Резюме

Пациент с индекс на телесна маса (ИТМ)> 30 kg/m 2 е със затлъстяване, а пациент с BMI> 40 kg/m 2 по дефиниция е болестно затлъстяване (MO). Болестното затлъстяване е свързано с много медицински състояния, включително хипертония, захарен диабет тип II, сърдечно-съдови заболявания, обструктивна сънна апнея (OSA) и синдром на хиповентилация на затлъстяването (OHS). Умерена до тежка OSA, често неразпозната, е налична при> 50% от пациентите с MO. Всички пациенти с МО трябва да се управляват така, сякаш имат OSA, като се използват практическите насоки на ASA за периоперативното управление на пациенти с обструктивна сънна апнея. Въпросникът STOP-Bang е валидиран инструмент, широко използван за скрининг на OSA. Анестезиолозите също трябва да имат висок индекс на подозрение за наличие на СОЗ, особено при по-възрастни пациенти с МО. Пациентите със СОЗ имат още по-висок риск от развитие на сърдечно-съдови проблеми и белодробна хипертония. Пациент с MO OSA, използващ устройство за непрекъснато положително налягане в дихателните пътища (CPAP), трябва да донесе оборудването си в болницата, за да го използва по време на постоперативното си възстановяване.

торакална

Много пациенти с МО са трудно проветрими с маска, но повечето не изпитват затруднения при директна ларингоскопия и успешна интубация на трахеята. Най-добрите предоперативни предиктори за потенциални проблеми с директната ларингоскопия при пациенти с МО са висок резултат на Mallampati (III или IV) и увеличена обиколка на врата (> 48 cm мъже,> 40 cm жени).

Пациент с МО в легнало положение никога не трябва да има право да диша без помощ. Преди въвеждането на анестезия, пациентите с MO трябва да бъдат разположени в повдигнато с ларингоскопия положение (HELP). Ако пациентът е хемодинамично стабилен, операционната маса също трябва да бъде в обратна позиция на Тренделенбург (RTP), за да увеличи максимално „времето за безопасна апнея“ (SAT). Пациентите със затлъстяване не са изложени на повишен риск от стомашна аспирация и поради това бързото индуциране на последователността (RSI) обикновено не е необходимо.

При затлъстяване лекарствата се прилагат въз основа на телесно тегло (LBW) и идеално телесно тегло (IBW). Единственото изключение е сукцинилхолин, който се дозира върху общото телесно тегло (TBW).

Депресантите трябва да се избягват предоперативно, тъй като те могат да намалят вентилационната реакция на хипоксемия и хиперкарбия и могат да причинят колапс на дихателните пътища. Когато е възможно, трябва да се използват регионални анестетични техники. Мултимодална аналгезия (локални анестетици за епидурална, спинална и паравертебрална аналгезия, нестероидни противовъзпалителни средства и алфа-2 агонисти (клонидин, дексмедетомидин)) се използва за намаляване на количеството опиоиди, необходими за лечение на болката.

Пациентите с MO понасят вентилация с едно белите дробове (OLV) в странично положение, а степента на успех при отделяне на белите дробове с двойна лумена тръба (DLT) или бронхиален блокер (BB) е подобна на тази при пациенти без носене. Въпреки че няма клинични проучвания на OLV при легнали пациенти с MO, на теория от пациент с MO не се очаква да понася OLV в това положение.

Пациентите с МО изпитват значително повече ателектаза, по-голямо намаление на FRC и по-ниски стойности на PaO2 следоперативно от сравнените пациенти с нормално тегло.

След продължителни процедури, пациентите с МО могат да развият рабдомиолиза (RML). Симптомите включват изтръпване, болка и слабост, всички от които могат да бъдат маскирани чрез регионални техники на анестезия. Креатинин фосфокиназа (CPK) серумно ниво> 1000 IU/L е диагностично за RML. Свързаната миоглобинурия може да причини остра бъбречна недостатъчност. RML първоначално се лекува с агресивно IV приложение на течности.

Ключови думи

Дискусия по клиничен случай

56-годишен, 180 см, 148 кг (ИТМ 46 кг/м 2) мъж с рак на белия дроб е насрочен за дясно-горна лобектомия. Той е активен и не съобщава за ограничения в способността му да работи в строителната индустрия. Медицинските му проблеми включват лека хипертония и захарен диабет тип 2. Той никога не е бил хоспитализиран и няма анамнеза за предишни операции. По време на предоперативния му преглед съпругата му казва, че той хърка силно през нощта. Той никога не е имал официално проучване на съня (полисомнография, PSG). При преглед той има дихателни пътища Mallampati III степен с обиколка на шията 50 cm. Пациентът и неговият хирург искат да продължат операцията си възможно най-скоро.

Предоперативно управление

Въпреки че спирометрията може да бъде полезна, е съмнително, че тя ще покаже неспособност на този пациент да понася операцията, тъй като той е активен и няма дихателно увреждане. Изследванията на белодробната функция при пациенти с MO показват намаляване на обема на белите дробове (главно FRC) и рестриктивен режим на дишане.

Като се има предвид ИТМ на пациента (46 kg/m 2) и анамнеза за хъркане, по-вероятно е той да има обструктивна сънна апнея (OSA). Пациентът е положителен за 6/8 въпроса по оценката му STOP-Bang (хъркане, хипертония, ИТМ, възраст, обиколка на шията и мъже). Въпреки че тестът за PSG би потвърдил диагнозата, дори без тестване този пациент (и повечето пациенти с MO) трябва да се лекува така, сякаш има OSA.

