменто, Калифорния

стратегии

Евелин Ф. Милър, MAS, RD, IBCLC, Хранителни и хранителни услуги Университет на Калифорния Дейвис, здравеопазване, хранителни и хранителни услуги, 2315 Stockton Blvd SESP OP160, Сакраменто, Калифорния 95817. E-mail: [email protected]

Хранителни и хранителни услуги, Калифорнийски университет, Дейвис Хелт, Сакраменто, Калифорния

Евелин Ф. Милър, MAS, RD, IBCLC, Хранителни и хранителни услуги Университет на Калифорния Дейвис, здравеопазване, хранителни и хранителни услуги, 2315 Stockton Blvd SESP OP160, Сакраменто, Калифорния 95817. E-mail: [email protected]

Резюме

Гледайте видео презентация на тази статия

Гледайте интервю с автора

Съкращения

Заден план

Безалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD) е най-разпространената форма на хронично чернодробно заболяване по света, за която се смята, че засяга 25% от населението на САЩ и 15% до 35% от световното население. 1 NAFLD е чернодробната проява на метаболитен синдром при лица, които не консумират големи количества алкохол. 2, 3 диагнози NAFLD нарастват в световен мащаб, като изглежда, че следват нарастващите нива на затлъстяване. Пациентите с NAFLD обикновено са със затлъстяване и/или имат диабет или други съпътстващи заболявания (хипертония, хиперлипидемия, инсулинова резистентност и др.). 4 Пациентите с NAFLD също са изложени на по-висок риск от развитие на сърдечно-съдови заболявания, извън самостоятелните рискови фактори за сърдечни заболявания. 5

Отличителната черта на NAFLD е излишната чернодробна мазнина, определена като> 5% от общото чернодробно тегло. 6 NAFLD включва две различни състояния: неалкохолен мастен черен дроб (NAFL) и неалкохолен стеатохепатит (NASH). 7 Последното включва редица прогресии на заболяването, включително фиброза, цироза и хепатоцелуларен карцином. 7 Съществуването само на чернодробни мастни натрупвания (прост NAFL) е относително доброкачествено. 8 Въпреки това, 50% от пациентите с NAFLD ще получат усложнения. 8 Текущото управление се корени в промените в начина на живот, тоест модификация на диетата, упражнения и в крайна сметка загуба на тегло, като комбинираните интервенции са най-ефективни. 8

Патогенеза

Патогенезата на NAFLD не е ясна; обаче се смята, че затлъстяването и инсулиновата резистентност влияят върху развитието. 3 Епидемиологичните проучвания показват връзка между нездравословния начин на живот и развитието и прогресирането на NAFLD. 7 Както беше посочено по-горе, рискът от NAFLD корелира със затлъстяването. 7

Повишаването на теглото обикновено е резултат от енергиен дисбаланс от повишен калориен прием (храна) и намалени калорични разходи (ниво на активност, заседнало поведение). Диета с високо съдържание на калории, излишни наситени мазнини, рафинирани въглехидрати, захарни подсладени напитки, висок прием на фруктоза и „западната диета“ оказват влияние върху този дисбаланс. 2

Лечение

Фармакотерапия

Понастоящем няма одобрени от САЩ Администрация по храните и лекарствата (FDA) фармакотерапия за NAFLD или съществуването на самата стеатоза. 3, 7 Текущото лечение е съсредоточено върху промяна на начина на живот, за да се постигне загуба на тегло. 7 Одобрените лекарства за отслабване могат да бъдат оправдани, като се вземат предвид други съпътстващи заболявания, като сърдечно-съдово здраве. 6 В момента има пет одобрени от FDA лекарства: орлистат (рецепта: Xenical; без рецепта: Alli), лоркасерин (Belviq), фентермин-топирамат (Qsymia), налтрексон-бупропион (Contrave) и лираглутид (Saxenda). 10 Уместността на лекарствата за отслабване е оставена на преценката на лекаря. Бариатричната хирургия може също да бъде вариант за лечение на основно затлъстяване при пациенти с NAFLD, когато мерките за начин на живот се окажат неуспешни или неадекватни или ползите от операцията надвишават рисковете. 3, 6

