Безалкохолната мастна чернодробна болест (NAFLD) представлява клиничен спектър от чернодробни аномалии в резултат на прекомерно натрупване на мазнини в хепатоцитите. Тези аномалии се простират до проста стеатоза и неалкохолен стеатохепатит (NASH), което включва лобуларно възпаление и данни за увреждане на клетките. Това образувание може да доведе до фиброза, цироза и в крайна сметка чернодробна синтетична дисфункция. Този проблем е по-често при тези с наднормено тегло и затлъстяване и които проявяват характеристики на метаболитен синдром, включително коремно затлъстяване, инсулинова резистентност, дислипидемия и хипертония (1).

роля

Данните показват, че децата с NAFLD имат повишена заболеваемост и смъртност в зряла възраст (2). Ранното възникване вероятно показва вредни експозиции на околната среда или генетични предразположения. Като се има предвид нарастващото разпространение при деца и възрастни, успоредно със съпътстващите промени в начина на живот през последните три десетилетия, възникват императиви за скрининг, диагностика и намеса.

Заден план

Първичните изходни мерки при лечението на NAFLD варират. Общоприета цел на лечението е намаляване на чернодробната стеатоза и намаляване или разрешаване на възпалението и увреждането на клетките (т.е. NASH) и/или фиброза, което може да избегне неинвазивната оценка. Устойчивото намаляване на серумната аланин аминотрансфераза (ALT) от изходното ниво обикновено се използва като сурогатен маркер за хистологично подобрение и отговор на лечението (3,4). Оценката на фиброзата изисква хистологична оценка, получена чрез чернодробна биопсия. При децата съпътстващите заболявания на NAFLD (инсулинова резистентност, дислипидемия и хипертония) също са важни за смекчаване за подобряване на клиничните резултати.

Понастоящем няма одобрени фармакологични лекарства от Американската администрация по храните и лекарствата за лечение на NAFLD. Модификациите на начина на живот, включително диетични интервенции и фокус върху повишената физическа активност, остават възможностите за лечение на първа линия за детска NAFLD (5,6). Има ограничени доказателства в подкрепа на препоръките за една конкретна диета пред друга. Макар и на пръв поглед интуитивно, ползата от добавките от повишената физическа активност във връзка с модифицирането на диетата не е проучена задълбочено, особено при преадолесцентите.

Преглед на изследването

Изследването, проведено от Labayen et al. (7), докладвано в този брой на Diabetes Care, е нерандомизирано, проспективно, контролирано проучване, което включва наднормено тегло и затлъстели преадолесценти, пребиваващи в един град в Испания, и изследва дали добавянето на контролиран режим на аеробни упражнения с висока интензивност, заедно с семейна намеса в начина на живот и консултиране, би довело до по-голямо намаляване на чернодробната стеатоза, затлъстяване и кардиометаболитни рискови фактори при 8- до 12-годишните. Първичната крайна точка е промяна в процента на чернодробните мазнини (HF), измерена чрез ЯМР. Измерванията за вторичен резултат оценяват промените в характеристиките на метаболитния синдром, включително ИТМ, индекс на мастна маса, коремна мазнина, кръвно налягане, липиден профил и концентрации на глюкоза и инсулин. ALT не е изследван. Намаляване на процента на СН, който беше незначително повишен като цяло, беше отбелязан само в групата, която участва в упражнения в допълнение към образованието и консултирането на начина на живот. И двете лечебни групи демонстрираха подобрение на затлъстяването и инсулиновата резистентност - характеристики на метаболитния синдром.

Проучете силните и слабите страни

Това е едно от първите проучвания за изследване на въздействието на упражненията върху HF процента при използване на ЯМР в преддолесцентна популация. Авторите съобщават за близо 20% намаляване на СН в интензивната група, както и намаляване на LDL в сравнение с контролната група. Чернодробната стеатоза се определя като ≥5,5% СН, както се определя при ЯМР. Важно е да се отбележи, че участниците в проучването не са имали установена диагноза NAFLD. Процентът на СН, отбелязан по време на записването, е нисък както в контролната група, така и в групите с интензивно упражнение със средно съответно 5,2% и 5,6%. Тези ниски изходни стойности поставят под въпрос клиничното значение на незначителни промени в СН, като се има предвид липсата на връзка с характеристиките на NASH, включващи клетъчно увреждане и фиброза и вероятното минимално клинично значение на промяната на чернодробните мастни фракции с едва 1%. Когато се изследва ефектът от упражненията върху NAFLD при деца, промените, наблюдавани при преадолесцентите с минимално или никакво NAFLD и минимално или никакво повишение на ALT, са минимално значими.

Също така е интересно да се отбележи, че авторите не са наблюдавали значителна промяна в процента на СН в контролната група, която е била подложена на интервенция и консултации за начина на живот. Schwimmer et al. (12) публикува рандомизирано клинично проучване при подрастващи мъже с NAFLD и установи, че диета с ниско съдържание на свободни захари води до значително подобрение на чернодробната стеатоза в сравнение с обичайната диета, оценена чрез ЯМР. Отново тези различия могат да се отдадат на относително ниското съдържание на HF в текущата популация на изследването.

Резултатите от това проучване (7) трябва да се разглеждат в светлината на ограниченията на изследването, включително нерандомизирания и неослепения дизайн на изследването, хомогенната популация и липсата на минимално HF прекъсване за оценка на клинично значимия отговор. Също така е важно да се признае, че проучването е с относително кратка продължителност. Бъдещите проучвания трябва да обмислят увеличаване на продължителността на проследяването, за да се оцени по-точно трайните ползи от упражненията.

Значение на работата и бъдещите насоки за полето

Изследването на Labayen et al. (7) изтъква няколко от присъщите трудности при управлението на детската NAFLD, а именно дългосрочно наблюдение и затруднения при спазването на настоящото лечение. Не е известно дали степента на стеатоза при деца с NAFLD влияе върху здравните резултати или прогнозата. Необходими са допълнителни проучвания, за да се очертае естествената история на педиатричната NAFLD. За да постигнем това, трябва да установим неинвазивни методи за диагностика и мониторинг до степен и степен на стеатоза, възпаление, хепатоцелуларно увреждане и фиброза. В това проучване авторите демонстрират, че намесата в начина на живот с упражнения и диетични консултации може да намали чернодробните мазнини при тези, които могат или не могат да имат мастен черен дроб (Фиг. 1).

Намаляване на упражненията на чернодробната стеатоза при деца.

Стриктното спазване както на диетата, така и на модификацията на начина на живот с включването на аеробни упражнения с голямо въздействие, макар и ефективно, също може да бъде прекалено скъпо и отнема много време. Модификацията на начина на живот е от съществено значение, но е трудна за поддържане в дългосрочен план. Няколко семейства отказаха да участват в интензивната намеса в началото на проучването поради ангажимента за време. Въпреки че не достига статистическа значимост, процентът на отпадащите е> 2 пъти по-висок в групата с упражнения (средна честота на посещение 72%) в сравнение с контролната група. Вероятно редица социално-икономически фактори играят основна роля в основната етиология на затлъстяването и произтичащата от него НАФЛД. Бъдещите усилия трябва да продължат да разработват помощни средства за фармакологично лечение, които да се използват заедно с намеса в начина на живот за лечение на детска NAFLD.