1 Медицинско отделение, Grantham and District Hospital, NG31 8DG East Midlands, Великобритания

затлъстяване

2 Катедра по медицина, Сингапурска болница, Сингапур

3 Катедра по диабет и ендокринология, Кралската лазарет в Единбург, Единбург, Великобритания

4 Отдел по диабет и ендокринология, болница в окръг Линкълн, LN2 5QY Източен Мидландс, Великобритания

Резюме

През последните няколко десетилетия затлъстяването се превърна в глобална епидемия поради нездравословни хранителни навици и намалена физическа активност. Хипертонията и диабетът са доста чести сред хората със затлъстяване и съществува линейна зависимост между степента на затлъстяване и тези заболявания. Интервенциите в начина на живот като диетични промени и редовни упражнения са все още важни и безопасни мерки от първа линия за лечение. Наскоро бариатричната хирургия се появи като важна и много ефективна възможност за лечение на затлъстели индивиди, особено при тези с придружаващи заболявания като хипертония и диабет. Въпреки че има малко ефективни лекарства за лечение на затлъстяването, тяхната ефикасност е само умерена и те винаги трябва да се комбинират с интервенции в начина на живот за оптимална полза. В настоящата статия имаме за цел да очертаем нефармакологичните мерки за лечение на хипертония и диабет при затлъстяване.

1. Въведение

Хипертонията, захарният диабет и затлъстяването заедно формират 24% от глобалния риск за смъртност [1]. Сърдечно-съдовите разстройства, свързани с тези заболявания, формират основната причина за заболеваемост и смъртност сред страдащите по целия свят. Затлъстяването се превърна в глобална епидемия през последните няколко десетилетия. Сред възрастното население на САЩ 33,8% са с наднормено тегло, а други 34,2% са с наднормено тегло [2]. Затлъстяването е рисков фактор за много заболявания, от които хипертонията и захарният диабет тип 2 са най-важни.

Установено е, че хората със затлъстяване (тези с индекс на телесна маса (ИТМ) над 30 kg/m 2) имат по-висок риск от захарен диабет (коефициент на коригиране на възрастта (OR) = 3.66) и хипертония (коригиран на възрастта OR = 3.72) в сравнение с тези с нормално телесно тегло [3]. Хората с наднормено тегло също са имали по-висок риск от диабет и хипертония (коригирани възрастови OR = 1,59 и 1,88, респ.), А тези с морбидно затлъстяване (ИТМ> 40 kg/m 2) са имали най-висок риск (коригирани възрастта OR = 7,37 и 6,38, респ.) [3]. Тъй като съществува значителна линейна връзка между телесното тегло и тези две заболявания, контролът върху излишното телесно тегло е важен за тяхната профилактика и лечение.

През последните няколко десетилетия са разработени много ефективни лекарства за лечение на хипертония и диабет. Въпреки това, фармакотерапията на затлъстяването все още не е много обещаваща без промяна на начина на живот и/или хирургическа намеса. Следователно, ние се стремим да обсъдим възможностите за лечение без лекарства за лечение на хипертония и диабет при затлъстяване чрез тази статия.

2. Интервенции в начина на живот за лечение на хипертония и диабет при затлъстяване

2.1. Упражнение за затлъстели хипертоници

Ролята на физическата активност за лечение на хипертония е добре известна [4–6]. Аеробните упражнения показват, че са свързани с намаляване на систоличното кръвно налягане (SBP) с 3.84 mm Hg и диастолното кръвно налягане (DBP) с 2.58 mm Hg в мета-анализ, изследващ големи данни от 54 рандомизирани контролирани проучвания [4]. По-дълбоко намаляване на SBP (14,77 mm Hg) и DBP (5,63 mm Hg) е наблюдавано в скорошно проучване сред пациенти със затлъстяване след 12-месечна редовна тренировъчна програма заедно с диетични промени [7]. Значително намаляване на телесното тегло и кардиометаболитни параметри като инсулинова резистентност и чернодробна мазнина също са наблюдавани сред участниците в това проучване.