Модификация на начина на живот

Модификацията на начина на живот, която води до загуба на тегло, е настоящият стандарт за лечение на NAFLD. Загубата на тегло обикновено намалява чернодробната стеатоза, независимо от това как се постига. 5 Доказано е, че 5% загуба на тегло намалява стеатозата, загуба от 7% (или повече) подобрява хистологията на NASH и 10% или повече загуба на тегло може да повлияе на регресията на фиброзата (Таблица 1). 5 Загубата на тегло може да бъде постигната по-успешно с комбинация от умерени диетични ограничения, съчетани с физическа активност. 8

Постигнато отслабване Стеатоза NASH Фиброза Регресия
5% ↓ Без въздействие Без въздействие
7% ↓ ↓ Без въздействие
> 10% ↓ (универсална резолюция) ↓ ↓ (подобрение с поне един етап)

Таблица 2 обобщава препоръките/насоките за лечение на NAFLD на Европейската асоциация за изследване на черния дроб (EASL), Европейската асоциация за изследване на диабета (EASD) и Европейската асоциация за изследване на затлъстяването (EASO), в допълнение към Американската асоциация за изследване на чернодробните заболявания (AASLD), Европейското дружество за клинично хранене и метаболизъм (ESPEN) и Италианската асоциация за изследване на черния дроб (AISF). Всички тези групи се застъпват за промяна на начина на живот, която включва хипокалорична диета, ангажираност с физическа активност, ограничен прием на захар и постигане на 7% загуба на тегло. 5-7, 9

Основната цел на диетата е да се приложи хипокалорична диета, за да се създаде калориен дефицит. Дефицит от поне 500 калории/ден обикновено се препоръчва за отслабване. 2, 6, 7, 10 Калоричното ограничение поддържа загуба на тегло и впоследствие насърчава мобилизирането на мазнини от черния дроб. Настоящите доказателства не дават консенсус относно идеалния състав на макронутриентите на диетата. Най-добрата диета е тази, която пациентът може да спазва, въз основа на индивидуалните предпочитания и хранителното поведение. 10 Диетите с ниско съдържание на въглехидрати/с по-високо съдържание на протеини са свързани с метаболитни ползи, независимо от загубата на тегло. 2 Като цяло са необходими повече проучвания в областта на състава на макроелементите.

Средиземноморската диета (MD) е най-препоръчителният режим на диета за управление на NAFLD. 4, 7 Той показа способността да подобрява чернодробната стеатоза в няколко проучвания, независимо от калоричните ограничения. 2, 4, 6, 11 MD е традиционно на растителна основа (пълнозърнести храни, бобови растения, плодове, зеленчуци), с по-ниско съдържание на въглехидрати (ограничени прости захари и рафинирани въглехидрати) и богата на мононенаситени (предимно зехтин) и омега-3 мазнини, и включва ограничено червено месо и ограничени нискомаслени млечни продукти. 2, 6, 10, 11

Едно кръстосано проучване сравнява MD с диета с ниско съдържание на мазнини/високо съдържание на въглехидрати, моделирана според настоящия диетичен стандарт за пациенти със сърдечно-съдов риск (т.е. препоръките на Американската сърдечна асоциация за диета). 11 Като цяло субектите са имали по-голямо намаление на съдържанието на мазнини в черния дроб и чувствителността към инсулин (независимо от загубата на тегло) след спазване на MD в сравнение с диета с ниско съдържание на мазнини/високо съдържание на въглехидрати, както е обобщено в таблица 3. 11 MD е добре разгледан в медицинската общност и има ясно документирани ползи за здравето за намаляване на сърдечно-съдовия риск.

