1 Катедра по педиатрия, Отдел по детска ендокринология, Медицинско училище в Ню Йорк, Ню Йорк, Ню Йорк, САЩ

лечението

Резюме

1. Въведение

Централният диабет insipidus (DI) се отнася до неспособността да се запази свободната вода и най-често се причинява от хипоталамусни/задни лезии на хипофизата, което води до нарушено производство и освобождаване на аргинин вазопресин (AVP). В неонаталния период тя може да бъде свързана с анатомични аномалии на средната линия на мозъка като септооптична дисплазия с агенезия на мозолистото тяло, синдром на Кабуки, холопрозенцефалия и фамилна хипофизна хипоплазия с отсъстваща дръжка [1–4]. Инфекции, включващи основата на мозъка, като менингококов, криптококов, листерия и токсоплазмозен менингит, вродена цитомегаловирусна инфекция и неспецифично възпалително заболяване на мозъка, могат да причинят централен безвкусен диабет в ранна детска възраст [5–9]. Поради дефицита на AVP, пациентите с централна DI не могат да концентрират урината си и имат много ниска осмолалност на урината. Те трябва да консумират огромни количества вода, за да се справят с отделянето на урина. Само с управление на течности тези деца могат да развият необструктивна хидроуретеронефроза, удебеляване на стените на пикочния мехур и трабекулации, инконтиненция при преливане и нарушена бъбречна функция, изискваща дренажна процедура [10]. Следователно, аналози на вазопресин са били използвани, за да помогнат за намаляване на отделянето на урина и повишаване на концентрационната способност на урината.

Една ситуация, при която аналозите на вазопресин не винаги могат да бъдат използвани лесно за управление на централната DI е кърмаческа възраст. Различните форми на аналози на вазопресин, орални, подкожни или интраназални, имат променливост по продължителност на действие, без установени данни за безопасност и ефикасност в ранна детска възраст [11–13]. Използването им е свързано с големи колебания в серумните нива на натрий (Na). В допълнение, бебетата имат висока задължителна нужда от течности (3 L/m2/ден) и консумират по-голямата част от калориите като течности. Този висок прием на течности заедно с дезмопресин (DDAVP) ги излага на повишен риск от хипонатриемия и гърчове. Има няколко съобщения за случаи на управление на централна DI в ранна детска възраст, използвайки формула с ниско натоварване на бъбречно разтворено вещество и хлоротиазид [14-16]. Тези пациенти са преминали към DDAVP, когато бебето е пораснало и е започнало да консумира по-твърда храна. Ние съобщаваме за случай на едномесечно бебе с холопрозенцефалия и централен безвкусен диабет, управлявано с перорален хлоротиазид по време на ранна детска възраст.

2. Доклад за случая

Бебето беше отбелязано с отделяне на урина от 8-11 cc/kg/час и се нуждаеше от огромни количества PO и IV течности, за да се справи със загубите. Специфично тегло на урината (Фигура 1

Резултатите от останалата част от работата на хипофизата са нормални: свободен T4 1,30 ng/dL (16,73 pmol/L), IGF-1 38 ng/mL (4,97 nmol/L) и произволен кортизол 13,7 mcg/dL (378 nmol/L) ). Генетичните тестове разкриха нормален мъжки кариотип без аномалии, наблюдавани при микрочипове. Повторното тестване на хипофизната функция е нормално с произволен кортизол 13,6 mcg/dL (375 nmol/L), нива на IGF-1 55–69 ng/mL (7,19–9,02 nmol/L) и нива на свободен T4 1,08–1,16 ng/dL (13,9–14,93 pmol/L).

Бебето е проследявано в амбулаторната клиника в продължение на 15 месеца с поддържане на нивата на Na в близост до горния край на нормата. Бебето имаше прием на 7-месечна възраст за дихателен дистрес и лош прием през устата. Бебето не се храни добре, а майката не използва гастростомичната сонда. Майка също пропусна една доза хлоротиазид. В болницата бебето получава домашни храни чрез гастростомична тръба и интравенозни течности за няколко часа, с което бебето се справя добре и е изписано у дома. Тъй като бебето не може да приема твърда храна поради разцепване на устната и небцето, има бавно наддаване на тегло. Към режима на 11-месечна възраст беше добавено лечение с високо натоварване на разтворените бъбреци, което доведе до епизод на хипернатриемия (серумен Na 162 mmol/L). Той беше приет и започна на свободна вода 15–20 cc с всяко подаване и епизодът беше разрешен. Бебето се оценява на операция от УНГ за цепнатина на устната и цепнатината на небцето, след което може да е в състояние да приема твърда храна. Планът е да се премине към орален DDAVP, след като бебето е в състояние да консумира по-голямата част от калориите като твърда храна.