Редовното упражнение заедно с диетичните модификации показа, че е свързано със значително по-голямо намаляване както на SBP (4,5 mm Hg), така и на DBP (2,4 mm Hg) в сравнение с диетичните корекции само при пациенти с хипертония [8]. Намаляването на телесното тегло също е било по-високо сред предишната група. Установено е, че загубата на тегло е свързана с намаляване на сковаността на артериите [8, 9]. По-добрият контрол на кръвното налягане сред затлъстелите хипертоници след загуба на тегло може отчасти да се дължи на намаляването на артериалната скованост. Дори незначително намаляване на телесното тегло е свързано с по-добър контрол на хипертонията и сърдечно-съдовите рискови фактори [10].

Средната загуба на тегло от 3,0 кг чрез интервенции в начина на живот съответства на 2,5 години по-късно с 30% намаление на комбинираните сърдечно-съдови събития, лошо контролирано кръвно налягане и необходимостта от възобновяване на антихипертензивните лекарства [11]. Установено е, че намаляването на общите телесни и коремни мазнини, дори без значителна загуба на тегло, постигнато чрез редовно упражнение, е свързано с подобрени SBP, DBP и сърдечно-съдови рискови фактори [12]. Проучването за диета, упражнения и отслабване (DEW-IT) показа, че интервенциите в начина на живот, включени в упражненията, могат да доведат до значително по-добър контрол на АТ сред пациентите, приемащи фармакотерапия за хипертония [13].

2.2. Упражнение за диабет при затлъстяване

Редовното упражнение подобрява гликемичния контрол при всички форми на диабет. Инсулиновата резистентност е основната причина за хипергликемия при затлъстели диабетици, а физическата активност е един от най-добрите начини за намаляване на инсулиновата резистентност [7, 14–16]. Физическата активност подобрява инсулиновата резистентност чрез различни механизми. Чернодробното натрупване на липиди е един от основните механизми, които задвижват свързаната със затлъстяването инсулинова резистентност и диабет тип 2, а упражненията могат да намалят индуцираната от свободни мастни киселини чернодробна инсулинова резистентност [14]. Обръщането на чернодробната инсулинова резистентност е свързано с намаляването на централното затлъстяване, предизвикано от упражнения. Установено е, че загубата на тегло, постигната чрез редовно упражнение, подобрява чувствителността на чернодробния инсулин по-добре от загубата на тегло, предизвикана чрез ограничаване на калориите [16]. Упражненията могат също да намалят производството на чернодробна глюкоза и да увеличат медиираното от инсулина потискане на изхода на чернодробна глюкоза [14, 17].

Упражнението увеличава усвояването и усвояването на глюкозата в скелетните мускули. Този ефект се медиира от увеличаване на експресията на глюкозен транспортер 4 (GLUT 4, изоформа на глюкозен транспортер) в скелетните мускули [18]. Упражнението също предизвиква увеличаване на мускулната чувствителност към инсулин [19]. Чрез тези адаптации в мускулите, физическата активност подобрява периферното изхвърляне на глюкоза и инсулиновата резистентност и увеличава гликемичния контрол сред хората със затлъстяване с диабет.

Демонстрирано е, че аеробните упражнения подобряват чувствителността към инсулин и намаляват гликемичния товар, без значителна промяна в енергийния прием, при затлъстели мъже и жени, а упражненията могат да имат синергичен ефект за намаляване на инсулиновата резистентност, когато се комбинират с ниско гликемична диета [15 ]. Въпреки липсата на загуба на тегло, упражненията с умерена интензивност са свързани със значително намаляване на висцералното затлъстяване (важен фактор, определящ инсулиновата резистентност) сред затлъстели индивиди с диабет тип 2 [20].

Look AHEAD (Action for Health and Diabetes) е дългосрочно мултицентрично клинично проучване, финансирано от Националните здравни институти на САЩ, изучаващо ефекта от интензивна интервенция в начина на живот върху сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) заболеваемост и смъртност при хора с наднормено тегло/затлъстяване с диабет тип 2 . Загубата на тегло, постигната чрез упражнения и диетични промени сред интервенционната група, доведе до по-добър гликемичен контрол и рискови фактори за ССЗ [21]. Намалената употреба на лекарства и по-ниските терапевтични разходи бяха другите ползи, наблюдавани сред тази група след една година [22].