Този пациент се стреми да продължи операцията незабавно. Няколко седмици предоперативна CPAP терапия може да бъде полезна, но операцията ще бъде забавена. Много пациенти не понасят CPAP и той може да откаже да носи устройството.

Ехокардиограмата на стрес би била информативна предвид възрастта и съпътстващите заболявания, но не е от съществено значение, тъй като той има висока поносимост към упражненията и е активен. По-голямата част от хирургичните пациенти с MO не се нуждаят от обширна предоперативна сърдечна работа.

В предоперативната област, освен ако пациентът не е силно загрижен, трябва да се избягва седация. Може да се даде мидазолам, 1-2 mg интравенозно, но без премедикация с опиоиди.

Тъй като се планира торакотомия, трябва да се постави торакална епидурална (TEA) за интра- и следоперативна аналгезия. Непрекъснатият паравертебрален блок (PVB) е алтернатива с предимството, тъй като би имал по-добър следоперативен профил (по-малко хипотония и липса на двигателна блокада) от TEA. Важно е всички периоперативни опиоиди, включително следоперативни PCA опиоиди, да бъдат сведени до минимум при този пациент с МО с OSA.

Трябва да се постави артериална линия за получаване на изходен кръвен газ и за интра- и следоперативно наблюдение.

При пристигането си в операционната зала не трябва да му се позволява да лежи, тъй като това ще доведе до по-нататъшно намаляване на FRC и намаляване на времето за безопасна апнея (SAT). Той трябва да бъде разположен на операционната маса с повдигната горна част на тялото с възглавници и одеяла в „издигнато с ларингоскопия положение с глава“ (ПОМОЩ).

Интраоперативно управление

Винаги е възможна потенциално трудна интубация, особено след като предоперативната му оценка показа висок резултат на Mallampati и голяма обиколка на шията. Изборът за продължаване с конвенционална IV анестетична индукция и директна ларингоскопия, видеоларингоскопия или дори „будна“ фиброоптична интубация зависи от доверието и опита на анестезиолога. При наличието на видеоларингоскопи рядко се изисква фиброоптична бронхоскопия за интубация (която често изисква седация). Видеоларингоскопите могат да се използват за интубиране на трахеята с тръба с двоен лумен (DLT) или с ендотрахеална тръба (ETT). Въпреки това, винаги трябва да е на разположение втори обучен лекар или медицинска сестра, които да подпомогнат вентилацията с маска с торба (което често е трудно при пациенти с МО) и/или с интубация на дихателните пътища.

Пациентът трябва да бъде предварително оксигениран със 100% кислород, докато крайният прилив на кислород е> 80%. Не е необходима истинска „бърза индукция на последователността“, тъй като този пациент няма рискови фактори за аспирация. Пациентът трябва да се проветри с маска, след като стане апнеичен, за да увеличи своя SAT, докато започне ларингоскопия.

Ако е избрана IV индукция, ние предпочитаме пропофол и сукцинилхолин. Може да се използва рокурониум, но само ако е наличен сугамадекс. Сукцинилхолинът осигурява по-добра релаксация за интубация на трахеята.

Ако при директна ларингоскопия пациентът има благоприятен изглед на Cormack-Lehane, може да се постави ляв DLT и да се провери с гъвкава бронхоскопия.

За по-трудни изгледи през глотиса може да се вмъкне еластичен бужи за венеца, последван от ETT върху бугите. Ако интубацията чрез директна или видеоларингоскопия и бужи не е възможна, може да се постави LMA и след това да се използва фиброоптичен бронхоскоп за интубиране на трахеята. След като дихателните пътища са осигурени, отделянето на белите дробове може след това да се извърши или с бронхиален блокер чрез ETT, или ETT може да бъде заменен с DLT, като се използва дълъг обменен катетър на дихателните пътища (AEC).

Въпреки че TIVA има теоретични предимства (по-малко депресия на хипоксичния вазоконстриктивен рефлекс), клинично няма разлика в оксигенацията по време на вентилация с едно белите дробове, използвайки и двете техники.

Опиоидите с продължително действие трябва да се избягват по време на операция с която и да е техника.

Размерът на белите дробове не се увеличава при затлъстяване. Дихателният обем по време на регулиране на обема на OLV трябва да се основава на идеалното телесно тегло (4–6 mL/kg IBW), а не на действителното тегло. Налягането на платото по време на вентилация с контролирано налягане не трябва да надвишава 30 cm H2O.

CPAP към непроветривия бял дроб е полезен за поддържане на оксигенацията. PEEP към проветривия бял дроб също трябва да се използва.

Следоперативно управление

Допълнителната IV опиоидна аналгезия трябва да бъде сведена до минимум; трябва да се използват мултимодални аналгетични техники както интра-, така и следоперативно.

Диференциалната диагноза включва хиповолемия от рутинната практика на ограничаване на течностите по време на торакотомия и/или рабдомиолиза, което е относително често при пациенти с МО. И в двата случая е показано допълнително IV приложение на течности.

Трябва да се получи серумно ниво на CPK, за да се изключи бъбречна недостатъчност вследствие на рабдомиолизата. Клинично значимата рабдомиолиза води до миоглобинурия. Това обикновено не се случва, освен ако нивото на CPK е> 5000 IU/L, но трябва да се започне агресивна флуидна терапия, ако нивото на CPK е> 1000 IU/L, диагностика на ниво на RML.