1 Катедра по ендокринология и болести на метаболизма, Медицински факултет, Баскентски университет, Турция

управление

2 Катедра по вътрешни болести, Медицински факултет, Университет Баскент, Турция

Резюме

Въпреки че напредъкът в ендокринологичните и неврорадиологичните изследвания позволява по-лесно разпознаване на аденомите на хипофизата, гигантските тумори на хипофизата са сравнително редки. В литературата терминът „гигант“ обикновено се използва, когато туморът на хипофизата стане по-голям от 4 cm в диаметър. Каберголинът е мощен и дългодействащ инхибитор на секрецията на пролактин, който проявява висока специфичност и афинитет към допаминовия D2 рецептор. Тук съобщаваме за 46-годишна жена с гигантски аденом на хипофизната жлеза на лактозоматотроп, с размери

см, който се лекува успешно само с каберголин. Пациентът показа драматичен отговор на лечението с каберголин посредством клинични, биохимични и радиологични находки. Каберголинът изглежда безопасен и ефективен при лечението на пролактин и растежен хормон, косекретиращи аденоми на хипофизата, както и пролактиноми. Въпреки това трябва да се има предвид хирургичен или по-агресивен подход, когато е посочено.

1. Въведение

Аденомите на хипофизата са класифицирани като „гигантски“, когато диаметърът им надвишава 4 cm [1]. Най-често срещаният хистологичен подтип на гигантските аденоми на хипофизата е макропролактиномите. Повече от 70% от пролактиномите се срещат при жени, докато макроаденомите се откриват по-често сред мъжете [2]. Освен това макроаденомите се срещат по-рядко от микроаденомите [3].

Гигантските тумори на хипофизата са много редки и обикновено нахлуват в околните структури. Тези тумори са много трудни за лечение и могат да се държат агресивно [4, 5]. Освен ако не е необходима спешна операция, медицинската терапия с допаминов агонист като бромокриптин или каберголин може да бъде лечението на първа линия [6, 7].

Каберголинът е синтетичен ерголин, който проявява висока специфичност и афинитет към допамин D2 рецептора. Той е мощен и дълготраен допаминов агонист, който има елиминационен полуживот, вариращ между 63 и 109 часа [8]. В сравнение с бромокриптин, много проучвания посочват по-добрата ефикасност и поносимост на каберголин [9-11]. Също така е мощно лекарство за лечение на акромегалия, дори за пациенти с нормопролактинемия [12].

Тук описваме случая на жена с изключително голям аденом на хипофизата, косекретираща пролактин и растежен хормон (GH), която се лекува успешно само с каберголин като лечение от първа линия.

2. Представяне на казус

46-годишна жена беше приета в нашата амбулатория с оплакването от подуване на врата, за което бе узнала наскоро. Тя имаше аменорея в продължение на четиринадесет години, както и наддаване на тегло, чести главоболия, уголемяване на носа, увеличаване на размера на обувките и необходимост от увеличаване на пръстените си през последните няколко години. Тя не е имала галакторея или някакви зрителни симптоми. Имала е анамнеза за хипертония в продължение на четири години и дислипидемия в продължение на една година. При първоначалния й физически преглед щитовидната жлеза е осезаема степен II и тя е имала разширение на акрала и централно затлъстяване. В зависимост от тези находки са извършени лабораторни изследвания, свързани с функциите на гуша и хипофиза.

Първоначалните й лабораторни находки показват хипергликемия, хиперлипидемия, нормални функции на щитовидната жлеза, ниски нива на гонадотропин и силно повишаване на пролактина с отсъствие на макропролактин (серумен пролактин> 40000 mIU/L, нормални граници: 33,36–580,80). Диагнозата на акромегалия се потвърждава с повишено ниво на IGF-1 (серумен IGF-1: 550 ng/mL, нормални граници: 94-210) и неуспех за потискане на нивата на GH с орално натоварване от 100 g. Съпътстващата болест на Кушинг беше изключена с тест за потискане на ниски дози дексаметазон.

Нейната ултрасонография на щитовидната жлеза разкрива многовъзлична гуша с най-големия възел с диаметър 15 mm. Ядрено-магнитен резонанс (MRI) на села показва макроаденом на хипофизата, който има максимални диаметри от cm, простиращи се до сфеноидния синус чрез кливална деструкция, супраселарно казанче и предпонтен цистерна. Нападнаха се ляв кавернозен синус, лява средна черепна ямка и ляв орбитален връх, при което оптичният хиазъм и кръгът на Уилис бяха издигнати. Макроаденомът обгръща кавернозната част на лявата вътрешна каротидна артерия (Фигура 1). Минимален централен скотом в дясното око беше открит при оценяване на зрителното й поле. В крайна сметка пациентът е бил консултиран с неврохирурзи и не е посочена спешна операция.