Добавени захари

Данните сочат, че има връзка между приема на рафинирана захар (като фруктоза) и NAFLD. 4 Фруктозата (предимно от трапезна захар и царевичен сироп) се консумира в излишък в западната диета. 2 За средноамериканската диета фруктозата съставлява 10% от калорийния прием. 2 Асоциацията е най-силна с подсладените със захар напитки, тъй като богатите на фруктоза диети увеличават чернодробния синтез на триглицериди. 2, 4 подсладените със захар напитки са често срещан източник на празни калории от фруктоза. 4 Намаляването на приема може да бъде практичен инструмент за намаляване на чуждите калории и поддържане на калориен дефицит за отслабване.

Витамин Е

Витамин Е е мастноразтворим витамин, който функционира като антиоксидант. Проучването с пиоглитазон срещу витамин Е срещу плацебо за лечение на пациенти без диабет с неалкохолен стеатохепатит (PIVENS) показва добавяне на 800 IU витамин Е (α-токоферол) на ден (при лица без диабет) подобрява стеатозата и възпалението и предизвиква NASH резолюция. 2, 7 Дългосрочната безопасност (риск от смъртност) е обезпокоителна. Добавянето на витамин Е се препоръчва само за пациенти без диабет с NAFLD с хистологично потвърден NASH, според демографските данни от проучването PIVENS. 2, 5

Физическа дейност

Ангажирането с физическа активност се поддържа в насоките за управление на NAFLD за EASL/EASD/EASO, AASLD, ESPEN и AISF. 5-7, 9 Метаанализът на рандомизирани проучвания дава сериозни доказателства, че физическата активност е свързана със значително намаляване на съдържанието на мазнини в черния дроб. 1 Наблюдава се също значително намаляване на нивата на аминотрансферази в кръвта. 1 Това предполага, че физическата активност трябва да се препоръчва в комбинация с промени в диетата или независимо за управление на NAFLD. 1 Липсват данни в подкрепа на определено количество дейност; обаче съветването на пациентите да постигнат Насоките за физическа активност от 2008 г. за американците (150 минути на седмица с умерена интензивност) е практически ориентир. 10

Резюме на лечението

Установеното лечение за NAFLD е модификация на начина на живот, с цел намаляване на теглото. Препоръчва се целенасочена загуба на тегло от 7% до 10%; ползите обаче се наблюдават при минимална загуба на тегло от 5%. Трябва да се насърчава хипокалорична диета, индивидуализирана според диетичните предпочитания на пациента, за да се постигне загуба на тегло. Рафинираната захар под формата на фруктоза (като подсладени със захар напитки) трябва да се обезкуражава. Най-добрата диета ще бъде хипокалорийната, която пациентът може да поддържа дългосрочно, за да поддържа загуба на тегло. 5, 10 Физическата активност трябва да се насърчава, тъй като комбинираните интервенции (диета и физическа активност) са най-ефективни за подобряване на NAFLD. 8 Хранителни консултации при пациенти с наднормено тегло и затлъстяване с NAFLD трябва да се извършват, като се спазват настоящите насоки за диетично управление на затлъстяването. 5 Успехът при отслабване може да бъде увеличен чрез участието на мултидисциплинарен екип (регистрирани диетолози, лекари, ЛФК) и поведенческа терапия. 4, 10

Предотвратяване

NAFLD корелира със затлъстяването и инсулиновата резистентност. 3 За да се предотврати развитието на NAFLD, пациентите трябва да бъдат насърчавани да участват в здравословно поведение. Насърчават се здравните специалисти да подкрепят пациентите при поддържане на здравословно тегло. Ако пациентът е с наднормено тегло или с наднормено тегло, насърчавайте го да отслабне, за да намали риска от развитие на NAFLD. Ако пациентът проявява признаци на инсулинова резистентност, подтиквайте пациента да предприеме действия за подобряване на гликемичния контрол чрез модификации на диетата, повишаване на нивото на активност или медицинско управление според случая. Подкрепете здравословна, добре балансирана диета, вероятно вкоренена в принципите на MD. 11 Препоръчвайте ограничен прием на рафинирани захари, особено фруктоза, като се обърне внимание на подсладените със захар напитки. Като цяло здравословният начин на живот е ключов както за лечението, така и за профилактиката.