Програмата за профилактика на диабета (DPP) е проспективно многоцентрово рандомизирано клинично проучване, изследващо честотата на диабета при възрастни с наднормено тегло/затлъстяване, управлявани с интензивна интервенция в начина на живот или метформин или плацебо. Намерената чрез упражнения начин на живот намалява честотата на диабет тип 2 с 58% и метформин с 31% в сравнение с плацебо след 2,8 години проследяване [23]. Намаленият риск от диабет чрез намеса в начина на живот, наблюдаван в проучването DPP, е свързан с намаляване на телесното тегло, ИТМ и централното затлъстяване [24]. Последващи данни от проучването показват, че кумулативната честота на диабета остава най-ниската в групата за интервенция за начина на живот дори след 10 години [25].

2.3. Диетични мерки за управление на хипертонията при затлъстяване

Проучването с диетични подходи за спиране на хипертонията (DASH) е многоцентрово, рандомизирано клинично изпитване, което изследва ефектите на диетичните модели върху кръвното налягане. Това знаково проучване показа, че диета, богата на плодове, зеленчуци и продукти с ниско съдържание на мазнини, заедно с намалено наситено и общо мазнини понижава систолното кръвно налягане с 5,5 mm Hg и диастолното кръвно налягане с 3,0 mm Hg повече от контролната диета [26]. За лица с наднормено тегло или затлъстяване добавянето на упражнения и загуба на тегло към диетата DASH доведе до още по-голямо намаляване на АН и сърдечни рискови фактори [8].

Диетично ограничение на натрий (до 2 и обиколка на талията с 1,6 cm в сравнение с контролите, сред диабетици с наднормено тегло/затлъстяване при оптимално медицинско лечение без адекватен гликемичен контрол [38].

Приемът на въглехидрати от 130 грама/ден се препоръчва за пациенти, тъй като това осигурява адекватна глюкоза за централната нервна система, без да се разчита на производството на глюкоза от погълнати протеини или мазнини, за нуждите от гориво [39]. Дългосрочните метаболитни ефекти на диетите с много ниско съдържание на въглехидрати върху мозъка са неясни (въпреки че мозъкът може да функционира дори при диети с по-ниско съдържание на въглехидрати) и такива диети могат да доведат до дисбаланс на енергия, фибри, витамини и минерали и може да не са вкусни.

3. Бариатрична хирургия за лечение на лица със затлъстяване с хипертония и диабет

През последните години малко хирургични процедури в горната част на стомашно-чревния тракт, наречени общо бариатрична хирургия, се превърнаха в важни терапевтични възможности за управление на затлъстяването. Те се класифицират като чисто рестриктивни (ограничаващи обема на стомаха) и предимно малабсорбиращи [40]. Ограничителните процедури, които обикновено се използват сега, са лапароскопска регулируема стомашна лента и лапароскопска вертикална гастректомия на ръкава. Основната малабсорбираща процедура, която се използва сега, е стомашен байпас на Roux-en-Y.

Ограничаването на калориите може да бъде чрез три механизма в бариатричната хирургия: (1) механично ограничаване на обема на стомашната торбичка и намаляване на изхода (2) модулация на ситостта чрез постпрандиална индукция на неврохормонални сигнали (напр. Пептид YY, анорексиант) и (3) ограничаване на приема на калории, спонтанно възприето от пациентите, за да се ограничи тежестта на синдрома на дъмпинг след хранене [41]. Загубата на тегло се постига главно чрез ограничаване на приема на калории. Значителната загуба на тегло след операцията обикновено води до подобряване на диабета и хипертонията.

Неотдавнашен метаанализ, включващ 621 проучвания с 888 лечебни рамена и 135 246 пациенти, показа, че загубата на тегло като цяло е била 38,5 kg или 55,9% загуба на излишно телесно тегло [42]. Като цяло 78,1% от пациентите с диабет са имали пълна разделителна способност и диабетът е подобрен или решен при 86,6% от пациентите. Подобряването на диабета обикновено се случва дни след операцията, дори преди да се постигне значителна загуба на тегло. Освен ограничението на калориите, получено чрез процедурата, подобряването на инсулиновата резистентност и инсулиновата чувствителност (главно свързано със загуба на тегло) също допринася за по-добър гликемичен контрол сред пациентите със затлъстяване с диабет, подложени на бариатрична хирургия. Други предложени механизми са чрез освобождаване на чревни хормони като глюкагон-подобен пептид-1 и глюкозозависим инсулинотропен полипептид (инкретиновият ефект) и увеличаване на масата на бета-клетките [41].