(а) Коронално Т2-претеглено турбо спиново ехо изображение с магнитен резонанс показва солиден макроаденом, запълващ цялата села, нахлуващ в левия кавернозен синус и заличаващ супраселарното казанче; (b) - (c) постконтрастните коронални (b) и аксиални (c) изображения на ехото на спина показват, че масата се увеличава интензивно и хомогенно. Разширяването на макроаденома в предпонтинното казанче и обвиването на кавернозна част от лявата вътрешна каротидна артерия са по-видни в тези изображения.

Лечението с каберголин с доза от 2 mg седмично е предписано на пациента, както и подходяща медицинска терапия за захарен диабет и хиперлипидемия. Пациентът е бил предупреден внимателно за симптомите на възможна хипофизна апоплексийна криза. По време на периода на проследяване не са наблюдавани странични ефекти, свързани с лечението с каберголин.

След два месеца терапия, нейните нива на пролактин намаляват до нормални граници (174,49 mIU/L) и лекото зрително увреждане в дясното око напълно изчезва. Последващо изследване с ЯМР след 4-месечно медицинско лечение показва забележима регресия на макроаденома и представяне на кистозни дегенерации с размер на

см. Супраселарното казанче беше почти чисто и оптичната хиазма беше в нормално местоположение. Имаше ясна граница между макроаденома и прилежащия паренхим на левия темпорален лоб (Фигура 2). Тя отслабна с 12,5 кг и менструалната й активност се нормализира на петия месец от терапията. Нейното ниво на IGF-1 намалява до 316 ng/mL и потискането на GH се постига със 100 g перорален глюкозен товар.

Последващо магнитно-резонансно изображение, (а) коронално Т2-претеглено турбо спиново ехо изображение показва образуване на киста в макроаденома с малка твърда част от лявата странична страна. (б) Постконтрастно коронално спиново ехо изображение разкрива разделителна способност на макроаденома в супраселарното казанче.

3. Дискусия

Въпреки че повечето от туморите на хипофизата са микроаденоми, някои растат агресивно, нахлувайки в екстразеларните тъкани. Предложени са различни класификации, но няма очевидна терминология, която да описва големи тумори на хипофизата [13]. Въпреки хистологичната доброкачествена природа, управлението на тези аденоми е много трудно [5]. В настоящия случай описваме рядък хипофизен аденом, секретиращ синхронно пролактин и GH, който може да бъде приет като „гигант“. Очаква се такъв голям аденом на хипофизата да причини различни симптоми; обаче единственото оплакване на пациента при постъпване е подуване на врата. Това със сигурност означава, че пациентите, прегледани в ендокринологични клиники, трябва да бъдат внимателно изследвани.

Този пациент все още не е претърпял операция, така че точната хистология на тумора е неизвестна. Независимо от това, според широкото разпространение на доминанта на тумора и хиперпролактинемията, ацидофилен аденом на стволови клетки може да бъде отговорен за това явление [14]. При такъв тип аденом трябва да се има предвид естеството на висока пролиферация и агресивен туморен растеж. При показани пациенти трябва да се помисли за операция.

Добре известно е, че по-голямата част от пролактиномите реагират на допаминовите агонисти с бързо понижаване на пролактина. В допълнение към този ефект, бромокриптинът и каберголинът са способни да предизвикат значително свиване на тумора през първите три месеца от терапията при повечето тумори [6, 15]. Също както Sandret et al. отчетени в техния мета-анализ, терапията с каберголин с едно средство може да нормализира нивата на IGF-1 при една трета от пациентите с акромегалия [12]. Те също така съобщават, че този ефект може да се прояви дори при нормопролактинемични пациенти. От тази гледна точка отговорът на нашия пациент на лечение с каберголин е очакван. Освен това каберголинът успява да контролира акромегалията в краткосрочен план за нашия субект. Освен успеха на лечението по отношение на биохимичните и рентгенологични изображения, напредъкът на клиничните находки също е задоволителен. Със сигурност придружаващата терапия с метформин за захарен диабет и промени в начина на живот имаше добавъчни ефекти относно прекрасната загуба на тегло, но приносът на каберголин чрез намаляване на пролактина не може да бъде отречен.