3. Дискусия

Има няколко доклада за случаи, описващи употребата на хлоротиазид или хидрохлоротиазид заедно с формула с ниско ниво на бъбречно разтворено вещество за лечение на централен безвкусен диабет в ранна детска възраст, както е изброено в Таблица 1. Rivkees et al. описва успешно лечение на централна DI при 5 бебета с хлоротиазид и използване на ниско ниво на RSL, кърма или разреждане на формула с вода. Кърмачетата бяха преведени в DDAVP между 6 и 18 месечна възраст. По подобен начин, Abraham et al. описани 4 случая с централен DI, диагностициран преди 10-дневна възраст. Тези бебета са лекувани с хидрохлоротиазид и ниско RSL формула с преход към перорален DDAVP между 3 и 12 месечна възраст. Chaudhary et al. използван хидрохлоротиазид с разредена формула за контрол на серумните нива на натрий при бебе с холопрозенцефалия и централен DI.

Хлоротиазид е лекарство, използвано за лечение на нефрогенен DI. Механизмът на действие на хлоротиазид не е точно известен. Най-широко приетата хипотеза предполага, че антидиуретичното действие на тиазидите е вторично по отношение на повишената бъбречна екскреция на натрий. Бъбречната загуба на натрий причинява контракция на извънклетъчния обем, което води до понижаване на GFR и повишена проксимална тубулна реабсорбция на натрий и вода. Следователно, по-малко вода и разтворени вещества се доставят в дисталния канал и събирателния канал и по-малко се губят като урина [25, 26]. Не е ясно какъв е механизмът на действие в централната DI, но се смята, че се дължи на същия процес, както е описан по-горе. В допълнение, използването на формула с нисък RSL (Sim PM 60/40 в нашия случай) намалява натоварването на разтвореното вещество върху бъбреците и следователно води до намаляване на задължителното отделяне на урина.

Натоварването с разтворени бъбреци (RSL) се отнася до всички разтворени вещества от ендогенен или диетичен произход, които изискват екскреция през бъбреците. Потенциално натоварване с разтворени бъбреци (PRSL) се отнася до разтворени вещества с диетичен произход, които би трябвало да се екскретират с урината, ако нито едно не бъде отклонено в синтез на нова тъкан и нито едно не бъде загубено по неренален път. Зависи от съдържанието на азот, натрий, хлорид, калий и фосфор във формулата [27, 28]. Формулата за ниско натоварване на разтворени разтвори помага да се намали отделянето на урина, тъй като количеството на разтворените вещества, което трябва да се отдели от бъбреците, се намалява. Sim PM 60/40 и кърмата имат 20–30% по-ниско натоварване с разтворени бъбреци в сравнение с други търговски формули [16]. Следователно, заместването на обикновената формула с формула с ниско ниво на RSL или кърмата може да помогне за намаляване на отделянето на урина при пациенти с централен DI.

В заключение пероралният хлоротиазид може да бъде потенциален свързващ агент за лечение на централен DI, заедно с формула с ниска RSL, когато диетата е предимно течности в ранна детска възраст. Той може да помогне за постигане на адекватен контрол на DI без рискове от широки серумни колебания на натрия. Преходът към DDAVP трябва да се случи, когато тези бебета консумират повече твърда храна. Трябва да се направят повече проучвания за оценка на употребата на хлоротиазид при централен безвкусен диабет в кърмаческа възраст.

Допълнителни точки

Тази статия разглежда предизвикателствата, пред които е изправено лечението на централен безвкусен диабет в ранна детска възраст.

Конфликт на интереси

Авторите нямат конфликт на интереси, свързани с тази статия, за да бъдат разкрити.

Препратки