Хипертонията е решена при 61,7% и е решена или подобрена при 78,5% от пациентите, подложени на бариатрични процедури [43]. Подобрението на хипертонията е свързано главно със загуба на тегло. По принцип еднопроцентното намаляване на телесното тегло ще намали систолното кръвно налягане с 1 mm Hg и диастолното кръвно налягане с 2 mm Hg [43]. Намаляването на солевата чувствителност и промяната на бъбречната хемодинамика, причинени от загуба на тегло, може да са факторите, допринасящи за подобряване на хипертонията след бариатрична хирургия. Намаляване на SBP с 14 mm Hg и намаляване на DBP с 12 mm Hg е наблюдавано при затлъстели хипертоници, подложени на бариатрична хирургия в скорошно клинично проучване [44]. Прекратяване/намаляване на дозата на антихипертензивното лекарство може да се постигне при много пациенти след бариатрична хирургия.

Неотдавнашно проучване показа отчетливите предимства на бариатричната хирургия пред интервенциите в начина на живот за лечение на затлъстяване и свързани заболявания като хипертония и диабет [44]. Средната загуба на тегло за една година е съответно 30% и 8% в групите за хирургическа и начин на живот. Процентът на ремисия на диабет тип 2 и хипертония е значително по-висок в хирургичната група, отколкото в групата за намеса в начина на живот (70 срещу 33% и 49 срещу 23%).

Бариатричната хирургия е относително безопасна (периоперативна смъртност 0,3%) процедура със само няколко неблагоприятни последици (4,3%) [45]. Най-честите и тежки нежелани събития в непосредствения следпроцедурен период са анастомотични течове, кръвоизливи и тромбоемболични събития. Дългосрочните опасности са недостиг на витамини, недохранване, остеопороза, психиатрични разстройства и малко по-висок риск от случайна смърт [41, 46]. Шведско проучване обаче показва значително намален 10-годишен риск от смъртност при бариатрична хирургия в сравнение с нехирургично лечение на затлъстяване, което прави тази възможност за лечение обещаваща за много хора [47].

Шотландската мрежа за междууниверситетски насоки (SIGN) препоръчва бариатричната хирургия да се обмисли при пациенти с трите от следните: (а) ИТМ от 35 или повече, (б) една или повече тежки съпътстващи заболявания, които се очаква да имат значително клинично подобрение с намаляване на теглото (напр. тежки проблеми с подвижността, артрит, диабет тип 2) и (в) доказателства за завършване на структурирана програма за управление на теглото, която обхваща диета, физическа активност и психологически и лекарствени интервенции, но не води до значителни и трайни подобряване на съпътстващите заболявания [48]. Най-новата консенсусна конференция на срещата на върха по диабетна хирургия препоръчва бариатрична хирургия за пациенти с диабет тип 2 с тежко затлъстяване (ИТМ> 35 kg/m 2), както и за внимателно подбрани пациенти с умерено затлъстяване (BMI: 30–35 kg/m 2), които са неадекватно контролирани от конвенционални медицински и поведенчески терапии [49].

4. Заключения

Загубата на тегло, постигната чрез интервенции в начина на живот като диетични корекции и редовна физическа активност, са безопасни и умерено ефективни мерки за лечение на хипертония и диабет при затлъстяване. Те също така помагат за намаляване на разходите за лечение, свързани с фармакотерапията, а също и за намаляване на тежестта на хапчетата. Дори когато се обмисля медикаментозна терапия, интервенциите в начина на живот трябва да продължат, за да се постигнат желаните ефекти от лекарствата. Бариатричната хирургия е по-ефективна от интервенциите в начина на живот за лечение и е изключително безопасна при избрани групи пациенти. Тези нефармакологични интервенции трябва да бъдат първият вариант за управление и също така трябва да се комбинират с фармакотерапия за научно лечение на тези заболявания.

Препратки