В заключение, нашият случай предполага, че каберголинът може да бъде ефективен и безопасен като монотерапия от първа линия при пациенти с гигантски аденоми на хипофизата, косекретиращи пролактин и GH. Въпреки това подходящи последващи действия и промени в терапевтичния план трябва да бъдат направени в дългосрочен план за такива пациенти.

Препратки

  1. R. V. Lloyd, K. Kovacs, W. F. Young Jr. et al., „Тумори на хипофизата“, в Класификация на СЗО на тумори-тумори на ендокринни органи, R. A. DeLellis, R. V. Lloyd, P. U. Heitz et al., Eds., Pp. 11–12, IARC Press, Лион, Франция, 2004. Преглед на: Google Scholar
  2. Б. Шалер, „Разлики в пролактиномите, свързани с пола. Клиникопатологично проучване, ” Невроендокринологични писма, об. 26, бр. 2, стр. 152–159, 2005. Изглед в: Google Scholar
  3. А. Колао, „Тумори на хипофизата: пролактинома,“ Най-добри практики и изследвания Клинична ендокринология и метаболизъм, об. 23, стр. 575–596, 2009. Преглед в: Google Scholar
  4. R. K. Shrivastava, M. S. Arginteanu, W. A. ​​King и K. D. Post, „Гигантски пролактиноми: клинично управление и дългосрочно проследяване“, Списание за неврохирургия, об. 97, бр. 2, стр. 299–306, 2002. Изглед в: Google Scholar
  5. A. Goel, T. Nadkarni, D. Muzumdar, K. Desai, U. Phalke и P. Sharma, „Гигантски тумори на хипофизата: проучване, основано на хирургично лечение на 118 случая“ Хирургична неврология, об. 61, бр. 5, стр. 436–445, 2004. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  6. C. I. Ferrari, R. Abs, J. S. Bevan et al., „Лечение на макропролактинома с каберголин: проучване на 85 пациенти“ Клинична ендокринология, об. 46, бр. 4, стр. 409–413, 1997. Изглед на: Google Scholar
  7. И. Шимон, С. Бенбасат и М. Хадани, „Ефективност на дългосрочното лечение с каберголин за гигантски пролактином: проучване на 12 мъже“, Европейско списание за ендокринология, об. 156, бр. 2, стр. 225–231, 2007. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  8. П. Дел Дото и У. Бонучели, „Клинична фармакокинетика на каберголин“, Клинична фармакокинетика, об. 42, бр. 7, стр. 633–645, 2003. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  9. J. Webster, G. Piscitelli, A. Polli, C. I. Ferrari, I. Ismail и M. F. Scanlon, „Сравнение на каберголин и бромокриптин при лечението на хиперпролактинемична аменорея“ The New England Journal of Medicine, об. 331, бр. 14, стр. 904–909, 1994. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  10. J. Verhelst, R. Abs, D. Maiter et al., „Каберголин при лечението на хиперпролактинемия: проучване при 455 пациенти“, Списание за клинична ендокринология и метаболизъм, об. 84, бр. 7, стр. 2518–2522, 1999. Изглед в: Google Scholar
  11. T. Sabuncu, E. Arikan, E. Tasan и H. Hatemi, „Сравнение на ефектите на каберголин и бромокриптин върху нивата на пролактин при пациенти с хиперпролактинемия“, Вътрешна медицина, об. 40, бр. 9, стр. 857–861, 2001. Преглед в: Google Scholar
  12. L. Sandret, P. Maison и P. Chanson, „Място на каберголина в акромегалия: мета-анализ“, Списание за клинична ендокринология и метаболизъм, об. 96, бр. 5, стр. 1327–1335, 2011. Изглед на: Сайт на издателя | Google Scholar
  13. J. Garibi, I. Pomposo, G. Villar и S. Gaztambide, „Гигантски аденоми на хипофизата: клинични характеристики и хирургични резултати“, Британски вестник по неврохирургия, об. 16, бр. 2, стр. 133–139, 2002. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar
  14. С. Мелмед, „Медицински прогрес: акромегалия“, The New England Journal of Medicine, об. 322, бр. 14, стр. 966–977, 1990. Преглед в: Google Scholar
  15. J. S. Bevan, J. Webster, C. W. Burke и M. F. Scanlon, „Допаминови агонисти и свиване на тумора на хипофизата“, Ендокринни прегледи, об. 13, бр. 2, стр. 220–240, 1992. Преглед на: Издателски сайт | Google Scholar